Le indagini clinico-strumentali per la valutazione dell’anastomos

La chiusura dell’ileostomia escludente temporanea è in genere effettuata da 8 a 12 settimane dopo l’intervento di resezione anteriore del retto con TME165-

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; tuttavia può essere procrastinata fino al termine della chemioterapia adiuvante qualora indicata167 (quando ormai l’anastomosi colo-rettale o colo- anale è ben consolidata166) previa esecuzione del work up diagnostico propedeutico all’intervento chirurgico.

In realtà, il momento ottimale per effettuare l’intervento chirurgico di chiusura dell’ileostomia escludente temporanea rimane controverso. Alcuni Autori sostengono che chiudere la stomia prima di 8-12 settimane renda l’intervento chirurgico più rischioso data la presenza di marcate aderenze peristomali e intraperitoneali148,168.

Un metodo proposto da vari Autori per ridurre al minimo le complicanze, la morbilità e la mortalità correlate alla presenza della stomia senza rinunciare ai benefici protettivi della diversione fecale e garantendo comunque la guarigione dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale è chiudere lo stoma precocemente, entro 2 settimane dall’intervento chirurgico di resezione anteriore del retto con TME, prima che si siano sviluppate le aderenze169.

Per la valutazione dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale sono stati proposti molteplici metodi, i più utilizzati dei quali sono l’esame clinico (compresa l’esplorazione rettale digitale), gli esami endoscopici (rettoscopia con tubo rigido o flessibile) e l’esame radiologico (Rx clisma opaco con mezzo di contrasto idrosolubile)165-167,170,171. Scopo di tali indagini diagnostiche è dimostrare l’integrità e la pervietà dell’anastomosi colo-rettale o colo- anale166,167,170,172 oppure l’eventuale presenza di deiscenze, fistole165,167,172-174, sinus cronici perianastomotici167,173 o complicanze stenotiche165,167,172-174.

L’esame clinico, comprensivo di esplorazione rettale digitale, è parte integrante di questa valutazione.

Per l’esecuzione dell’esplorazione rettale digitale il paziente assume generalmente la posizione di Sims (decubito laterale sinistro con il busto inclinato in avanti di 45 gradi, le gambe flesse sulle cosce, le cosce flesse sul bacino e la regione glutea leggermente sporgente fuori dal lettino).

Indossati i guanti, il chirurgo con una mano divarica le natiche del paziente così da poter ispezionare l’orifizio anale e la regione perianale, mentre appoggia il dito indice dell’altra mano (opportunamente lubrificato) all’apice del coccige facendolo scorrere in avanti verso l’ano. Una volta identificata la circonferenza del margine anale, il dito indice viene introdotto procedendo lentamente in modo da poter valutare, con una completa rotazione, la mucosa del canale anale, la competenza contrattile dello sfintere in toto (sia basale sia durante ponzamento), la mucosa rettale (così da escludere condizioni patologiche quali la presenza di orifizi fistolosi, la fuoriuscita di secrezioni o sangue). La palpazione dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale mira a valutarne l’integrità e la pervietà o la presenza di deiscenze o stenosi (se di lieve entità, risolvibili con la stessa esplorazione rettale digitale)25.

L’Rx clisma opaco viene eseguito sotto guida fluoroscopica da un radiologo esperto. A paziente in decubito supino e sul fianco sinistro si introduce dall’ano un catetere di Foley di 18-24 Fr, posizionandolo in modo tale che la punta sia a livello dell’anastomosi166,167,170-173,175

; il palloncino del catetere non viene gonfiato onde evitare falsi negativi dovuti all’occlusione di un’eventuale deiscenza e prevenire la possibile rottura del sito dell’anastomosi166,172

. Si immette lentamente per via anorettale il mezzo di contrasto idrosolubile e quindi si insuffla aria per ottenere un doppio contrasto. In questo modo la progressiva distensione intestinale durante la fluoroscopia permette di distendere ed evidenziare l’anastomosi, così da valutarne l’integrità oppure la presenza di un’eventuale deiscenza o di un sinus cronico perianastomotico o di una fistola o di una stenosi. Vengono scattate due o più immagini a paziente in posizione supina, laterale e prona166,167,170-173. Il paziente viene quindi invitato a evacuare in bagno ed esaminato nuovamente per osservare la distribuzione del mezzo di contrasto dopo l’evacuazione165,166.

