Il ruolo dell’ileostomia escludente temporanea

L’intervento chirurgico di resezione anteriore del retto con TME è il gold standard per il trattamento del tumore del retto28,29.

La prognosi della patologia oncologica rettale ha recentemente subito un significativo miglioramento, permettendo di ottenere esiti funzionali nettamente più favorevoli con una maggiore percentuale di pazienti sottoposti a interventi chirurgici con preservazione degli sfinteri. Questo risultato è attribuibile da una parte all’introduzione del concetto di mesoretto e conseguentemente all’applicazione sistematica della TME4,6; dall’altra alla scoperta di efficaci schemi terapeutici neoadiuvanti30,31, ai progressi nel campo della chirurgia miniinvasiva del retto32-39 e alla gestione perioperatoria fast track surgery.

Tuttavia il ripristino della continuità intestinale – mediante anastomosi colo- rettale o colo-anale – rappresenta tuttora un momento critico dell’intervento di resezione anteriore del retto con TME a causa del potenziale sviluppo di una deiscenza (leakage) dell’anastomosi nel postoperatorio40-43.

Così, i recenti progressi della chirurgia se da una parte hanno fatto nettamente aumentare il numero di interventi chirurgici di resezione anteriore del retto con TME con anastomosi sempre più distali e conservazione della funzione sfinterica, dall’altra hanno esposto un maggior numero di pazienti al rischio di leakage anastomotico41,44-49.

È ben noto che la deiscenza dell’anastomosi è una delle più importanti complicanze dell’intervento di resezione anteriore del retto con TME50: infatti, oltre ad avere immediate conseguenze cliniche (dall’ascesso pelvico alla peritonite franca)26,41,42,50-53, ad aumentare la morbilità e la mortalità postoperatorie44,50,52,53, a rendere necessarie terapie mediche aggiuntive e

del paziente (soprattutto se si rende necessario un reintervento chirurgico)44,51,54-56,59-62, la deiscenza anastomotica determina un aumento delle recidive neoplastiche loco-regionali44,57,59,60,62-65 e ha un impatto negativo sui risultati funzionali58,66 e sulla sopravvivenza del paziente nel lungo termine64,65. Clinicamente una deiscenza anastomotica si manifesta con segni aspecifici (dolore addominale, distensione addominale, leucocitosi, febbre) e segni specifici (emissione di gas, pus o feci dal drenaggio pelvico o dalle ferite chirurgiche, perdita di pus dal retto, perdita di pus e feci dalla vagina in caso di fistola retto-vaginale)40,67; alcuni Autori considerano ulteriori segni di leakage anastomotico anche la perdita di pus dall’ano e la peritonite stercoracea40,50.

In caso di sospetto di deiscenza anastomotica, in base al quadro clinico, possono essere eseguiti vari accertamenti, fra cui TC addome, Rx clisma opaco ed esame endoscopico. La gravità della sintomatologia clinica è decisiva nella scelta di trattare il paziente in maniera conservativa o mediante posizionamento di un drenaggio percutaneo o con revisione transanale o con relaparotomia67.

A causa del suo impatto sul decorso postoperatorio del paziente e sulla sopravvivenza a lungo termine, l’incidenza di deiscenze anastomotiche dopo intervento di resezione anteriore del retto con TME è considerata un criterio essenziale per valutare il valore clinico di vari parametri sia operatori sia perioperatori, per cui viene frequentemente presa come principale end point nei trials clinici40.

La deiscenza dell’anastomosi ha una mortalità variabile dal 6% al 22%41,44,68,69, rappresentando secondo Snijders et al. circa un terzo delle cause di morte nel postoperatorio70.

L’incidenza dei leakage anastomotici riportata in letteratura varia tra il 3% e il 23% e non si è sensibilmente modificata negli ultimi decenni40,41,44,69,71-79. Sebbene questa variabilità di incidenza possa essere dovuta alle diverse tecniche chirurgiche, alla diversa selezione dei pazienti, alle diverse terapie perioperatorie usate dai vari ospedali e dai vari chirurghi, il motivo principale è

la mancanza di una definizione universalmente accettata di leakage anastomotico e dei suoi gradi di gravità80.

