Early warning, Early detection

Studiare l’evoluzione di una malattia con un approccio volto al controllo e all’eradicazione significa perseguire il fine di limitare al massimo la diffusione dell’infezione mediante strategie utili ad individuare il più precocemente possibile ed eradicare l’infezione. Indispensabile a questo scopo è sviluppare e uniformare la definizione di caso primario e di caso secondario. Definiamo caso primario l’introduzione per la prima volta di un agente infettivo in un Paese, o in una Regione. I casi secondari vengono invece definiti dal numero di focolai che si sviluppano a seguito dell’introduzione dell’infezione in un Paese/Stato/Regione. Rispetto al caso primario, lo scopo è quello di identificarlo nel più breve tempo possibile, proprio per ridurre il numero di casi secondari che da esso potenzialmente possono svilupparsi. L’azione da intraprendere in presenza di casi secondari è, viceversa, la loro eliminazione nel più breve tempo possibile, così da limitare la diffusione dell’infezione. Quindi il caso primario deve essere trovato veolocemente, i casi secondari altrettanto velocemente ed efficacemente gestiti.

In questa visione le strategie di controllo ed eradicazione di una malattia, nelle quali i sistemi di sorveglianza rivestono un ruolo fondamentale, si concretizzano in una sorta di gara di velocità, nella quale gli sforzi di controllo ed eradicazione si valutano su una scala temporale e sono mirati alla riduzione dei periodi ad alo rischio. Definiamo due periodi ad alto rischio.

Il primo periodo ad alto rischio (First High Risk Period, HRP1) è il periodo che intercorre tra l’introduzione dell’infezione in un Paese e la prima diagnosi di infezione. La lunghezza dell’HRP1 dipende dallo stato di allerta, dalle capacità e dalle motivazioni di allevatori, veterinari del servizio pubblico e privati e

dall’efficienza diagnostica dei laboratori coinvolti, come anche dalla virulenza dell’agente eziologico.

Nelle due tabelle che seguono vengono riportati esempi di ritardo (time lag) tra il verificarsi del primo caso di malattia e la segnalazione all’OIE per quanto riguarda l’infezione da virus HPAI in Paesi extra-europei (Tab. 1) e da Peste Suina Classica (CSF) in Europa e nel mondo (Tab. 2)

Tab. 1 - Time lag tra primo focolaio di influenza aviare HPAI H5N1 e notifica all’OIE

Paese Data della prima segnalazione di mortalità

Data della prima notifica

all’OIE

Time lag (giorni)

Nigeria 10 Gennaio 8 Febbraio 29 Niger 13 Febbraio 28 Febbraio 15 Cameroon 21 Febbraio 11 Marzo 18 Burkina Faso 1 Marzo 4 Aprile 34 Costa d’Avorio 30 Marzo 25 Aprile 26 Bangladesh 22 Febbraio 22 Marzo 29

Tab. 2 - Time lag tra introduzione di PSC e notifica del primo caso (HRP)

Paese Anno HRP (settimane)

UK 1986 4 Olanda 1992 6 Belgio 1993 3 Germania 1997 8 Olanda 1997 6 Spagna 1997 9 UK 2000 8 Iran Java 2004 >12 Papua Nuova Guinea 2004 >16 Germania 2006 10

Il secondo periodo ad alto rischio (HRP2) viene definito come il periodo che intercorre tra il momento in cui il primo animale viene diagnosticato come infetto e l’attuazione delle misure intraprese per prevenire la diffusione dell’infezione (abbattimento, definizione delle aree di protezione e di sorveglianza, ecc..).

L’EARLY WARNING consiste nel piano strategico sviluppato per ridurre la durata del primo periodo ad alto rischio (HRP1), ed ha come obiettivo la preparazione del servizio sanitario a reagire prontamente alla potenziale presenza di infezione, riducendo così l’insorgenza di casi secondari. Componenti essenziali dell’EARLY WARNING sono lo scambio e la condivisione delle informazioni soprattutto a livello internazionale, una chiara catena di comando (chi deve fare cosa), una chiara, possibilmente ufficializzata da un documento scritto, strategia gestionale dell’emergenza.

Nel caso dell’emergenza da influenza aviare HPAI la strategia prevede:

una fase di allerta in caso di particolari condizioni epidemiologiche del virus HPAI in Paesi confinanti o con i quali si intraprendono scambi commerciali;

l’informazione continua di tutti i componenti del servizio sanitario e veterinario;

acquisizione di conoscenze sulla malattia;

training specifico indirizzato alla formazione degli operatori per il riconoscimento precoce dell’infezione;

aumento dell’atenzione da parte degli allevatori di pollame;

aggiornamento continuo del Piano Nazionale di monitoraggio dell’HPAI;

mantenimento della fase di allerta dei laboratori e disponibilità immediata dei test diagnostici;

pronto conferimento dei campioni sospetti da parte delle autorità competenti ai Laboratori di Referenza.

ridurre il più possibile la durata del secondo periodo ad alto rischio (HRP2). Lo scopo è quindi quello di identificare precocemente la presenza dell’infezione per limitare la diffusione della malattia, e quindi i casi secondari. Le componenti dell’ EARLY DETECTION sono la conoscenza della malattia (da parte di veterinari ed allevatori), la definizione di caso e l’allestimento di un flusso informativo.

