TROMBOCITOPENIA ASSOCIATA A DISORDINI IPERTENSIVI

I disordini ipertensivi che possono determinare piastrinopenia sono la preeclampsia e la sindrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count).

La piastrinopenia associata a queste forme rappresenta il 15-22% di tutte le forme di piastrinopenia in gravidanza.

La preeclampsia complica il 5-8% di tutte le gravidanze mentre l’incidenza di HELLP si attesta attorno al 0,5-0,9%. Il 10% delle gestanti con preeclampsia sviluppa la sindrome HELLP23_.

Un recente studio ha confermato che l’incidenza di preeclampsia severa si attesta intorno a 8 parti su 1000 e l’incidenza di HELLP in questa casistica di pazienti è del 15,1%45_.

I classici criteri diagnostici per la diagnosi di preeclampsia sono:

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distanza di almeno 4 ore dopo la 20° settimana di gestazione in pazienti precedentemente normotese;

• proteinuria, ossia l’escrezione urinaria di almeno 300 mg di proteine nell’arco di 24 ore oppure un rapporto proteine/creatinina uguale o superiore a 0,3 oppure un dipstick urinario con risultato 1+.23

Nel 2013 l’American College of Obstetricians and Gynecologist ha revisionato tali criteri, in particolare ha eliminato l’obbligo della presenza di proteinuria per la diagnosi. In assenza di proteinuria è possibile diagnosticare preeclampsia nel caso di ipertensione associata a:

• trombocitopenia;

• alterazione della funzionalità epatica (che si manifesta con l’aumento delle transaminasi);

• nuovo sviluppo di insufficienza renale; • edema polmonare;

• nuovo riscontro di disturbi visivi/neurologici.

La preeclampsia viene definita severa nel momento in cui si verifica almeno uno dei seguenti sintomi:

• pressione arteriosa uguale o superiore a 160/110 mmHg in due rilevazioni distanti almeno 4 ore con la paziente supina a riposo;

• trombocitopenia con PLT<100 x 10⁹/L;

• alterazioni della funzionalità epatica che si manifestano con il raddoppiamento della concentrazione normale di transaminasi e/o dolore ai quadranti superiori dell’addome non responsivo al trattamento medico;

• insufficienza renale acuta progressiva; • edema polmonare;

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• sintomi neurologici/visivi46_.

La sindrome HELLP, termine coniato nel 1982 da Weinstein, viene considerata

una variante della preeclampsia e i suoi criteri diagnostici sono tre:

• emolisi valutata tramite anomalie dello striscio di sangue periferico, innalzamento di LDH superiore a 600 U/mL e/o innalzamento bilirubina totale;

• innalzamento degli enzimi epatici (SGOT>70 U/L); • piastrinopenia23,47_.

Inoltre, la HELLP viene classificata in base alla severità della piastrinopenia in48,49_:

• HELLP di classe 1 per un valore di PLT inferiore a 50 x 10⁹/L;

• HELLP di classe 2 per un valore di PLT compreso tra 50 x 10⁹/L e 100 x 10⁹/L;

• HELLP di classe 3 per un valore di PLT compreso tra 100 x 10⁹/L e 150 x 10⁹/L.

Sia la preeclampsia che la sindrome HELLP sono correlate ad un alto rischio di morbilità e mortalità materna e fetale. Nei paesi in cui le cure prenatali sono inadeguate, la preeclampsia e l’eclampsia sono la causa del 40-80% delle morti materne, determinando circa 50.000 morti ogni anno.

I neonati di madri con preeclampsia hanno un rischio di mortalità cinque volte maggiore rispetto ai bambini nati da madri senza tale disturbo. L’elevato rischio di mortalità neonatale è verosimilmente attribuibile alla nascita prematura di questi bambini tramite taglio cesareo, alla restrizione di crescita intrauterina e agli episodi di asfissia e acidosi che possono verificarsi dopo la nascita50_.

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cliniche della preeclampsia e la possiamo ritrovare in circa il 15-50% dei casi, mentre si ritrova obbligatoriamente in tutti i casi di HELLP essendo uno dei tre criteri diagnostici.

