Laparoscopia

Per l’intervento di resezione anteriore del retto con TME in laparoscopia il paziente viene posizionato in decubito supino, con l’arto superiore sinistro abdotto (posizione di Lloyd-Davies modificata), l’arto superiore destro addotto lungo il corpo, gli arti inferiori divaricati con le gambe flesse sulle cosce. Vengono messi anche due reggispalla (in modo che il paziente sia ben legato al letto) per permettere la posizione di Trendelemburg di circa 30 gradi e una rotazione di circa 15 gradi sul fianco destro. La gamba destra è posizionata più in basso rispetto a quella sinistra per consentire al meglio il movimento della strumentazione laparoscopica.

Il chirurgo sta a destra del tavolo operatorio insieme al cameraman, l’assistente sta invece a sinistra.

In genere si usano almeno due monitor per consentire a tutti gli operatori di lavorare in ergonomia.

La ferrista e il tavolo servitore sono localizzati a destra del tavolo operatorio, vicino ai piedi del paziente.

Si disinfetta la cute e si allestisce il campo operatorio.

Se non controindicato per motivi clinici, si induce preferibilmente lo pneumoperitoneo tramite ago di Veress (in caso contrario si esegue un accesso open con trocar di Hasson); l’insufflazione inizia sempre con un flusso basso di CO2 (1 l/min) fino al riempimento di 1 l; in assenza di ripercussioni

emodinamiche si può aumentare il flusso di CO2 a 3 l/min, fino a raggiungere

una pressione endocavitaria di 12-15 mmHg (che rappresenta la pressione di lavoro).

Si posiziona in sede sovraombelicale un trocar ottico da 12 mm; come telecamera si usa un’ottica da 30° di 12 mm.

Effettuata una rapida esplorazione della cavità addominale, si introducono a vista altri tre trocar: il primo, da 12 mm, in fossa iliaca destra; il secondo, da 5 mm, in fianco sinistro; il terzo, da 5 mm, sulla linea pararettale in fianco destro. Onde evitare complicanze intraoperatorie parietali e viscerali durante l’introduzione dei trocar, è opportuno incidere la cute con transilluminazione della parete e inserire i trocar sempre sotto controllo visivo diretto1,27.

La prima fase dell’intervento chirurgico prevede una minuziosa laparoscopia esplorativa alla ricerca di metastasi (peritoneali, linfonodali ed epatiche); successivamente si valutano la resecabilità della neoplasia e l’eventuale affioramento o infiltrazione delle strutture vicine (senza mai eseguire una palpazione traumatica della parete digestiva, onde evitare l’esfoliazione di cellule neoplastiche in cavità peritoneale).

La posizione del paziente (in Trendelemburg di circa 30 gradi e ruotato di circa 15 gradi sul fianco destro) consente di far risalire il grande epiploon al di sopra del colon trasverso (previa liberazione di eventuali aderenze frequenti a livello del suo corno sinistro), di sollevare il colon trasverso e di liberare la pelvi dalle anse del piccolo intestino, sospinte in alto e lateralmente in ipocondrio destro. La perfetta esposizione della pelvi, del promontorio del

sacro e della biforcazione delle arterie iliache è indispensabile per procedere all’intervento.

Come strumento per la dissezione si usa il dissettore a ultrasuoni Ultracision Harmonic ACE+7 (Ethicon, Cincinnati, Ohio, USA).

Il primo tempo operatorio è il distacco colo-epiploico, per mobilizzare la flessura colica sinistra e dissecare la radice del mesocolon dalla faccia anteriore del corpo-coda del pancreas e del Gerota.

Si mobilizza quindi il Treitz e si identifica a questo livello, in prossimità della sua emergenza da sotto il pancreas, la vena mesenterica inferiore, che viene isolata ma non sezionata in questo tempo.

Un volta inciso il peritoneo parietale davanti al piano aortico, viene messa in tensione, isolata e sezionata tra clip all’origine, l’arteria mesenterica inferiore (nel rispetto del plesso nervoso ipogastrico).

