Discussione

Prima di considerare le modalità diagnostiche più idonee per la valutazione dell’integrità e della pervietà dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale in previsione dell’intervento chirurgico di ricanalizzazione intestinale, è opportuno chiedersi se sia effettivamente necessario confezionare sistematicamente l’ileostomia escludente laterale a protezione della suddetta anastomosi.

Indubbiamente, nella chirurgia oncologica del retto extraperitoneale, l’ileostomia escludente temporanea a protezione dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale può contribuire a ridurre l’impatto clinico di un’eventuale deiscenza anastomotica, accettando però il potenziale rischio di una serie di complicanze stomia-correlate oltreché la necessità di sottoporre il paziente a un ulteriore intervento chirurgico26,29,41,42,51,52,69,79,106,111.

Analizzando la popolazione oggetto dello studio, si vede come la maggioranza dei pazienti presenti caratteristiche tradizionalmente associate a una maggiore incidenza di leakage anastomotici44,45,50,57,70,73,91-105: infatti il 60,4% dei pazienti ha fatto terapia neoadiuvante e la distanza media del tumore dal margine anale è di 7,6 cm; inoltre è ben rappresentata la quota di pazienti (18,9%) in cui è stata effettuata un’anastomosi colo-anale manuale.

Nella popolazione in esame solo 3 pazienti (2,8%) hanno avuto un leakage anastomotico sintomatico (di grado ISREC B e ISREC C), mentre in tutti gli altri casi una deiscenza anastomotica si è verificata in pazienti clinicamente asintomatici ed è stata evidenziata esclusivamente nell’ambito degli accertamenti clinico-strumentali eseguiti per la ricanalizzazione intestinale.

Va sottolineato che tutti i pazienti che hanno manifestato una deiscenza anastomotica presentavano uno o più fattori di rischio specifico tra quelli comunemente riportati in letteratura (genere maschile, terapia neoadiuvante, anastomosi molto distale...41,91).

Concludendo, si può affermare che la mortalità perioperatoria nella popolazione esaminata risulti pari a zero e che solo in 2 casi si sia reso necessario il confezionamento di una colostomia definitiva per problematiche anastomotiche non gestibili in maniera conservativa.

Purtroppo nella popolazione oggetto dello studio le problematiche correlate alla presenza dell’ileostomia escludente laterale rappresentano una quota significativa (19%) delle complicanze che hanno reso necessario un nuovo ricovero o hanno sensibilmente prolungato la degenza per l’intervento chirurgico di resezione anteriore del retto con TME. Questi dati sono comunque in linea con la letteratura scientifica, in cui è riportato un tasso di incidenza di complicanze stomia-correlate variabile dal 10% a più del 60%42,44,112,123-127.

In particolare, 11 pazienti (10,5%) hanno avuto problemi di tipo subocclusivo correlati alla presenza dell’ileostomia. Tale complicanza è sempre stata trattata con successo con terapia conservativa (drenaggio naso- gastrico e ripristino dell’omeostasi idro-elettrolitica), avendo così la possibilità di completare lo studio dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale per poi procedere alla ricanalizzazione intestinale in piena sicurezza (da sottolineare che 1 paziente è stato ricanalizzato nello stesso ricovero per l’intervento chirurgico di resezione anteriore del retto con TME).

In 7 pazienti (6,7%) si sono verificati problemi dovuti all’alta portata della stomia, sempre risolti con terapia conservativa (aumentata infusione endovenosa di cristalloidi e reintegro idro-elettrolitico fino alla normalizzazione dell’output dallo stoma); anche in questo caso in 2 pazienti si è reso necessario anticipare la ricanalizzazione intestinale nello stesso ricovero per l’intervento chirurgico di resezione anteriore del retto con TME.

In 1 paziente (0,9%) si è sviluppata a domicilio un’ernia parastomale che ha reso necessaria l’esecuzione di un intervento chirurgico di liberazione dell’ansa intestinale erniata e chiusura anticipata dello stoma (dopo 18 giorni

Infine in 1 paziente (0,9%) è comparso un flemmone della parete addominale correlato al malfunzionamento della stomia che, non essendosi completamente risolto con antibioticoterapia, ha reso necessario un nuovo ricovero e ha fatto anticipare anche in questo caso la ricanalizzazione intestinale (dopo 19 giorni dall’intervento chirurgico di resezione anteriore del retto con TME e confezionamento dell’ileostomia escludente laterale).

