Deve essere considerato prioritario formulare adeguate procedure per l’esecuzione di campagne di monitoraggio dell’esposizione; dai risultati di tale attività sarà infatti possibile controllare l’efficacia delle misure preventive atte a mantenere i livelli di inquinamento contenuti.
Successivamente, ottenuta la conferma del mantenimento di concentrazioni ambientali e individuali entro i limiti di riferimento, sarà possibile mirare la sorveglianza sanitaria principalmente a escludere effetti acuti negli operatori, quale ulteriore conferma di assenza di dispersioni accidentali.
Per impostare un appropriato protocollo di Sorveglianza Sanitaria e adeguate indagini di monitoraggio ambientale/biologico si è fatto riferimento alle Linee Guida sulla Prevenzione e Sicurezza nelle sale operatorie della Regione Lombardia.
Le Linee Guida, emanate nel 1999, suggerivano la periodicità delle visite mediche e delle campagne di monitoraggio basandosi esclusivamente sui livelli di inquinamento da protossido d’azoto, mentre si rimandava alla necessità di ulteriori indagini e studi mirati prima di poter suggerire una periodicità nella attività di controllo negli esposti ad anestetici alogenati.
Alla luce della analisi effettuata nel presente studio relativamente agli anestetici eteri alogenati, si ritiene ormai indispensabile formulare dei criteri per impostare la periodicità nella attività di controllo negli esposti ai gas volatili.
I criteri necessari per definire le categorie di esposizione ed impostare il protocollo di sorveglianza sanitaria sono così riassunti:
Protossido d’azoto
CATEGORIA DI
ESPOSIZIONE
CRITERIO PERIODICITA’
DELLE VISITE
ESAMI INTEGRATIVI PERIODICITA’
0 – ASSENTE Non esposizione No No
1 – BASSA
N2O < 25 ppm N2O urinario <
13 µg/l
Biennale
- N2O urinario - Ematochimici di
routine Annuale
2 – MEDIA
N2O 25-50 ppm N2O urinario 13
-27µg/l
Annuale
- N2O urinario - Ematochimici di
routine Semestrale
3 – ALTA
N2O 50 - 100 ppm
N2O urinario 27 - 55µg/l
Annuale
- N2O urinario - Ematochimici di
routine Trimestrale
Eteri Alogenati e relativi valori limite Valori ambientali: < 0,5 ppm
CATEGORIA DI
ESPOSIZIONE
CRITERIO PERIODICITA’
DELLE VISITE
ESAMI INTEGRATIVI PERIODICITA’
0 – ASSENTE Non
esposizione No No
1 – BASSA
Sino a 0,5
ppm Biennale
- Alogenati urinari -
Esafluoroisopropanololo urinario
- Ematochimici di routine Annuale
2 – MEDIA Tra 0,5 e 1,5
ppm Annuale
- Alogenati urinari -
Esafluoroisopropanololo urinario
- Ematochimici di routine Annuale
3 – ALTA Maggiore 1,5
ppm Annuale
- Alogenati urinari -
Esafluoroisopropanololo urinario
- Ematochimici di routine Semestrale
Tabella 12: criteri per l’individuazione delle categorie di esposizione a gas anestetici
Si possono ricavare le seguenti osservazioni: si sottolinea che in sale operatorie con livelli di inquinamento inferiori ai limiti di riferimento, confermati da indagini di monitoraggio ambientale e biologico effettuate annualmente, debba essere considerata adeguata una periodicità della visita medica di sorveglianza sanitaria con cadenza biennale.