Si sviluppa quindi una progressiva mobilizzazione del colon sinistro e del sigma in senso medio-laterale con ricongiungimento al piano della vena mesenterica inferiore, nel rispetto dei vasi gonadici sinistri e dell’uretere sinistro (che non vengono volutamente isolati essendo ricoperti dal Gerota).

Previo completamento della mobilizzazione colica mediante distacco parieto-colico sinistro condotto sul piano di Toldt, si prosegue la

Tale dissezione viene poi spinta a livello extraperitoneale, prima posteriormente (dal promontorio sacrale fino al piano dei muscoli elevatori), poi anteriormente e lateralmente ricongiungendosi al piano posteriore: in questo modo viene realizzata l’escissione totale del mesoretto (TME) preservando i nervi ipogastrici e rimuovendo in blocco il retto, la fascia presacrale, i linfonodi e i vasi sanguigni.

A questo punto si seziona la vena mesenterica inferiore e si completa la mobilizzazione del moncone colico sezionando il meso con i vasi colici sinistri. Per eseguire la resezione rettale condotta a livello del canale anale chirurgico viene utilizzata una suturatrice meccanica articolata tipo Echelon Flex 45 mm o 60 mm con carica verde (Ethicon, Cincinnati, Ohio, USA) introdotta dal trocar sito in fossa iliaca destra in modo da ottenere una linea di sezione perpendicolare all’asse del retto stesso. Una volta sezionato il retto distalmente, si controlla l’emostasi e si verifica ulteriormente la completa mobilizzazione della flessura splenica; si afferra quindi la parte prossimale della linea di sutura (cioè il retto sezionato) con una pinza atraumatica in modo da poter estrarre correttamente il retto una volta realizzata la minilaparotomia di servizio.

Si desuffla quindi lo pneumoperitoneo e si procede all’esteriorizzazione del pezzo operatorio effettuando una minilaparotomia secondo Pfannenstiel di 4-6 cm, protetta da apposito dispositivo di parete onde evitare la contaminazione e il seeding neoplastico.

Il colon viene così esteriorizzato e preparato per la sezione prossimale: nel moncone prossimale colico si introduce la testina di una suturatrice circolare CDH 29 mm (Ethicon, Cincinnati, Ohio, USA) che viene assicurata alla parete del colon stesso a mezzo di una borsa di tabacco.

Dopo aver ricollocato in addome il moncone colico così preparato, si procede alla chiusura per strati della minilaparotomia e si reinduce lo pneumoperitoneo.

Per via transanale si introduce il martello della suturatrice meccanica circolare fino al cul di sacco del moncone rettale (la suturatrice deve superare la resistenza dello sfintere anale e poi entrare nel retto vero e proprio).

Si procede così al confezionamento sotto visione di un’anastomosi transanale meccanica termino-terminale sec. Knight-Griffen.

Prima della chiusura completa della sutura, al fine di controllare che il capo prossimale del colon giunga senza twist, si segue la tenia anteriore e se ne verifica la continuità verso l’alto.

Inoltre bisogna assicurarsi che il mesocolon sia disposto correttamente e che non vi siano anse intestinali che si infilino al di sotto dello stesso.

In caso di tumori del retto ultrabassi con sezione rettale condotta a raso dei muscoli elevatori dell’ano e assenza di spazio per l’anastomosi transanale meccanica, si effettua un’anastomosi colo-anale manuale, previa esposizione con divaricatore di Lone Star (Cooper Surgical Inc., Trumbull, Connecticut, USA) e passaggio di una serie di punti circonferenziali a tutto spessore in monofilamento riassorbibile 4/0.

Si posiziona sempre un drenaggio nello scavo pelvico da mantenere per 24- 48 ore.

L’ileostomia laterale escludente su bacchetta a protezione dell’anastomosi extraperitoneale, fortemente consigliata in caso di anastomosi colo-rettali basse e di anastomosi colo-anali dopo resezione anteriore del retto con TME, viene sistematicamente confezionata in tutti i pazienti nella sede precedentemente tatuata senza mai eseguire prove idropneumatiche.