Questi dati sono dunque a sostegno della scelta di confezionare sistematicamente l’ileostomia escludente laterale, a patto tuttavia di garantire una pronta ricanalizzazione intestinale.

Grafico 5. Problematiche correlate alla presenza dell’ileostomia escludente laterale.

Nella casistica analizzata solo 3 pazienti (2,8%) hanno sviluppato una deiscenza dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale clinicamente manifesta (pertanto non evidenziata durante gli accertamenti propedeutici alla ricanalizzazione intestinale) classificabile come di grado ISREC B (1 paziente) e ISREC C (2 pazienti). Nello specifico 1 paziente, per l’insorgenza a domicilio (dopo 48 giorni dall’intervento chirurgico di resezione anteriore del retto con TME) di iperpiressia, astenia e scariche diarroiche muco- sanguinolente, è stato riammesso e studiato con rettoscopia con riscontro di deiscenza anastomotica posteriore classificabile come di grado ISREC B (l’Rx clisma opaco è invece risultato negativo). Per tale motivo, si è reso necessario

Subocclusione Alta portata Flemmone Ernia parastomale 10,5% 6,7% 0,9% 0,9% 81%

procrastinare l’intervento chirurgico di chiusura dell’ileostomia escludente laterale finché successivi esami endoscopici non fossero risultati negativi.

Deiscenze anastomotiche che hanno richiesto un intervento chirurgico (classificabili quindi come di grado ISREC C) si sono verificate in 2 pazienti, entrambe durante il ricovero per l’intervento chirurgico di resezione anteriore del retto con TME. In particolare, in 1 paziente (già sottoposto in II giornata postoperatoria a revisione laparoscopica dell’emostasi per la comparsa di emoperitoneo, senza però rilievo di fonti di sanguinamento attivo) è stato effettuato in VI giornata postoperatoria, per deiscenza dell’anastomosi colo- rettale meccanica sec. Knight-Griffen, un nuovo intervento chirurgico di laparoscopia esplorativa, toilette addominale, resezione laparotomica del colon terminale e del moncone rettale con confezionamento di pull-trough. Quest’ultimo è stato reciso dopo 6 giorni una volta stabilizzatosi il quadro clinico con confezionamento di un’anastomosi colo-anale manuale; il paziente è stato quindi dimesso in XXXIV giornata postoperatoria.

Nell’altro paziente si è reso necessario demolire l’anastomosi colo-anale manuale e confezionare una colostomia terminale per ascesso pelvico da deiscenza anastomotica in XIII giornata postoperatoria (per tale motivo il paziente è stato escluso dalle successive valutazioni, come già esposto).

Tutti i 105 pazienti rimasti sono stati sottoposti al tradizionale work up propedeutico alla chiusura della stomia dopo circa un mese dall’intervento chirurgico di resezione anteriore del retto con TME, nell’ottica di eseguire la ricanalizzazione intestinale entro due mesi.

In accordo con la letteratura scientifica171,172,174,183 infatti, l’Rx clisma opaco, a meno che non ci sia un forte sospetto clinico di deiscenza anastomotica172, non viene routinariamente eseguito nell’immediato periodo postoperatorio poiché avrebbe un basso valore predittivo nell’individuare deiscenze anastomotiche subcliniche e potrebbe perfino determinare soluzioni di continuo in un’anastomosi integra a causa della pressione determinata dall’immissione del mezzo di contrasto idrosolubile183

. Inoltre, se ci fosse una sepsi misconosciuta, l’insufflazione di aria durante la procedura potrebbe far

diffondere l’infezione fino a causare una setticemia174

. D’altra parte, in due studi in cui l’anastomosi viene valutata mediante Rx clisma opaco dopo una mediana di 4 settimane il tasso di leakage radiologici è del 15%173,184, rispetto a un tasso dell’1-6% in quegli studi in cui l’Rx clisma opaco viene eseguito dopo 6 settimane165,166,172,180,185.

In nessun paziente si sono verificati eventi avversi durante l’esecuzione delle indagini diagnostico-strumentali.

