Effetti Cronici

Negli anni Settanta del secolo passato l’esposizione professionale a gas anestetici fu inizialmente sospettata di essere responsabile di rischi per la salute riproduttiva: la più recente meta-analisi riguarda 19 studi pubblicati fra il 1984 e il 1992, e riporta un rischio relativo per aborto spontaneo di 1.48. Pure debole è l’associazione fra esposizione prenatale ad anestetici volatili e malformazioni congenite. Una meta-analisi relativa a 6 studi pubblicata nel 1985 indicava un rischio relativo per la prole delle anestesiste pari a 1.2.

Altri aspetti studiati, con risultati inconsistenti, sono la natimortalità, la prematurità e il basso peso alla nascita. Due studi pubblicati nel 1972 e nel 1992 rilevarono una ridotta fertilità tra le donne esposte ad anestetici volatili. Cinque lavori, che coprono gli anni fra il 1968 e il 1985, basati su dati registrati e quindi meno soggetti a errori, in Svezia e negli Stati Uniti, non evidenziarono associazione fra esposizione a gas anestetici ed effetti riproduttivi avversi. Infine un ampio studio prospettico fu condotto in Gran Bretagna fra il 1977 e il 1984 tra quasi 14.000 medici donna, al di sotto dei 40 anni, che lavoravano per il Servizio Sanitario Nazionale. L’analisi di oltre 10.000 gravidanze non mise in luce incrementi di rischio per aborto spontaneo, malformazioni della prole, o infertilità, in relazione all’esposizione ad anestetici volatili.

Gli effetti sul fegato da parte degli anestetici volatili sono suggeriti dal fatto che queste sostanze vengono metabolizzate a livello epatico. Ormai ampiamente dimostrata è la correlazione tra l’insorgenza di effetti epatotossici e l’impiego di alotano, ragione per cui oggi tale composto alogenato non viene più utilizzato.

Quando successivamente sono stati introdotti nuovi composti alogenati nella pratica clinica si è temuto che potessero causare effetti avversi al pari del loro predecessore. Per tale ragione già negli anni ’80 sono stati condotti molti studi che hanno confutato una possibile relazione tra danno epatico ed esposizione a composti quali isoflurano ed enflurano.

Grazie a tali studi vi è oggi un largo consenso nel ritenere una esposizione prolungata a concentrazioni subcliniche di questi composti priva di effetti epatotossici. Tale giudizio si è dimostrato valido anche nei confronti dei più recenti Sevoflurano e Desflurano.

Si deve tenere conto che un aumentato rischio di epatopatia in addetti chirurghi e anestesisti può essere correlato ad altre cause, quali la esposizione a sangue e il conseguente rischio biologico.

L’azione nefrotossica dei gas anestetici è stata ipotizzata a carico degli anestetici alogenati, data la loro capacità di liberare lo ione fluoro durante il loro metabolismo. Esempio classico di tale azione tossica è ciò che è stato osservato in pazienti che venivano anestetizzati con metossifluorano, composto poi abbandonato dall’impiego clinico, nei quali si riscontrava deterioramento della funzione renale. Gli studi che hanno indagato gli anestetici alogenati introdotti successivamente nell’impiego clinico, hanno escluso un’azione nefrotossica degli ioni fluoro da essi prodotti, sia sull’animale sia sull’uomo (paziente o figura professionale), anche se già affetto da patologia renale. Storicamente gli studi effettuati sui medici anestesisti esposti ad anestetici gassosi e volatili hanno portato a risultati contrastanti in merito alla possibile cancerogenicità di tali composti. Si possono ricavare indirettamente informazioni sugli effetti genotossici e mutageni ricercando nei linfociti di un soggetto il numero di aberrazioni cromosomiche e degli scambi tra due cromatidi fratelli di un singolo cromosoma. I primi studi effettuati non mostrarono differenze significative nel personale di sala operatoria se confrontati con soggetti non esposti, escludendo così un possibile effetto mutageno.

Al contrario altri studi mostrarono un aumento significativo nel numero di aberrazioni e frequenza di scambi tra cromatidi fratelli in personale di sala operatoria.

Questi ultimi furono successivamente criticati perchè non avevano tenuto conto di possibili elementi di confondimento dovuti alla contemporanea esposizione a radiazioni ionizzanti negli addetti di sala.

Studi condotti su animali quali roditori, esposti cronicamente a concentrazioni subcliniche di protossido d’azoto, alotano, enflurano, o isoflurano, soli o in associazione, non hanno dato prova di alcun effetto cancerogeno, né tantomeno di tossicità d’organo.

Diversamente è stato riscontrato un effetto teratogeno legato a N20 in esperimenti su animali, ma esclusivamente per esposizioni croniche superiori a 1000 ppm.

Allo stato attuale pertanto le prove a favore di una genotossicità dei gas anestetici sono considerate deboli. In tal senso si colloca lo studio condotto da Wiesner et al. nel 2001, da cui è risultato che l’esposizione a concentrazioni al di sotto dei limiti raccomandati dalle principali organizzazioni sanitarie pubbliche appare sicura e non associabile ad azione genotossica.

Riassumendo, la rassegna a cura di Burm e colleghi è giunta alla conclusione che, tralasciando gli studi retrospettivi che sono stati ampiamente criticati, poche sono le evidenze relativamente a rischi per la salute o per la salute riproduttiva negli uomini. Test atti a verificare una possibile mutagenicità dei gas anestetici sono principalmente negativi; solo studi su animali con esposizioni croniche a concentrazioni di protossido d’azoto oltre 1000 ppm hanno mostrato teratogenicità. L’esposizione a anestetici inalatori può anche determinare una riduzione nella performance degli operatori, ma le concentrazioni soglia oltre le quali tali effetti si manifestano sono considerevolmente piu’ alte delle concentrazioni che si registrano nelle moderne sale operatorie.

Complessivamente le evidenze scientifiche a favore di rischi connessi all’esposizione a gas anestetici sono da considerarsi deboli. Nonostante cio’ viene raccomandato, quale buona pratica, la ricerca dei piu’ bassi valori di esposizione per il personale.

Si noti che la maggior parte degli studi non considerano separatamente i possibili effetti provocati dal singolo composto, ma sono stati condotti quasi sempre su soggetti con esposizioni miste. Al fine di una corretta caratterizzazione del rischio, relativamente agli addetti esposti della nostra azienda ospedaliera, è importante notare che essi attualmente hanno un’esposizione trascurabile se non assente a N2O e, relativamente agli anestetici volatili, non sono esposti a composti di comprovata tossicità quali gli ormai abbandonati alotano o metossiflurano.

Gli anestetici volatili maggiormente impiegati presso l’ospedale “L.Sacco” sono attualmente Sevoflurano e Isoflurano.

5.1.2 Effetti tossici per la salute dovuti all’esposizione a sevoflurano