Procedure Anestesiologiche presso l’Ospedale “L.Sacco”

Dall’indagine da noi condotta è risultato che attualmente gli interventi in cui è prevista anestesia per inalazione vedono prevalentemente utilizzato Sevoflurano, composto dalla riconosciuta minore tossicità per il paziente e maggiore maneggevolezza nella gestione dell’anestesia. Diversamente nel blocco

Operatorio di Cardiochirurgia viene utilizzato prevalentemente un alogenato presente già da molti anni sul mercato, l’Isoflurano. L’impiego di protossido d’azoto invece è ormai sporadico, se non del tutto abbandonato. Tale dato emerge a fronte delle informazioni raccolte dai medici anestesisti operanti presso i singoli Blocchi Operatori; informazione confermata anche dalla consultazione dei dati relativi ai volumi dei gas medicali forniti ogni anno alla nostra azienda ospedaliera.

Gli anestetici volatili vengono somministrati miscelati ad una corrente gassosa arricchita con O2, dopo intubazione orotracheale del paziente. Nell’adulto il loro impiego inizia successivamente all’induzione dell’anestesia, ottenuta mediante anestetici per via endovenosa. Nel paziente pediatrico invece si tende ad impiegare anestetici per inalazione anche nell’induzione dell’anestesia, così da evitare i possibili problemi legati alla maggiore difficoltà nel reperire un accesso venoso adeguato.

Come abbiamo visto nelle sale operatorie dotate di un circuito chiuso difasico è possibile un recupero parziale dei gas anestetici; questo permette di somministrare al paziente la miscela gassosa a bassi flussi (circa 2 l/m) e mediamente corrisponde a livelli di inquinamento inferiori rispetto a sale dove si deve lavorare esclusivamente ad alti flussi (circa 8 l/m): infatti una perdita di gas a qualsiasi livello dell’apparecchiatura di anestesia sarà di entità minore e quindi più facilmente mantenuta sotto controllo dai sistemi di ventilazione ambientale.

Monitoraggio ambientale e personale di N20 e alogenati eteri presso le sale operatorie dell’ospedale “L.Sacco”: valori medi (espressi in ppm) rilevati negli anni

Alogenato

-Alogenato centro

ambiente 7,73 1,60 / 0,81 0,19# 0,07# 0,35

Alogenato pers.Chirurgo

0,57 (0,31)

0,12

(0,42) / / / / 0,18

(0,71)

Alogenato

pers.Strumentista 0,08 (0,31)

0,12

(0,42) / / / / 0.04

(0.71)

Alogenato personale Anestesista

/ / / / / / 0.20

(0.71)

Tabella 8: monitoraggio ambientale e personale di N2O e alogenati eteri presso le sale operatorie dell’ospedale “L.Sacco”: valori medi rilevati negli anni 2006-2008

Legenda:

N20 centro ambiente: valore guida: <25 ppm; valore limite 50 ppm (DGR RL 17/12/1999 n.6/47077)

Alogenato centro ambiente: valore guida: < 0,5 ppm; valore limite 0,5 ppm (DGR RL 17/12/1999 n.6/47077)

Alogenato campionamento personale: tra parentesi valore ammissibile di alogenato in rapporto al tempo di esposizione (ppm)

#: valore ottenuto tramite simulazione, a sala operatoria vuota.

Note Gennaio 2006:

Sala Chirurgia A: perdita di miscela anestetica dalla valvola servo evac 180 della Siemens.

Sala Oculistica: perdita di N20 da unità terminale del pensile di anestesia;

perdita dal tubo che collega la valvola flap allo scarico.

Sala D.H.: accidentale scollegamento tubo di scarico dalla valvola flap del ventilatore.

Sala Ortopedia: riscontrata lieve perdita di miscela anestetica dalla valvola flap.

Sala ORL: perdita N20 da unità terminale del pensile d’anestesia ( circa 1000 ppm) + perdita dalla valvola flap

Sala Gessi: forato il pallone posizionato sotto la valvola; assente pallone di riserva.

Sala A Ginecologia: leggera dispersione di miscela anestetica dalla valvola flap.

Presente sistema passivo di evacuazione dei gas.

Sala B Ginecologia: Presente sistema passivo di evacuazione dei gas.

Note Aprile 2006:

Sala Chirurgia B: perdita di miscela anestetica dal miscelatore del respiratore.

Sala D.H.: perdite di gas anestetici dal vaporizzatore.

Sala Ortopedia: perdite dal miscelatore del respiratore Sala Gessi: perdite dal respiratore

Sala A Ginecologia: perdite dal miscelatore del respiratore Sala B Ginecologia: perdite dal miscelatore del respiratore

Sala ORL: campionatore personale del Chirurgo tolto dal camice e appoggiato sul ventilatore

Note Novembre 2006:

Ginecologia A-B: sala dotata di un sistema di evacuazione dei gas di tipo passivo, tale sistema lascia in ambiente vapori che devono essere smaltiti dai ricambi della sala.

Note gennaio 2007:

Sala Chirurgia 1, Urologia, Ortopedia, Emergenza, ORL, DH, Oculistica, Gessi, Ginecologia A e B, Cardioch. A e B: riscontrate dispersioni di gas dal ventilatore polmonare, consigliata la sostituzione dell'apparecchio.

Note maggio 2007:

Sala A Cardiochirurgia:analizzatore inserito a intervento iniziato

Sala Ortopedia: durante riempimento vaporizzatore sversamento liquido(sevorane)

Sala DH: impianto evacuazione gas spento accidentalmente

Sala Emergenza: dispersione dai tubi in gomma dell'innesto dei gas in entrata sul ventilatore polm. Per rottura fascetta di tenuta. Sostituita durante campionamento.