Per quanto riguarda gli esiti delle indagini strumentali, l’Rx clisma opaco è risultato negativo in 101 pazienti (96,3%); in 3 pazienti (2,8%) ha dimostrato la presenza di una deiscenza anastomotica e in 1 paziente (0,9%) ha individuato una stenosi anastomotica.

Invece la rettoscopia è risultata negativa in 95 pazienti (90,5%), in 4 pazienti (3,8%) ha dimostrato la presenza di una deiscenza anastomotica, in 4 pazienti (3,8%) ha individuato una stenosi anastomotica, in 2 pazienti (1,9%) ha rilevato la concomitante presenza di una stenosi e di una deiscenza anastomotica.

Nella casistica analizzata 6 pazienti (5,7%) hanno presentato problematiche relative alla stenosi dell’anastomosi (tutte riscontrate nell’ambito del work up propedeutico alla ricanalizzazione intestinale): questo dato è perfettamente in linea con vari studi che riportano una percentuale variabile dal 3% al 30% di stenosi benigne dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale nei pazienti sottoposti a chirurgia del retto186,187.

Nella tabella 5 sono riportati gli esiti degli esami strumentali relativi alla stenosi anastomotica.

Tabella 5. Esiti degli esami strumentali relativi alla stenosi anastomotica. Tipo di anastomosi Rx clisma opaco Rettoscopia Stato effettivo

Paziente 1 Colo-anale Positivo Positiva Stenosi e deiscenza

Paziente 2 Knight-Griffen Negativo Positiva Stenosi e deiscenza

Paziente 3 Colo-anale Negativo Positiva Stenosi

Paziente 4 Colo-anale Negativo Positiva Stenosi

Paziente 5 Colo-anale Negativo Positiva Stenosi

Paziente 6 Knight-Griffen Negativo Positiva Stenosi

In accordo con la letteratura scientifica166,167,180, anche in questo studio la stenosi dell’anastomosi è stata diagnosticata in modo più affidabile mediante l’esame clinico-endoscopico, mentre l’esame radiologico non ha contribuito nella diagnosi di restringimenti anastomotici clinicamente non sospettati. Infatti l’esplorazione rettale digitale e la rettoscopia hanno rilevato tutte e 6 le stenosi anastomotiche clinicamente asintomatiche, mentre l’Rx clisma opaco ne ha individuate soltanto una (confermata anche dall’esplorazione rettale digitale e dalla rettoscopia). L’indagine radiologica quindi si è dimostrata non grado di individuare ben 5 stenosi anastomotiche (falsi negativi) clinicamente asintomatiche diagnosticate invece mediante l’esplorazione rettale digitale e la rettoscopia.

Va sottolineato che la maggior parte (3 su 5) delle stenosi non diagnosticate dall’Rx clisma opaco ha interessato un’anastomosi colo-anale manuale.

Questo dato è particolarmente significativo, anche in considerazione del fatto che, per definizione, la stenosi è una complicanza che riguarda l’anastomosi colo-anale molto più frequentemente dell’anastomosi colo-rettale. D’altra parte nello studio in questione le stenosi, in proporzione, sono state molto più numerose nelle anastomosi colo-anali manuali (4 stenosi su 20 anastomosi colo-anali, 20%) che nelle anastomosi colo-rettali meccaniche sec. Knight-Griffen (2 stenosi su 86 anastomosi colo-rettali meccaniche sec. Knight-Griffen, 2,3%).

Per la sua sede molto distale e facilmente esplorabile, la stenosi di un’anastomosi colo-anale è facilmente apprezzabile sia mediante esplorazione rettale digitale che mediante rettoscopia: pertanto l’esame clinico e quello endoscopico sono di fatto le indagini più affidabili per individuare un’anastomosi colo-anale stenotica.

D’altra parte, la stessa sede distale dell’anastomosi colo-anale, con assenza di cuffia del moncone rettale tra sfintere anale e linea di sutura, rende molto difficoltoso iniettare a pressione adeguata il mezzo di contrasto durante l’esecuzione dell’Rx clisma opaco. La punta del catetere di Foley tende infatti a sopravanzare la rima anastomotica, cosicché il mezzo di contrasto segue la via di minore resistenza opacizzando prevalentemente il moncone colico sovrastante e non la linea di sutura anastomotica che risulta più distale a livello del canale anale chirurgico (non distensibile).