Dopo un’accurata revisione della letteratura e un’analisi critica delle 59 definizioni di leakage anastomotico esistenti, l’International Study Group of Rectal Cancer (ISREC) ha formulato una definizione e una valutazione della gravità della deiscenza anastomotica accettate universalmente. La deiscenza anastomotica (anastomotic leakage) dopo intervento di resezione anteriore del retto con TME è definita come una “comunicazione tra i compartimenti

intraluminale ed extraluminale a causa di un difetto nella continuità della parete intestinale a livello del sito dell’anastomosi tra il colon e il retto oppure tra il colon e l’ano40”. Inoltre viene considerato deiscenza anastomotica pure

un ascesso pelvico intraperitoneale in prossimità dell’anastomosi49,53,81-84, anche se non può essere dimostrata una comunicazione con il lume del colon (fistola fecale) a livello dell’anastomosi40,67.

Poiché questa definizione comprende tutti i tipi di leakage anastomotici (da quelli asintomatici a quelli che mettono il paziente in pericolo di vita) l’ISREC ha suggerito un sistema di grading per valutare la gravità della deiscenza anastomotica identificando tre gradi (A, B, C) a seconda del diverso tipo di trattamento necessario40.

Il leakage di grado A corrisponde a quello che alcuni Autori definiscono leakage radiologico59,62,80,85-90; questo tipo di deiscenza anastomotica non si associa né a sintomi clinici né ad anomalie nei test di laboratorio; clinicamente il paziente sta bene e non è necessario alcun intervento terapeutico. L’iniziale decorso postoperatorio dei pazienti con leakage anastomotico di grado A è altrimenti senza problemi. Generalmente la deiscenza dell’anastomosi è individuata dall’Rx clisma opaco, esame diagnostico di routine eseguito prima della chiusura dell’ileostomia escludente temporanea. Anche se questa forma di lieve deiscenza anastomotica non richiede un intervento attivo, può comunque causare un ritardo nella chiusura dello stoma.

Una deiscenza anastomotica è classificata come di grado B quando il quadro clinico del paziente richiede una terapia conservativa, ma non un reintervento chirurgico. La terapia del leakage di grado B è medica e include la somministrazione di antibiotici e/o il posizionamento sotto guida radiologica di un drenaggio pelvico e/o un’irrigazione transanale. I pazienti con leakage di grado B sono solitamente sintomatici (dolore addominale e/o pelvico, distensione addominale) e gli esami di laboratorio in genere evidenziano un aumento degli indici di flogosi (leucocitosi, proteina C-reattiva). A causa delle loro condizioni cliniche questi pazienti spesso effettuano ulteriori studi di imaging (es. TC addome o Rx clisma opaco) con riscontro di raccolte perianastomotiche o franche soluzioni di continuo a livello del sito dell’anastomosi. In genere il leakage anastomotico di grado B ritarda la dimissione dopo intervento di resezione anteriore del retto con TME, tuttavia alcuni di questi pazienti hanno un decorso postoperatorio relativamente normale e vengono ricoverati successivamente per lo sviluppo tardivo dei sintomi.

I pazienti con una deiscenza anastomotica di grado C sono di solito molto sintomatici e richiedono un reintervento chirurgico che può arrivare alla demolizione dell’anastomosi e al confezionamento di una colostomia terminale. In genere i pazienti con leakage di grado C hanno un drenaggio da cui esce un fluido purulento-fecaloide, hanno indici di flogosi marcatamente aumentati (leucocitosi, proteina C-reattiva) e di solito presentano dolore addominale, febbre e successivamente segni di peritonite (addome non trattabile, distensione addominale, tachicardia…). Se il reintervento chirurgico con il controllo del quadro settico viene ritardato o non eseguito, le condizioni cliniche di questi pazienti si deteriorano fino allo shock settico. Gli studi di imaging come la colonTC rivelano una notevole perdita del mezzo di contrasto a livello del sito anastomotico con una raccolta di liquido nel bacino40.

DEFINIZIONE E GRADING DI DEISCENZA ANASTOMOTICA SECONDO L’ISREC.