La rettoscopia viene eseguita dal chirurgo endoscopista. La buona pulizia meccanica dell’intestino è un fattore molto importante perché l’esame risulti efficace e affidabile. A paziente in posizione di Sims si effettuano un’accurata ispezione della regione perianale e l’esplorazione rettale digitale prima di

introdurre lo strumento, sia per consentire la lubrificazione del canale anale e la valutazione del tono sfinteriale sia per escludere condizioni patologiche. A questo punto si introduce delicatamente il rettoscopio (rigido o flessibile) attraverso l’ano. Una volta disteso il retto distale mediante l’insufflazione di aria, aspirati eventuali residui ed effettuata la manovra di retrovisione per ispezionare la porzione di mucosa rettale sopra la linea pettinata, si visualizza l’anastomosi colo-rettale o colo-anale al fine di valutarne l’integrità e la pervietà o la presenza di deiscenze o stenosi (se di lieve entità, risolvibili con la stessa endoscopia mediante dilatazione endoscopica pneumatica o meccanica)176.

Se il paziente è asintomatico e le varie indagini diagnostiche dimostrano la presenza di un’anastomosi regolare senza stenosi o deiscenze, viene effettuato l’intervento chirurgico di chiusura dell’ileostomia escludente temporanea.

Il riscontro di problematiche anastomotiche nel paziente in completo benessere clinico impone necessariamente l’esecuzione di ulteriori valutazioni clinico-diagnostiche.

In particolare, se viene dimostrata la presenza di una stenosi anastomotica, il restringimento viene risolto mediante dilatazione digitale o endoscopica (pneumatica o meccanica)165,166,177.

Se invece viene dimostrata la presenza di una deiscenza anastomotica, la chiusura dell’ileostomia escludente temporanea può essere posticipata finché gli accertamenti ripetuti consecutivamente non ne dimostrino la mancanza di significato clinico o la completa risoluzione165,166,177.

Non è ancora ben chiaro quale indagine o quale combinazione di indagini sia la più appropriata per valutare l’integrità e la pervietà dell’anastomosi colo- rettale o colo-anale prima dell’intervento di chiusura dell’ileostomia escludente temporanea170.

L’Rx clisma opaco è indubbiamente la tecnica diagnostica più utilizzata, tuttavia nella letteratura scientifica il suo ruolo, sebbene sia stato a lungo dibattuto, è ancora controverso166,171,172.

L’esecuzione routinaria dell’Rx clisma opaco è stata recentemente contestata165,166,178 a favore di un uso solo in casi selezionati165,172; d’altra parte molti Autori non lo effettuano neppure172,178,179 e altri ancora sostengono che il solo esame clinico (esplorazione rettale digitale) potrebbe, quando eseguito da un chirurgo esperto, fornire informazioni più utili dell’Rx clisma opaco173

. La recente meta-analisi effettuata da Habib et al. è volta proprio a indagare l’utilità di eseguire l’Rx clisma opaco per la valutazione dell’integrità e della pervietà dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale prima dell’intervento chirurgico di chiusura dell’ileostomia escludente temporanea dopo resezione anteriore del retto con TME. L’analisi dei risultati di 11 studi per un totale di più di mille Rx clismi opachi rivela che, per complicanze anastomotiche di qualunque tipo, l’indagine radiologica ha un’alta specificità (95,4%) ma una bassa sensibilità (79,9%). L’alto valore predittivo negativo (98,4%) indica che, in presenza di un Rx clisma opaco negativo, è molto improbabile che si verifichino problemi anastomotici dopo la chiusura dell’ileostomia escludente temporanea; tuttavia, il basso valore predittivo positivo (64,6%) suggerisce che un ragionevole numero di pazienti con Rx clisma opaco positivo possa essere comunque sottoposto all’intervento chirurgico di chiusura dell’ileostomia escludente temporanea senza complicazioni successive.