A differenza della PAT, la severità della piastrinopenia associata ai disordini ipertensivi (PIH) è strettamente correlata alla morbilità materna e alla mortalità neonatale.

Per un valore di PLT inferiore a 50 x 10⁹/L si ha un rischio di complicanze materne del 64% e una mortalità perinatale del 16,4%; per un valore di PLT compreso tra 50-100 x 10⁹/L i rischi si attestano rispettivamente al 54% e 14,4%, mentre per un valore di PLT tra 100-150 x 10⁹/L i rischi scendono al 40% e 11,7%27_.

Questa patologia viene considerata composta da due fasi.

Nella prima fase abbiamo un difetto di placentazione caratterizzato da un’incompleta invasione trofoblastica delle arterie spirali materne che porta ad un’insufficiente perfusione placentare.

Nella seconda fase la patologia diventa sistemica, la disfunzione endoteliale che consegue l’ipossia fetoplacentare determina l’attivazione a livello sistemico del sistema coagulativo e un consumo intravascolare di piastrine e fattori coagulativi.

Nonostante l’inizio del disturbo sia collegato al fenomeno della placentazione, la preeclampsia si rende clinicamente evidente alla fine del secondo trimestre o nel terzo trimestre di gravidanza50_.

Nel 90% delle pazienti la sindrome HELLP viene riconosciuta clinicamente in quanto caratterizzata da proteinuria (presente nel 75% delle pazienti), ipertensione (nel 50-60%) e dolore ai quadranti addominali superiori.

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Tale dolore è causato dalla deposizione di fibrina all’interno dei sinusoidi epatici che determina ostruzione del flusso sanguigno23_{. Nonostante questa}

sia la presentazione classica, nel 15-20% delle pazienti la patologia non si manifesta con proteinuria o ipertensione.

Il valore di piastrine raggiunge un nadir circa 23-29 ore dopo il parto e si normalizza dopo 6-11 giorni dallo stesso.

Le caratteristiche cliniche di questa forma sono peculiari per cui la diagnosi differenziale con la PAT e la ITP risulta semplice, mentre può risultare difficile la distinzione con le anemie emolitiche microangiopatiche (MAHA).

La distinzione è però fondamentale per la corretta gestione della paziente. L’American College of Obstetricians and Gynecologist afferma che il management ottimale delle gestanti è la stretta osservazione alla ricerca di segni e sintomi di preeclampsia e, una volta accertata la diagnosi, l’espletamento del parto nel momento più opportuno per la salute del feto e della madre46_.

In caso di HELLP oltre la 34° settimana di gestazione è raccomandato l’espletamento del parto, dopo eventuale trasfusione piastrinica nell’eventualità di un valore di PLT inferiore a 50 x 10⁹/L.

La modalità di parto dipende dall’epoca gestazionale, dalla presentazione fetale e dalle condizioni cliniche materne e fatali.

In caso di PIH la percentuale di parti pretermine è di circa il 60%. La preeclampsia, infatti, risulta essere la causa di circa il 15% di tutte le nascite premature.

Nella maggior parte dei casi, quindi, il parto avviene tramite taglio cesareo, il peso alla nascita del neonato risulta più basso e il rischio di mortalità perinatale

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più elevato25,50_.

La prematurità, l’oligoidramnios e la restrizione della crescita fetale che caratterizzano la maggior parte delle gravidanze complicate da preeclampsia, sono associate allo sviluppo di piastrinopenia neonatale. Infatti, i bambini nati da madri affette da PIH hanno un rischio più elevato (1,8%) di trombocitopenia. Il rischio di emorragie maggiori nel post partum non è elevato mentre sono più frequenti i sanguinamenti minori che possono, talvolta, rendere necessarie trasfusioni piastriniche. Per queste pazienti risulta, inoltre, più elevato il rischio di sviluppare patologie cardiovascolari, patologie cerebrovascolari, insufficienza epatica, insufficienza renale, distacco di placenta e CID32,45_.