Di seguito (tabelle 3, 4 e 5) vengono riportati i diversi gradi di probabilità di identificare l’infezione in varie condizioni epidemiologiche a seconda che l’oggetto dell’EARLY DETECTION siano volatili selvatici, allevamenti rurali o allevamenti intensivi di pollame.

Tab.3 - Probabilità di identificazione di un caso positivo in volatili selvatici

Tab. 4 - Probabilità di identificazione di un caso positivo in allevamenti rurali

Altamente probabile

- Mortalità in molti polli domestici nella stessa area (> 20) - Mortalità in diverse specie di volatili domestici compresi anatre e/o oche

Altamente probabile

- Legame noto a focolai confermati in pollame o uomo

- La mortalità coinvolge specie ad alto rischio di anatidi (HRS) con > 10 animali trovati morti in una settimana nella stessa località - Singoli cigni trovati morti

Probabile

- Mortalità in molti (>20) uccelli di una sola specie entro un raggio di 10 Km da una zona umida

- Mortalità in uccelli sinantropici che coinvolge > 20 individui entro un raggio di 10 Km da una zona umida

- Mortalità osservata anche in cani, gatti e carnivori selvatici come volpi o rapaci

Improbabile

- Un singolo uccello trovato morto in un’area urbana al di fuori delle rotte migratorie

- Un singolo uccello non appartenente alle specie ad alto rischio trovato morto in una località qualsiasi

- Coinvolgimeno di diversi allevamenti con alta mortalità (> 50%)

- Un allevamento con > 5 uccelli morti e altà mortalità (> 80%) con limitata possibilità di diffusione ad altri allevamenti

- Bassa mortalità ma stretto legame con altri casi confermati in pollame, uccelli selvatici o uomo

- Mortalità osservata anche in cani, gatti o carnivori selvatici come volpi o rapaci

Probabile

- Diversi allevamenti coinvolti ma mortalità < 50%

- Singolo allevamento infetto con meno di 5 ma > 50% degli uccelli morti entro un breve arco di tempo e una forte probabilità di introduzione del virus

- Singolo allevamento infetto con meno di 5 ma > 80% degli uccelli morti entro una settimana

Improbabile

- Uno o due uccelli morti e mortalità < 50% senza contatti con uccelli malati o selvatici né recente introduzione di animali vivi in allevamento

- Mortalità osservata diversi giorni prima senza che ci sia stata diffusione ad allevamenti vicini in assenza di misure di protezione

Tab. 5 - Probabilità di identificazione di un caso positivo in allevamenti commerciali

Altamente probabile

- Mortalità > 10% in 24 h con segni di malattia in altri uccelli compatibili con HPAI

Probabile - Mortalità 2-10% in 24 h

Improbabile - Capacità di ingestione di cibo e acqua ridotta del 20% per

Un sistema di controllo efficiente per influenza aviare HPAI dovrebbe comprendere diverse fasi di allerta e risposta in relazione allo situazione epidemiologica che ci si trova ad affrontare:

“tempo di pace”: HPAI non è presente in nessun Paese confinante o partner commerciale. Le azioni da intraprendere comprendono: l’elaborazione di un quadro legislativo specifico; il mantenimento di un livello base di formazione degli operatori e di capacità diagnostica dei laboratori; il monitoraggio continuo della situazione epidemiologica internazionale; la programmazione di corsi di aggiornamento per i servizi veterinari a cadenza almeno quadriannuale.

“allerta internazionale”: il virus HPAI viene identificato in Paesi confinanti o partner commerciali. Le azioni da intraprendere comprendono: aggiornamento e diffusione della definizione di caso agli operatori coinvolti; implementazione delle misure di biosicurezza in popolazioni, compartimenti e aree a rischio; miglioramento dell’efficienza diagnostica dei laboratori e della rete di connessione con i laboratori internazionali di referenza; formazione ed allerta dei veterinari pubblici e privati, in particolare per quanto riguarda le corrette modalità di conferimento dei campioni; fornitura a livello locale del materiale necessario alle attivià di campionamento.

“caso sospetto” : i rilievi clinici, anatomo-patologici o i risultati dei test di laboratorio coincidono con la definizione officiale di “caso”. Le azioni da intraprendere comprendono: immediata allerta dei servizi veterinari e dei laboratori; campionamento e conferimento dei campioni al laboratorio di riferimento; blocco della movimentazione degli animali. I laboratori dovranno in prima istanza escludere la presenza di virus HPAI, in seguito ricercare altre malattie contagiose con segni clinici sovrapponibili (ad esempio la Newcastle disease), ed in ultimo diagnosticare la causa di malattia/mortalità.

“caso confermato”: la diagnosi di laboratorio conferma la presenza di HPAI. Le azioni da intraprendere comprendono: identificazione di aree infette e di aree di sorveglianza; stampig out; disinfezione; notifica internazionale; indagine epidemiologica; sviluppo di uno schema di sorveglianza.