Pertanto si può concludere che l’indagine radiologica è in grado di riconoscere le stenosi delle anastomosi colo-rettali alte e medie (in cui sussiste una cuffia fra canale anale chirurgico e anastomosi), ma non le stenosi delle anastomosi colo-anali.

L’importanza dell’esplorazione rettale digitale e della rettoscopia è dimostrata anche dal fatto che nella letteratura scientifica un’anastomosi è definita stenotica in caso di impossibilità del passaggio del dito indice all’esplorazione rettale digitale oppure del passaggio del rettoscopio181

.

Come precisato da Shalabi et al.167, va detto però che lievi differenze nei risultati dei vari esami diagnostici sono possibili, poiché essi sono stati effettuati in momenti diversi: spesso cioè i pazienti venivano sottoposti durante la visita chirurgica di controllo all’esplorazione rettale digitale e alla rettoscopia e pochi giorni dopo veniva eseguito un Rx clisma opaco, cosicché

un eventuale restringimento stenotico era già stato dilatato digitalmente non risultando più apprezzabile radiologicamente.

Le stenosi anastomotiche dei pazienti oggetto dello studio erano comunque tutte lievi e tutte sono state risolte mediante dilatazione digitale o endoscopica (solo in un caso è stato effettuato un intervento chirurgico di dilatazione transanale). Tuttavia la loro presenza ha reso necessario nella maggior parte dei casi procrastinare la ricanalizzazione intestinale per eseguire le procedure di dilatazione e comunque per verificare la completa risoluzione del restringimento stenotico.

Problematiche riconducibili a deiscenze anastomotiche clinicamente asintomatiche (evidenziate durante il work up propedeutico alla ricanalizzazione intestinale e classificabili quindi come di grado ISREC A) si sono verificate in 6 pazienti (5,7%).

Un’ulteriore deiscenza anastomotica si è verificata in 1 paziente (0,9%) in cui tutte le indagini clinico-strumentali propedeutiche alla chiusura dello stoma erano risultate negative, essendo di fatto un falso negativo di tali indagini (Paziente 11, tabella 6); l’iter clinico di questo paziente verrà successivamente descritto (la sua deiscenza anastomotica è classificabile come di grado ISREC C).

Complessivamente nella popolazione oggetto dello studio si sono verificate 10 deiscenze anastomotiche (9,4%), di cui 6 di grado ISREC A (5,7%), 1 di grado ISREC B (0,9%) e 3 di grado ISREC C (2,8%).

Questi dati sono perfettamente in linea con vari studi che riportano una percentuale variabile dal 3% al 23% di deiscenze dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale nei pazienti sottoposti a chirurgia del retto40,41,44,69,71-79

Nella tabella 6 sono riportati gli esiti degli esami strumentali relativi alla deiscenza anastomotica.

Tabella 6. Esiti degli esami strumentali relativi alla deiscenza anastomotica. Tipo di

anastomosi

Rx clisma opaco

Rettoscopia Stato effettivo

Paziente 1 Colo-anale Negativo Positiva Stenosi e deiscenza

Paziente 2 Knight-Griffen Positivo Positiva Stenosi e deiscenza

Paziente 7 Knight-Griffen Positivo Positiva Deiscenza

Paziente 8 Knight-Griffen Positivo Positiva Deiscenza

Paziente 9 Knight-Griffen Negativo Positiva Deiscenza

Paziente 10 Knight-Griffen Negativo Positiva Deiscenza

Paziente 11 Knight-Griffen Negativo Negativa Deiscenza

L’esplorazione rettale digitale e la rettoscopia hanno individuato tutte e 6 le deiscenze anastomotiche, mentre l’Rx clisma opaco ne ha rilevate soltanto 3.

Si specifica che nello studio in questione le percentuali delle deiscenze anastomotiche risultano sostanzialmente sovrapponibili nelle anastomosi colo- anali manuali (1 deiscenza su 20 anastomosi colo-anali, 5%) e nelle anastomosi colo-rettali meccaniche sec. Knight-Griffen (6 deiscenze su 86 anastomosi colo-rettali meccaniche sec. Knight-Griffen, 6,9%).