In particolare, l’Rx clisma opaco nell’individuare deiscenze anastomotiche (clinicamente manifeste e solo radiologiche) ha una sensibilità del 77,5% e una specificità del 96,6% con un valore predittivo positivo del 61,7% e un valore predittivo negativo del 98,8%; mentre nell’individuare stenosi anastomotiche ha una sensibilità del 73,9% e una specificità del 99,7% con un valore predittivo positivo del 77,8% e un valore predittivo negativo del 99,7% nell’individuare stenosi clinicamente significative che richiedono la dilatazione endoscopica (pneumatica o meccanica)171.

Vari Autori mettono a confronto tra loro l’esame clinico-endoscopico e l’esame radiologico per valutare l’integrità e la pervietà dell’anastomosi colo- rettale o colo-anale prima dell’intervento chirurgico di chiusura dell’ileostomia escludente temporanea165,166,170,172,173,178.

Larsson et al.170, Kalady et al.166 Khair et al.172, Hong et al.165 sostengono che, in assenza di un sospetto clinico di problematica anastomotica, la valutazione radiologica abbia poco valore e che quindi l’Rx clisma opaco non debba essere eseguito in maniera routinaria, ma vada riservato solo ai casi selezionati per confermare il sospetto clinico di deiscenza dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale.

Nei loro studi infatti tutte le deiscenze anastomotiche sono sospettate clinicamente, diagnosticate mediante esplorazione rettale digitale e/o rettoscopia e solo successivamente eventualmente confermate dall’Rx clisma opaco. In altre parole, l’indagine radiologica non solo non fornisce informazioni aggiuntive sulle complicanze postoperatorie dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale rispetto all’esame clinico ed endoscopico, ma anzi raramente rileva una deiscenza anastomotica occulta o una stenosi che non siano state già identificate mediante esplorazione rettale digitale o rettoscopia.

Inoltre il rilievo all’Rx clisma opaco di piccoli leakage radiologici in pazienti clinicamente asintomatici non dovrebbe far cambiare la strategia terapeutica. Generalmente infatti tali pazienti vengono comunque sottoposti

senza peraltro presentare complicanze successive (questo significa o che i risultati dell’Rx clisma opaco erano dei falsi positivi oppure che il leakage radiologico era talmente minimo da non influire sull’outcome dei pazienti); solo in alcuni casi viene adottato un approccio più cauto, posticipando l’intervento chirurgico finché le immagini radiologiche di successivi Rx clismi opachi non risultino negative (peraltro non è possibile sapere se questi pazienti avrebbero avuto problemi se l’ileostomia escludente temporanea fosse stata chiusa prima)165,166,170,172.

Nello studio di Larsson et al. sorprendentemente, nonostante le indagini diagnostiche preoperatorie (compreso l’Rx clisma opaco) siano state normali, ⅓ delle deiscenze anastomotiche verificatesi nei pazienti studiati vengono diagnosticate dopo la chiusura dell’ileostomia. Non si sa se queste indagini siano state veramente negative (e quindi il leakage si sia sviluppato effettivamente dopo la chiusura dell’ileostomia) oppure se il leakage sia stato già presente prima (falsi negativi)170.

L’Rx clisma opaco sembra anche non essere in grado di rilevare un maggior numero di stenosi anastomotiche rispetto all’esplorazione rettale digitale171. In altre parole, la stenosi dell’anastomosi viene diagnosticata in modo più affidabile mediante una semplice esplorazione rettale digitale e l’esame radiologico non contribuisce nella diagnosi di un restringimento anastomotico clinicamente non sospettato180.