DEFINIZIONE Comunicazione tra i compartimenti intraluminale ed extraluminale a causa di un difetto nella continuità della parete intestinale a livello del sito dell'anastomosi tra il colon e il retto oppure tra il colon e l’ano.

GRADO A: leakage anastomotico che non richiede interventi terapeutici B: leakage anastomotico che richiede una terapia medica (non serve un intervento chirurgico di relaparotomia)

C: leakage anastomotico che richiede un intervento chirurgico di relaparotomia40

Sono stati individuati diversi fattori di rischio per la deiscenza anastomotica: alcuni sono legati al paziente70 (genere maschile, età avanzata, obesità, malnutrizione, uso di steroidi, abuso di alcol44,45,73,91-96, fumo di sigaretta97-99, diabete mellito97,98, patologie cardiovascolari e problemi microcircolatori, radioterapia preoperatoria, sanguinamento e trasfusioni nel perioperatorio, calo ponderale nel preoperatorio44,45,73,91-96), altri sono relativi al tumore70 (dimensioni, sede nel retto medio o distale50), altri ancora dipendono dalla tecnica chirurgica70 (escissione totale del mesoretto41, distanza dell’anastomosi dal margine anale – le anastomosi molto distali, a 5 cm o meno dal margine anale, sono a più alto rischio di deiscenza44,50,73,91,100,101 –, volume operatorio del singolo chirurgo e dell’equipe in cui lavora102-105).

Sfortunatamente, nonostante se ne conoscano i principali fattori di rischio, rimane tuttora difficile predire il rischio di deiscenza dell’anastomosi nel singolo paziente70.

Perfino i chirurghi più esperti a volte hanno difficoltà a prevedere quali pazienti svilupperanno una deiscenza anastomotica, la quale può verificarsi

anche in completa assenza di fattori di rischio o quando l’anastomosi è confezionata in maniera tecnicamente perfetta79,106,107.

Nel corso del tempo sono stati proposti vari metodi intraoperatori per valutare l’integrità e la tenuta di un’anastomosi colo-rettale o colo-anale al fine di prevenirne la deiscenza: la prova idropneumatica108 e il test al blu di metilene (i quali però hanno entrambi il limite di non fornire una visualizzazione diretta del lume intestinale; infatti l’integrità dell’anastomosi viene valutata occludendo il tratto intestinale a monte e riempiendo il lume con aria o soluzione fisiologica), l’endoscopia intraoperatoria (che consente la visualizzazione diretta del lume intestinale e dell’anastomosi)42,106 e, più recentemente, tecniche di valutazione della microperfusione tissutale a livello dell’anastomosi usando l’angiografia a fluorescenza o con verde di indocianina109. Tuttavia, anche se in base alle diverse esperienze individuali tali metodiche hanno di volta in volta dimostrato una certa utilità, nessuna di esse si è rivelata in grado di risolvere in modo sicuro e definitivo il problema, imponendosi globalmente.

La derivazione fecale mediante ileostomia escludente temporanea rimane il metodo più utilizzato per proteggere un’anastomosi colo-rettale o colo-anale ad alto rischio nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico di resezione anteriore del retto con TME per neoplasia26,42.

Alcuni chirurghi ricorrono al confezionamento di un’ileostomia escludente temporanea poiché la derivazione del transito fecale, riducendo la pressione endoluminale intestinale e mantenendo l’anastomosi colo-rettale o colo-anale libera dalle feci, rende meno probabile che si verifichi una deiscenza anastomotica con tutte le sue conseguenze (prima tra tutte la necessità di un reintervento chirurgico)26,29,41,42,44,49,73,75,78,103,106,107,110-113.

Altri chirurghi sostengono invece che l’ileostomia escludente temporanea serva a ridurre non tanto il rischio di deiscenza dell’anastomosi, quanto la sua morbilità e a rendere meno gravi le conseguenze cliniche (dall’ascesso pelvico alla peritonite franca) di un’eventuale leakage anastomotico26,29,41,42,51,52,69,111

. I vantaggi dell’ileostomia escludente temporanea nel ridurre l’incidenza e la gravità delle deiscenze anastomotiche (con tutte le loro conseguenze) devono però essere sempre confrontati con la morbilità legata alla sua presenza e con la morbilità e la mortalità legate al suo confezionamento e alla sua chiusura79,106, comunque assolutamente trascurabili se paragonate a quelle connesse al reintervento chirurgico per deiscenza anastomotica in assenza di derivazione fecale29,106,107.