In particolare, in nessuno dei 3 pazienti (2,8%) con spandimento anastomotico rilevato all’Rx clisma opaco il leakage, essendo clinicamente asintomatico, ha richiesto alcun trattamento; tuttavia si è preferito ugualmente posticipare l’intervento chirurgico di chiusura dell’ileostomia escludente laterale finché le immagini radiologiche di successivi Rx clismi opachi non fossero risultate negative e finché alla rettoscopia l’anastomosi rettale distale non fosse risultata ampia e ben funzionante. Nessuno dei tre pazienti ha presentato complicanze successive alla ricanalizzazione intestinale.

esplorazione rettale digitale e rettoscopia. In questi pazienti si è comunque preferito procrastinare l’intervento chirurgico di chiusura dell’ileostomia escludente laterale finché successivi esami endoscopici non avessero rilevato la presenza di un’anastomosi integra e regolare; nessuno dei 3 pazienti ha presentato complicanze successive alla ricanalizzazione intestinale.

Come nello studio di Tang et al.173, anche in questo studio l’Rx clisma opaco ha un tasso di falsi negativi del 3,8% non essendo stato in grado di individuare ben 3 deiscenze anastomotiche clinicamente asintomatiche diagnosticate invece mediante esplorazione rettale digitale e rettoscopia e 1 deiscenza anastomotica clinicamente asintomatica non individuata neppure mediante esplorazione rettale digitale e rettoscopia.

In accordo con i lavori di Larsson et al.170, Kalady et al.166 Khair et al.172, Hong et al.165, anche nello studio in questione il management del paziente in cui l’Rx clisma opaco avesse identificato un leakage radiologico in totale assenza di segni e sintomi di deiscenza anastomotica ha previsto l’esecuzione di successivi esami radiologici procrastinando la ricanalizzazione intestinale finché l’Rx clisma opaco non fosse risultato negativo.

Va tenuto presente che l’Rx clisma opaco evidenzia soltanto uno spandimento a livello dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale, senza riuscire a discriminare una vera deiscenza anastomotica da uno pseudodiverticolo anastomotico (il cosiddetto “dog ear”167

).

La rettoscopia invece, avendo una visione diretta dall’interno del lume intestinale, consente, quando eseguita da un chirurgo endoscopista esperto, di distinguere una fistola anastomotica da uno pseudodiverticolo.

Si segnala inoltre che in 4 pazienti (3,8%) la rettoscopia ha individuato a livello dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale segni di flogosi privi di significato clinico (depositi di fibrina, tessuto di granulazione, petecchie diffuse), fornendo quindi ulteriori informazioni sullo stato dell’anastomosi.

Nella maggior parte degli studi l’intervento chirurgico di chiusura dell’ileostomia escludente temporanea viene effettuato tra 8 e 12 settimane dopo l’intervento chirurgico di resezione anteriore del retto con TME126,128,148,165-167,180,188,189.

Nello studio in questione l’intervallo di tempo medio intercorso tra il confezionamento e la chiusura dell’ileostomia escludente temporanea è di 74,6 ± 55,5 giorni.

La lunghezza di tale intervallo di tempo è tuttavia pesantemente influenzata da pochi (17) pazienti nei quali l’intervento chirurgico di ricanalizzazione intestinale è stato anticipato o procrastinato a causa di complicanze postoperatorie di vario tipo, rendendo fortemente asimmetrica la curva di distribuzione.

In particolare in 88 pazienti (83,9%) la ricanalizzazione intestinale è avvenuta nei tempi previsti (tra 30 e 90 giorni dall’intervento chirurgico di resezione anteriore del retto con TME).

In 12 pazienti (11,4%) invece si è reso necessario procrastinare la ricanalizzazione intestinale oltre i 90 giorni per indicazioni oncologiche (esecuzione della chemioterapia adiuvante) e/o problematiche cliniche (quali complicanze cardiovascolari, insufficienza renale, tromboembolismo trattati con terapia conservativa) che controindicavano temporaneamente l’intervento chirurgico di chiusura dell’ileostomia escludente laterale (6 pazienti) oppure per problematiche dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale rilevate agli accertamenti strumentali propedeutici alla chiusura dello stoma (6 pazienti, di cui 2 con deiscenza, 2 con stenosi, 2 con stenosi e deiscenza); in quest’ultimo caso la ricanalizzazione intestinale non è stata effettuata finché successivi esami radiologi e/o endoscopici non avessero rilevato un’anastomosi integra e regolare.

