Per questo studio sono stati analizzati i profili di 488 pazienti entrate nel percorso assistenziale ostetrico-reumatologico congiunto tra il 2000 e il 2018. Tra questi profili, sono state selezionate 54 gravidanze (l’11% di tutte le pazienti del percorso) caratterizzate da piastrinopenia, ossia con un valore di PLT inferiore a 150 x 10⁹/L in qualsiasi momento della gravidanza. Fra queste, 27 avevano un valore di conta piastrinica inferiore a 100 x 10⁹/L (il 5,5% di tutte le pazienti del percorso).
Le diagnosi di malattia di queste pazienti sono elencate in Tabella 1.
Tabella 1: Diagnosi delle pazienti con piastrinopenia seguite nell’ambulatorio congiunto ostetrico-reumatologico
LES: Lupus eritematoso sistemico; Sapl: Sindrome da anticorpi antifosfolipidi; UCTD: Connettivite mista indifferenziata
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Sono stati, inoltre, analizzati 4.902 profili di pazienti che tra il 2010 e il 2018 hanno ricevuto un’ecografia di II livello per anomalie strutturali o della crescita fetale o per complicanze della gravidanza.
Tra questi profili sono state selezionate ulteriori 27 gravidanze caratterizzate da piastrinopenia; 6 di queste pazienti erano affette da patologie autoimmuni, portando a 60 il totale delle pazienti con patologie autoimmuni.
Nello studio sono state quindi analizzate 81 gravidanze. Di queste, 71 sono terminate con un parto di neonati vitali (incluse 3 gravidanze gemellari), 5 con aborto (4 nel primo trimestre, una a 21 settimane di gestazione), 2 con morte fetale in utero (MEF) e 1 con un’interruzione volontaria di gravidanza (IVG). Due pazienti con lieve piastrinopenia (entrambe 142 x 10⁹/L) hanno partorito in altri punti nascita e sono state perse al follow-up.
Utilizzando i criteri diagnostici per la trombocitopenia autoimmune stabiliti dall’International Working Group nel 2007 e inseriti nelle linee guida dell’American Society of Hematology del 2011, non tutte le pazienti con malattie autoimmuni avevano una piastrinopenia classificabile come ITP.
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Figura 7: Distribuzione delle forme di piastrinopenia nel gruppo delle pazienti con patologie autoimmuni (n=60) in confronto a quello delle pazienti senza patologie autoimmuni (n=21)
PAT: Piastrinopenia associata alla gravidanza; ITP: Piastrinopenia autoimmune; PIH: Piastrinopenia associata ai disordini ipertensivi; NC: Piastrinopenia non classificabile. P<0,0001
Infatti, tra le 60 gravidanze in pazienti con patologie autoimmuni la diagnosi è stata di ITP soltanto in 32 pazienti (53,3%). In 13 casi su 32 la piastrinopenia autoimmune era già stata diagnosticata prima della gravidanza.
Nelle restanti 28 gravidanze in donne con patologie autoimmuni, la diagnosi è stata di piastrinopenia gestazionale (PAT) in 15 casi, piastrinopenia associata a disordini ipertensivi in 8 casi e piastrinopenia non classificabile in 5 casi. Fra le gravidanze con PIH e patologie autoimmuni, soltanto 3 provenivano dall’ambulatorio congiunto ostetrico-reumatologico, mentre le altre erano state riferite proprio per la patologia ipertensiva.
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Delle 21 pazienti con piastrinopenia in gravidanza non affette da patologie autoimmuni, 17 avevano una PIH (80,95%), 2 una ITP, 1 una PAT e 1 una piastrinopenia non classificabile.
Mettendo in relazione il tipo di piastrinopenia e l’epoca gestazionale in cui si è avuto il minimo valore di conta piastrinica, come atteso è stata evidenziata una differenza significativa tra le varie forme. In particolare, la ITP e la forma non classificabile sono maggiormente rappresentate nel secondo trimestre, mentre la PAT e la PIH si manifestano in genere più tardivamente, nel terzo trimestre di gestazione (Figura 8).
Figura 8: Relazione tra il tipo di piastrinopenia e la settimana di gestazione in cui è stato registrato il minimo valore di conta piastrinica.