Il confezionamento dell’ileostomia escludente temporanea è di per sé stesso fonte di morbilità (fino al 30%114-121); d’altra parte viene effettuato alla fine di un complesso intervento chirurgico42 (quando la concentrazione del chirurgo è inevitabilmente diminuita26) e, anche se potrebbe essere un atto tecnicamente non impegnativo e a basso rischio, deve essere fatto in maniera ottimale per ridurre al minimo le complicanze42.

Tuttavia, nonostante gli importanti progressi in campo chirurgico e di cure postoperatorie, il tasso di complicanze per l’ileostomia rimane elevato42

. La derivazione fecale è infatti gravata da una percentuale variabile dal 10% al 60%42,44,112,114,121-129 di complicanze che vanno da minime (trattabili con terapia conservativa) a devastanti (che necessitano di cure ospedaliere prolungate o di un reintervento chirurgico42,128,129 e che hanno effetti deleteri

lieve a estese aree di ulcerazione e infezione130), eccessiva portata (con conseguenti disidratazione e/o squilibri idroelettrolitici131), ernia parastomale123, prolasso, retrazione, necrosi, stenosi, ascesso peristomale79,106,132. In alcuni casi tali complicanze possono addirittura far ritardare l’inizio della chemioterapia adiuvante oltre a ridurne la tolleranza da parte del paziente42,113,133:

Non va trascurato il fatto che la presenza dell’ileostomia, sebbene temporanea, ha inevitabilmente un impatto sulla vita quotidiana del paziente134 (che da un giorno all’altro si trova ad avere a che fare con irritazioni cutanee, cattivi odori, perdite dal sacchetto, pregiudizi sociali135), causando problematiche fisiche, sociali e psicologiche134.

È stato infatti dimostrato che essere portatore, per un periodo di tempo più o meno lungo, dell’ileostomia influisce negativamente sulla qualità della vita136,137, la quale però migliora nettamente se il paziente ne accetta positivamente la presenza136.

Inoltre in molti casi (12,2%113, 19,2%138, 32%139 rispettivamente negli studi di Gastinger et al., Rullier et al. e Rodriguez-Ramirez et al.) un’ileostomia “nata” come temporanea in realtà non viene mai chiusa e diventa permanente125,140: pertanto la decisione di effettuare una derivazione fecale non può essere presa con leggerezza42.

La chiusura dell’ileostomia escludente temporanea richiede un secondo intervento chirurgico e un secondo ricovero ospedaliero50,79,106, causando morbilità e perfino mortalità26,115,128 e comportando notevoli spese sanitarie41,141.

In letteratura sono riportate per l’intervento chirurgico di chiusura

dell’ileostomia escludente temporanea una mortalità dello

0-2,3%69,112,116,119,142,143 e una morbilità del 17,3%144 (talvolta può infatti essere necessario un ulteriore intervento chirurgico a causa di complicanze quali l’infezione della ferita e l’occlusione intestinale41,144

Alla luce di tutto questo, il ruolo dell’ileostomia escludente temporanea nella prevenzione e nella riduzione della gravità delle complicanze della deiscenza anastomotica nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico di resezione anteriore del retto con TME, sebbene sia stato a lungo dibattuto, rimane ancora controverso29,41,43,98,106,145,146.

La letteratura scientifica riguardante il confezionamento dell’ileostomia escludente temporanea può essere suddivisa in tre categorie: molti Autori ne sostengono l’uso solo in casi selezionati, altri ne rifiutano completamente il ricorso, altri ancora suggeriscono di confezionarla sistematicamente in tutti pazienti con un’anastomosi bassa29,42.