Dal lato opposto, 5 pazienti (4,7%) che hanno avuto complicanze postoperatorie stomia-correlate sono stati sottoposti a ricanalizzazione intestinale precoce (previa comunque esclusione di problematiche anastomotiche mediante il consueto studio radiologico ed endoscopico), prima di 30 giorni dall’intervento chirurgico di resezione anteriore del retto con TME. Escludendo entrambi questi gruppi di pazienti (quelli in cui l’intervento chirurgico di chiusura dell’ileostomia escludente laterale è stato anticipato e/o procrastinato), si può dire che la ricanalizzazione intestinale viene effettuata precocemente (in media dopo 59,3 ± 14,7 giorni) poiché, come detto, la scelta di effettuare sistematicamente in tutti i pazienti la derivazione fecale implica la necessità di garantire una pronta ricanalizzazione intestinale in modo da ridurre il rischio di complicanze stomia-correlate.

Nella casistica presa in esame la durata media del decorso postoperatorio per l’intervento chirurgico di chiusura dell’ileostomia escludente temporanea

non ha superato i 5 giorni (media 4,8 ± 4,9 giorni, range 3-51 giorni; mediana 4 giorni; moda 3 giorni).

I tempi di degenza risultano tuttavia pesantemente influenzati da pochi (8) pazienti che hanno avuto un decorso postoperatorio particolarmente lungo (superiore a 7 giorni, range 7-51 giorni) a causa di complicanze postoperatorie la cui gravità è stata valutata secondo la classificazione di Clavien Dindo182. Nello specifico, 5 pazienti (4,7%) hanno avuto complicanze di grado I-II risoltesi spontaneamente o con la sola terapia medica (per lo più ritardi di canalizzazione intestinale, ritenzione urinaria, episodi di vomito, iperpiressia, infezioni delle vie urinarie, insufficienza renale), 1 paziente ha avuto una complicanza di grado III-IV che ha necessitato di management operativo di tipo chirurgico ed endoscopico (in particolare, è stato necessario eseguire in II giornata postoperatoria procedure interventistiche di drenaggio percutaneo di una raccolta ascessuale pelvica clinicamente evidente; quindi in XIV giornata postoperatoria, per l’insorgenza di un quadro di addome acuto, è stato effettuato un intervento chirurgico di laparotomia esplorativa con drenaggio della raccolta pelvica, resezione di un’ansa del tenue e ciecostomia decompressiva).

Dopo la chiusura dell’ileostomia escludente laterale e il ripristino della continuità intestinale complicanze anastomotiche si sono verificate in 3 pazienti (2,8%).

Solo 1 complicanza anastomotica era di fatto un falso negativo delle indagini clinico-strumentali propedeutiche alla chiusura della stomia (Paziente 11, tabella 6): il paziente (già sottoposto a resezione laparotomica del colon terminale e del moncone rettale con confezionamento di pull-trough e di anastomosi colo-anale manuale differita), nonostante tutte le indagini clinico- strumentali propedeutiche alla chiusura dello stoma fossero risultate negative, ha infatti sviluppato un ascesso pelvico per deiscenza dell’anastomosi colo- anale circa 45 giorni dopo l’intervento chirurgico di ricanalizzazione intestinale

e quindi è stato sottoposto a intervento chirurgico di proctectomia totale, colostomia terminale, drenaggio e lavaggio della pelvi.

Le altre 2 problematiche anastomotiche (1 stenosi e 1 deiscenza) sono state complicanze tardive (avvenute rispettivamente dopo 22 e 17 mesi dall’intervento chirurgico di ricanalizzazione intestinale) e perciò non imputabili a un’errata interpretazione degli esami clinico-strumentali eseguiti (tutti evidentemente negativi). Nello specifico, la stenosi dell’anastomosi colo- rettale è stata rilevata, nel paziente in completo benessere clinico, alla visita chirurgica di controllo comprensiva di esame endoscopico eseguita circa 8 mesi dopo l’intervento di chiusura dell’ileostomia escludente laterale; si trattava comunque di una stenosi lieve che però ha richiesto ripetute dilatazioni digitali.

La deiscenza anastomotica è stata rilevata, nel paziente in completo benessere clinico, alla TC addome eseguita durante il follow-up oncologico dopo 17 mesi dall’intervento chirurgico di ricanalizzazione intestinale e quindi