PAT: Piastrinopenia associata alla gravidanza; ITP: Piastrinopenia autoimmune; PIH: Piastrinopenia associata ai disordini ipertensivi; NC: Piastrinopenia non classificabile.
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Anche la relazione tra il numero minimo di PLT in gravidanza e il tipo di piastrinopenia era attesa in base ai criteri classificativi.
Le forme in cui si raggiungevano i valori di PLT più bassi erano la ITP (76,6 ± 4,8 x 10⁹/L) e la PIH (78,6 ± 5,6 x 10⁹/L). Valori più elevati si ritrovavano nella forma PAT (126,3 ± 7,1 x 10⁹/L) e nella forma non classificabile (122,2 ± 11,5 x 10⁹/L) (Figura 9).
Figura 9: valore minimo di PLT raggiunto in gravidanza in relazione al tipo di piastrinopenia sviluppata.
PAT: Piastrinopenia associata alla gravidanza; ITP: Piastrinopenia autoimmune; PIH: Piastrinopenia associata ai disordini ipertensivi; NC: Piastrinopenia non classificabile.
La settimana in cui avveniva il parto era correlata al tipo di piastrinopenia. Infatti, escludendo le gravidanze terminate con esito diverso dal parto, si
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evidenziava che le pazienti affette da PIH avevano partorito ad età gestazionale significativamente inferiore (P<0,0001) rispetto alle pazienti con altre forme di piastrinopenia (Figura 10), spesso per taglio cesareo elettivo pretermine date le gravi condizioni della madre o del feto (Tabella 2).
Figura 10: Relazione tra la settimana in cui si è avuto il parto e il tipo di piastrinopenia sviluppata.
PAT: Piastrinopenia associata alla gravidanza; ITP: Piastrinopenia autoimmune; PIH: Piastrinopenia associata ai disordini ipertensivi; NC: Piastrinopenia non classificabile.
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Tabella 2: Modalità di parto nei diversi gruppi di pazienti piastrinopeniche
PAT: Piastrinopenia associata alla gravidanza; ITP: Piastrinopenia autoimmune; PIH: Piastrinopenia associata ai disordini ipertensivi; TC: taglio cesareo.
In questo studio si sono verificati tre episodi di emorragia materna tali da richiedere emotrasfusioni. Due casi si sono registrati in pazienti con PIH e un caso in una paziente affetta da ITP. Tutte queste pazienti avevano un valore di PLT inferiore a 80 x 10⁹/L, rispettivamente di 34 x 10⁹/L, 65 x 10⁹/L e 76 x 10⁹/L. Il rischio emorragico era significativamente maggiore (P<0,003) nelle pazienti con PLT inferiore a 80 x 10⁹/L (15,8%) rispetto a quelle con PLT maggiore di 80 x 10⁹/L (0%).
Per quanto riguarda i neonati, sono stati analizzati in totale i profili di 52 neonati, escludendo le 8 gravidanze terminate con esito diverso dal parto, le 8 pazienti che hanno partorito altrove e non hanno comunicato il numero di PLT neonatali, i due neonati deceduti subito dopo la nascita e gli 8 neonati a cui non sono state valutate le PLT al momento della nascita o non hanno dato il consenso alla consultazione della cartella clinica. Sono state, inoltre, escluse dallo studio le tre gravidanze gemellari.
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neonatale e il valore minimo di conta piastrinica materna in gravidanza. Si evidenziava, al contrario, una relazione significativa (P<0,03) tra il valore di PLT neonatali alla nascita e l’epoca gestazionale al momento del parto: i neonati che nascevano in epoca gestazionale più avanzata avevano tendenzialmente un numero di PLT maggiore (Figura 11).
Figura 11: Relazione tra il valore di conta piastrinica neonatale ed epoca gestazionale in cui si è avuto il parto.
P<0,03
Analizzando i valori di PLT neonatali in relazione al fatto che la madre soffrisse di patologie autoimmuni, non c’era una significativa differenza tra il gruppo delle madri senza patologie autoimmuni (187,8 ± 21,9 x 10⁹/L) e il gruppo delle madri con patologie autoimmuni (222,3 ± 15.9 x 10⁹/L).