Gli Autori a favore di un approccio selettivo, ovvero del confezionamento dell’ileostomia escludente temporanea solo in casi selezionati78,147, si rifanno a recenti studi che dimostrano che la derivazione fecale riduce non tanto il rischio di deiscenza dell’anastomosi, quanto la gravità delle sue conseguenze (peritonite stercoracea, setticemia e morte)29,50,147 e la necessità di reinterventi chirurgici (nettamente inferiore nei pazienti con ileostomia escludente temporanea50,113). Pertanto Wong et al. concludono che l’ileostomia escludente temporanea dovrebbe essere confezionata in maniera non routinaria52.

Gli studi retrospettivi condotti da Leester et al. (249 pazienti)126, Rudinskaite et al. (269 pazienti)94 e Rullier et al. (272 pazienti)44 confermano che il confezionamento dell’ileostomia escludente temporanea non previene le deiscenze anastomotiche29; inoltre, poiché non possono essere ignorati i costi e le complicanze connesse alla presenza dello stoma oltreché la morbilità perioperatoria dopo la sua chiusura148, essi sostengono che la derivazione fecale non sia raccomandabile in tutti i casi, ma dovrebbe essere considerata solo nei pazienti con chiari e ben definiti fattori di rischio di deiscenza dell’anastomosi50

: escissione totale del mesoretto113, anastomosi colo-rettale bassa (a 10 cm o meno dal margine anale)26,42,53, anastomosi colo-anali, interventi tecnicamente difficili, complicanze durante la costituzione della

malnutrizione26,42, genere maschile26,42,44,92,112, scarse condizioni generali preoperatorie del paziente113.

Karanjia et al.43 e Pakkastie et al.150, avendo rilevato nel loro studio retrospettivo che le deiscenze anastomotiche clinicamente più gravi si verificano nei pazienti senza derivazione fecale43, nonostante un’incidenza di leakage anastomotici sostanzialmente simile nei pazienti con e in quelli senza stomia73, suggeriscono di confezionare una stomia protettiva in caso di resezione anteriore del retto con TME e anastomosi bassa, a 6 cm o meno dal margine anale43,150.

Più di recente, nel 2013, Nurkin et al. hanno condotto un ampio studio retrospettivo multicentrico su 1791 pazienti sottoposti a resezione anteriore del retto con TME in 211 ospedali, dividendoli in due gruppi sulla base del tipo di anastomosi realizzata: colo-rettale o colo-anale. Tra i pazienti con anastomosi colo-rettale non si evidenziano sostanziali differenze quanto a complicanze della ferita, sepsi, shock settico, durata del ricovero, reintervento chirurgico, morbilità postoperatoria, mortalità nel gruppo degli stomizzati e in quello dei non stomizzati (i pazienti con anastomosi colo-rettale e ileostomia escludente temporanea sono però più a rischio di insufficienza renale acuta). Il rischio di tali complicanze è invece elevato nei pazienti con anastomosi colo-anale e senza ileostomia escludente temporanea. Pertanto gli Autori concludono che la derivazione fecale dopo intervento di resezione anteriore del retto con TME sia utile solo in caso di anastomosi colo-anale per ridurre il rischio di sepsi, shock settico e necessità di reinterventi chirurgici125.

Gli Autori contrari a eseguire la derivazione fecale sostengono che il confezionamento dell’ileostomia escludente temporanea non riduca il rischio di deiscenza anastomotica74,120,137,142,143,151-153 (ritenuto peraltro da alcuni abbastanza basso145) né tantomeno la necessità di un reintervento chirurgico qualora si verifichi tale evento. D’altra parte, non si possono nemmeno ignorare le complicanze connesse al confezionamento, alla presenza e alla chiusura della stessa ileostomia120,137,142,143,151-153.

Peeters et al. avanzano anche un’altra argomentazione contro il ricorso alla derivazione fecale: l’ileostomia escludente temporanea spesso tende a permanere per molto più tempo rispetto a quanto inizialmente preventivato (nel loro studio infatti il 19,2% dei pazienti aveva ancora la derivazione fecale dopo 5 anni)49.