Nello studio di Hong et al. la complicanza anastomotica più comune è la stenosi, specialmente nei pazienti operati per tumore del retto trattato con radioterapia preoperatoria; essa viene rilevata clinicamente durante la visita chirurgica e trattata in maniera conservativa mediante dilatazione digitale165.

Nello studio di Da Silva et al. di 4 stenosi anastomotiche diagnosticate mediante Rx clisma opaco, solo una è un vero positivo (cioè è dimostrata clinicamente mediante esplorazione rettale digitale), mentre le altre 3 sono falsi positivi dell’indagine radiologica (cioè non sono dimostrate mediante esplorazione rettale digitale). Per di più l’esplorazione rettale digitale rileva in

3 pazienti una stenosi dell’anastomosi, ma l’Rx clisma opaco la vede in 1 caso soltanto (gli altri 2 casi sono falsi negativi dell’indagine radiologica)180.

Nel loro studio prospettico Tang et al. indagano proprio la capacità e l’accuratezza dell’esplorazione rettale digitale nella valutazione dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale (d’altra parte queste anastomosi sono facilmente raggiungibili dal dito esploratore) valutando tutti i pazienti mediante esplorazione rettale digitale seguita da Rx clisma opaco prima dell’intervento di chiusura dell’ileostomia escludente temporanea. Gli Autori dimostrano che l’esplorazione rettale digitale, se effettuata da chirurghi esperti, in molti casi fornisce più informazioni sullo stato dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale rispetto al solo Rx clisma opaco. Nel loro studio infatti l’esplorazione rettale digitale identifica 10 pazienti con un’evidente deiscenza anastomotica (abbastanza grande da permettervi l’ingresso della punta del dito esploratore), evitando così l’inutile esecuzione dell’Rx clisma opaco; consente inoltre la chiusura dell’ileostomia escludente temporanea nei tempi stabiliti e senza sequele postoperatorie in 13 pazienti con Rx clisma opaco positivo per deiscenza radiologica, ma clinicamente negativi (falsi positivi dell’indagine radiologica); individua una deiscenza anastomotica in 7 pazienti nei quali l’Rx clisma opaco è normale (falsi negativi dell’indagine radiologica), rendendo necessario posticipare l’intervento chirurgico di chiusura dell’ileostomia escludente temporanea; permette di dilatare le stenosi anastomotiche che quindi non risultano più apprezzabili radiologicamente173.

In un altro studio simile, fatto da Karsten et al., l’esplorazione rettale digitale e la rettoscopia hanno la medesima sensibilità dell’Rx clisma opaco nella valutazione dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale. Pertanto gli Autori suggeriscono di usare tali indagini dignostiche per valutare un’anastomosi colo-rettale o colo-anale, riservando l’Rx clisma opaco solo ai casi selezionati ritenuti ad alto rischio (complicanze postoperatorie, pregresse deiscenze anastomotiche, scadenti condizioni cliniche del paziente)178.

Dall’analisi critica della letteratura scientifica emerge quindi l’ipotesi che, per la valutazione dello stato dell’anastomosi colo-rettale o colo-anale prima dell’intervento chirurgico di chiusura dell’ileostomia escludente temporanea nei pazienti sottoposti a resezione anteriore del retto con TME per neoplasia, l’uso routinario dell’Rx clisma opaco possa non essere utile, ma sia preferibile riservare l’indagine radiologica solo ai casi selezionati per confermare il sospetto clinico di problematica anastomotica.

D’altra parte, nei pazienti con decorso postoperatorio nella norma, clinicamente asintomatici e la cui anastomosi risulti integra e regolare all’esplorazione rettale digitale e alla rettoscopia, l’Rx clisma opaco sembra non fornire né aggiungere ulteriori informazioni significative che potrebbero far cambiare la gestione del paziente. In altre parole, se all’esplorazione rettale digitale e alla rettoscopia l’anastomosi colo-rettale o colo-anale risulta integra e regolare, la maggior parte degli Autori conclude che l’Rx clisma opaco sembra non essere necessario.