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di cui 8 inferiori a 100 x 10⁹/L (Tabella 3).
Tabella 3: numero di neonati con valori di PLT al di sotto di 150 x 10⁹/L e 100 x 10⁹/L in relazione al tipo di piastrinopenia materna.
PAT: Piastrinopenia associata alla gravidanza; ITP: Piastrinopenia autoimmune; PIH: Piastrinopenia associata ai disordini ipertensivi.
La percentuale di piastrinopenia neonatale era significativamente maggiore nel gruppo delle pazienti con PIH rispetto agli altri (P<0,004). Dodici neonati piastrinopenici su 16 erano nati da madri affette da PIH e tutti e 12 erano nati prima della 32esima settimana di gestazione. Gli altri 4 erano nati 3 da madri affette da ITP e 1 da una pazienti con PAT.
Tra i 16 neonati con piastrinopenia, 8 avevano un valore di PLT inferiore a 100 x 10⁹/L; in 6 casi si trattava di bambini nati prima della 32esima settimana di gestazione da pazienti con PIH. Gli altri due neonati erano figli di pazienti con ITP ed erano nati rispettivamente alla 36esima e alla 38esima settimana di gestazione con valori di PLT di 51 x 10⁹/L e 95 x 10⁹/L. I valori di PLT materni al momento del parto erano rispettivamente di 27 x 10⁹/L e 180 x 10⁹/L. Entrambe le madri avevano come patologia di base una UCTD (connettivite mista indifferenziata) caratterizzata da piastrinopenia già prima della gravidanza. Entrambe le pazienti avevano ricevuto un trattamento con corticosteroidi e immunoglobuline endovena. Nel primo caso, visto il basso valore di piastrine
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al momento del parto, si sono rese necessarie anche plurime trasfusioni piastriniche.
Solo un neonato dello studio possedeva alla nascita una conta piastrinica inferiore a 50 x 10⁹/L, valore al di sotto del quale è possibile parlare di piastrinopenia severa. Il bambino in questione era nato alla 32esima settimana di gestazione da una paziente con sindrome HELLP.
In conclusione, nel gruppo delle pazienti con patologie autoimmuni e delle pazienti che hanno ricevuto un’ecografia di II livello si aveva una percentuale di piastrinopenia neonatale del 30,8% ma nell’ambito dei bambini piastrinopenici l’87,5% era nato prima della 37esima settimana di gestazione e il 75% prima della 32esima settimana.
Considerando solo il gruppo delle pazienti con patologie autoimmuni, è stato possibile valutare 34 neonati.
La percentuale di piastrinopenia neonatale in questo gruppo era del 23,5% (8 casi su 34).
Tre dei casi di piastrinopenia neonatale erano fra i 21 nati da madri con ITP (14,3%), 4 fra i 6 nati da madri con PIH (66,7%), 1 fra i 4 nati da madri con PAT (25%), nessuno fra i 3 nati da madri con piastrinopenia non classificabile. Si evidenziava una differenza significativa tra l’incidenza di piastrinopenia neonatale nel gruppo delle madri con ITP e in quello delle madri con PIH (P<0,01) (Tabella 4).
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Tabella 4: numero di neonati piastrinopenici nati da pazienti con patologie autoimmuni, in relazione al tipo di piastrinopenia materna
PAT: Piastrinopenia associata alla gravidanza; ITP: Piastrinopenia autoimmune; PIH: Piastrinopenia associata ai disordini ipertensivi; NC: piastrinopenia non classificabile.
Tutti i 4 bambini piastrinopenici nati da madri con PIH erano nati prima della 32esima settimana di gestazione, mentre fra i 3 bambini piastrinopenici nati da madri con ITP, 2 erano nati prima della 37esima settimana di gestazione (rispettivamente a 34 e 36 settimane) e 1 a termine (38esima settimana di gestazione). Quindi anche nell’ambito dei neonati piastrinopenici da madri con patologie autoimmuni, nel 75% dei casi si trattava di nati pretermine e nel 50% dei casi di nati altamente pretermine.
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