Gli strumenti adottati per l’esecuzione della sorveglianza sanitaria sono:
visita medica preventiva, intesa a constatare l'assenza di controindicazioni all’esposizione a gas anestetici, al fine di valutare l’idoneita' alla mansione specifica:la raccolta dell’anamnesi patologica remota e prossima porrà particolare attenzione agli organi e apparati ritenuti possibili organi bersaglio. Perciò andrà indagato con particolare riguardo ogni possibile problematica a carico del sistema nervoso centrale, dell’apparato emopoietico e della funzionalità epatica e renale.
esami di laboratorio integrativi comprendenti: emocromo completo, ALT, AST, GammaGT, creatininemia; esame completo delle urine; In caso di positività delle indagini di primo livello, gli accertamenti proseguono fino alla definizione diagnostica.
visita medica periodica, per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneita' alla mansione specifica:
visita con periodicità annuale o biennale a seconda della categoria di rischio. La raccolta dell’anamnesi patologica remota e prossima porrà particolare attenzione agli organi e apparati ritenuti possibili organi bersaglio: ricerca di disturbi aspecifici quali effetti sul sistema nervoso centrale (vertigine, cefalea, sonnolenza) e sistema cardiovascolare (abbassamento della pressione arteriosa, diminuzione della frequenza cardiaca). Sintomi soggettivi quali astenia, ansia, bruciore agli occhi, irritabilità.
esami di laboratorio integrativi comprendenti emocromo completo, ALT, AST, GammaGT, creatininemia; esame completo delle urine;
monitoraggio biologico, con determinazione dei livelli urinari di anestetici e loro metaboliti tramite il dosaggio di protossido urinario ed eteri alogenati urinari (Esafluoroisopropanololo, Isoflurano). L’indagine di monitoraggio biologico deve essere programmata ed effettuata contestualmente all’esecuzione del monitoraggio ambientale e personale.
Nell’impostare la sorveglianza sanitaria assume particolare importanza la predisposizione di un protocollo che comprenda accertamenti di tipo generale così da ottenere una sorta di punto zero prima dell’inizio dell’attività lavorativa con gas anestetici. Accertamenti da effettuare sia in fase preventiva che in corso di visite periodiche anche con l’obiettivo di individuare gravi alterazioni della funzionalità epatica e renale. E’ necessario porre particolare cautela nell’esporre soggetti con tali gravi quadri clinici; infatti livelli elevati di inquinamento, successivi a dispersioni accidentali, potrebbero essere causa di effetti acuti di elevata entità per un ridotto metabolismo ed escrezione degli xenobiotici.
Un esempio in tal senso relativamente la funzionalità renale è la creatininemia:
viene infatti segnalato che la creatininemia, inadeguata per la valutazione della nefrotossicità, consente di escludere una patologia renale che dovrebbe essere valutata con particolare attenzione dal Medico Competente.
All’atto della visita periodica deve essere posta una particolare attenzione, oltre ai puntuali riscontri anamnestici, alla sintomatologia riferita dal lavoratore. Al riguardo, si ritiene di interesse la adozione di specifici questionari per lo screening di possibili patologie o disfunzioni a carico del sistema nervoso centrale; se tale pratica non fosse messa in atto si ritiene comunque opportuno che la raccolta anamnestica del medico competente sia completa evitando l’omissione della annotazione di possibili disturbi neurocomportamentali aspecifici.
Per quanto riguarda i questionari appare di interesse segnalare quelli proposti nel 2002 da Buselli e collaboratori: una batteria di test neurocomportamentali studiata per essere uno strumento specifico per la sorveglianza sanitaria, che risponda ai requisiti di rapidità, semplicità, economicità, in grado di valutare le principali funzioni neurocomportamentali raccogliendo il maggior numero di informazioni nel minor tempo possibile.
I test inclusi sono:
Mood Scale di Kjellberg e Iwanowsky: versione abbreviata e computerizzata di quella svedese, valuta i livelli di stress e di attivazione;
Matrici Progressive di Raven 1947 serie I Adulti: valuta tutti i processi intellettivi inclusi nel gruppo delle Matrici Progressive;
CBTT (Computerized Blocking Tapping Test): valuta la memoria a breve e a lungo termine. Ciò permette inoltre di valutare abilità psicomotorie quali la precisione e la velocità.
V-task: valuta i tempi di reazione e le capacità di attenzione protratta attraverso l’utilizzo di falsi allarmi.
Tali questionari non portano ad una diagnosi, ma sono sufficienti ad indicare la presenza di effetti avversi e orientano verso altri esami più approfonditi o, laddove il fenomeno interessi un numero elevato di soggetti, a riconsiderare le condizioni di esposizione in sala operatoria.