Inoltre secondo alcuni Autori nei pazienti con o senza ileostomia escludente temporanea l’incidenza di leakage anastomotici è simile41,78,145,154,155, come simile è il tasso di reinterventi chirurgici54 qualora si verifichi tale evento44,156-

159

, per cui il ricorso alla derivazione fecale non è necessario41,54,78,145,154,155. Tra coloro che rifiutano categoricamente il confezionamento di un’ileostomia escludente temporanea ci sono anche Fielding et al., che nel loro studio retrospettivo riscontrano addirittura una maggior incidenza di leakage anastomotici nei pazienti sottoposti a resezione anteriore del retto con derivazione fecale temporanea. Pertanto, non essendoci grosse differenze nel tasso di mortalità tra pazienti stomizzati e pazienti non stomizzati, essi suggeriscono che i chirurghi che hanno un tasso personale di leakage anastomotici inferiore o uguale al 5% non hanno necessità di confezionare un’ileostomia escludente temporanea154.

Diversi Autori sono a favore del routinario confezionamento dell’ileostomia escludente temporanea in caso di resezione anteriore del retto con TME29,42, avendone dimostrato il ruolo protettivo nel prevenire la deiscenza dell’anastomosi e nel ridurre l’entità delle conseguenze cliniche29,49,75,103,111,133

nonché il numero di reinterventi chirurgici e la mortalità qualora si verifichi tale evento29,83,92.

Secondo Poon et al.112 e Ulrich et al.160 l’ileostomia escludente temporanea è in grado di prevenire (soprattutto negli uomini) le deiscenze dell’anastomosi dopo intervento di resezione anteriore del retto con TME e di ridurre la gravità delle conseguenze cliniche qualora si verifichi tale evenienza. Inoltre nel loro studio, mentre le deiscenze dell’anastomosi verificatesi nei pazienti stomizzati

stomizzati richiedono nella maggior parte dei casi un reintervento chirurgico112,160.

Gli studi randomizzati di Graffner et al.161, Pakkastie et al.63, Matthiessen et al.69 mostrano un’incidenza di deiscenze anastomotiche clinicamente significative maggiore nel gruppo di pazienti con ileostomia escludente temporanea rispetto a quello senza63,69,161; inoltre il numero di reinterventi chirurgici è significativamente più elevato nel gruppo di pazienti non stomizzati63,69.

Recentemente alcuni chirurghi hanno suggerito il confezionamento di un’ileostomia fantasma o ghost ileostomy dopo la resezione anteriore del retto con TME e la realizzazione dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale162. Per il confezionamento della ghost ileostomy si identifica un’ansa intestinale ileale (adeguatamente vascolarizzata e non in tensione), si incide il relativo mesentere (per evitare di danneggiare involontariamente i vasi marginali) e si circonda la suddetta ansa intestinale con un laccio elastico (o un dispositivo analogo); si effettua quindi un’incisione secondo Mc Burney in fossa iliaca destra mediante la quale si esteriorizza la suddetta ansa intestinale attraverso la parete addominale. L’incisione chirurgica viene in seguito suturata a strati intorno al laccio elastico, l’ansa intestinale viene lasciata “appesa” (non in tensione) alla parente addominale e il laccio elastico viene fissato alla cute con due punti di sutura non riassorbibili. La ghost ileostomy viene quindi coperta con una medicazione non aderente e osservata quotidianamente.

In caso di evidenza clinica di deiscenza anastomotica, in anestesia locale vengono rimossi i punti di sutura e viene esteriorizzata in fossa iliaca destra l’ansa intestinale con il laccio elastico così da aprire la ghost ileostomy trasformandola in una classica ileostomia escludente temporanea. Altrimenti, in caso di decorso postoperatorio regolare, previa esecuzione di un Rx clisma opaco, il laccio elastico viene rimosso in IX-X giornata postoperatoria, l’ansa intestinale viene riposizionata in cavità addominale e la ferita chirurgica viene chiusa strato dopo strato, a partire dalla fascia. Questo talvolta può essere

effettuato in anestesia locale con lieve sedazione del paziente in ambiente adeguato e attrezzato, stando pronti a entrare in sala operatoria in caso di insorgenza di complicanze durante la chiusura della ghost ileostomy163.

Se l’anastomosi non è particolarmente a rischio, ma è comunque opportuno