Sala Oculistica: effettuate solo anestesie locali

Note giugno 2008:

Sala di oculistica: dispersione N20 da miscelatore (120 ppm); riparato e poi ripetuta misurazione

Sala ORL: impianto evacuazione gas anestetici acceso solo a intervento iniziato Sala A Ginecologia: presente impianto di evacuazione passiva con un foro a parete che permette scarico gas verso esterno. Si consiglia installazione di impianto di nuova generazione per l'evacuazione

Sala B Ginecologia: Si consiglia installazione di impianto di nuova generazione per l'evacuazione

Note dicembre 2008:

Sala urologia: durante intervento di prostatectomia radicale della durata di 3 h e 53’, rilevate perdite di gas anestetici per lo scollegamento del tubo di evacuazione dei gas anestetici.

Da quanto esposto si possono rilevare le seguenti osservazioni sui risultati delle indagini di monitoraggio ambientale: nel periodo 2006-2008 emerge un

frequente superamento dei limiti di riferimento; facendo riferimento alle note poste in calce alla tabella si osserva come tali valori siano prevalentemente conseguenza di perdite o scollegamento accidentale del sistema di erogazione-evacuazione.

Se si escludono i casi in cui il superamento dei limiti di riferimento è dovuto a perdita, i valori registrati rimangono nella maggioranza dei casi inferiori al valore di 1 ppm per gli eteri alogenati. Inoltre non è mai stato registrato, in assenza di incidente, un superamento dei valori di riferimento per N2O.

Le sale del Blocco di Cardiochirurgia e la sala di Urologia (nelle campagne di monitoraggio in cui non si è verificato una perdita) sono risultate le sale che presentano livelli di inquinamento più bassi. Al contrario nella sala di Ortopedia si registrano i livelli di inquinamento mediamente più elevati.

Relativamente al monitoraggio personale i dati registrati indicano un’esposizione individuale ad anestetici quasi sempre contenuta, con valori largamente inferiori ai limiti di riferimento. Esposizione che si mostra contenuta anche in occasione di incidenti che hanno determinato il superamento dei limiti di riferimento del monitoraggio ambientale, eccezion fatta per i casi di Ortopedia nel mese di Gennaio 2007 e per gli operatori della sala di Urologia nel mese di dicembre 2008.

Relativamente alle singole figure professionali notiamo come l’esposizione individuale risulti quasi sempre equivalente nell’ambito di una stessa sala. È interessante notare che in occasione dell’ultima campagna del Dicembre 2008 sono state monitorate contestualmente tutte e tre le figure professionali: dai dati di esposizione individuale in questo caso risulta maggiormente esposta la figura del medico chirurgo.

Monitoraggio Biologico Esafluoroisopropanololo Gennaio 2007

Dipendente Sala Ruolo

Valore Determinato

(mg/L)

P. Sala

ortopedia Strumentista < 0,02

Pe. Sala

ortopedia Anestesista < 0,02 Per. Sala

ortopedia

Aiuto

Anestesista < 0,02 Mon. Chirurgia

Sala A 1° operatore 0,03 Alb. Chirurgia

Sala A

infermiere di

sala 0,05

Bar. Chirurgia

Sala A 2° operatore < 0,02 Ton. Chirurgia

Sala A Strumentista < 0,02 Mar. Ginecologia

Sala B Anestesista < 0,02

Can. Ginecologia

Sala B Inf. Di Sala < 0,02 Mor. Ginecologia

Sala B Inf. Di Sala 0,03

Tabella 9: Monitoraggio Biologico Esafluoroisopropanololo Gennaio 2007

Note:

esafluoroisopropanololo: metabolita del Sevoflurano

Indici Biologici di esposizione esafluoroisopropanololo (GIMLE-2002): 465 µg/l - 0,465 mg/L

Monitoraggio Biologico Protossido d’Azoto, Isoflurano, Esafluoroisopropanololo Giugno 2008

DIPENDENTE SALA FIGURA

PROFESSIONALE

COMPOSTO RICERCATO

VALORE DETERMINATO

(µg/l) PIV. Cardiochirurgia Infermiere N2O X

Isoflurano < 0,2

HFIP X

LIC. Chirurgia Sala

A Chirurgo N2O X

Isoflurano X

HFIP 50

CAM. Chirurgia Sala A

Medico

Anestesista N2O X

Isoflurano X

HFIP 14

GJO. Chirurgia Sala

A Chirurgo N2O X

Isoflurano X

HFIP 52

ROM. Urologia Chirurgo N2O 135

Isoflurano X

HFIP 586

MAN. Urologia Infermiere N2O 38

Isoflurano X

HFIP 488

Tabella 10: Monitoraggio Biologico Protossido d’Azoto, Isoflurano, Esafluoroisopropanololo Giugno 2008

Note:

HFIP (esafluoroisopropanololo): metabolita del Sevoflurano

Indici Biologici di Esposizione: esafluoroisopropanololo (GIMLE-2002):

465 µg/l - 0,465 mg/L.

Isofluorano: 18nM/L; N2O urinario 27 µg/l (circolare n. 5 del Ministero della Sanità-1989)

Le osservazioni rilevabili sui risultati del monitoraggio biologico sono le seguenti:

Gennaio 2007: il programma di monitoraggio biologico ha interessato il personale di tre sale operatorie. Durante la sessione operatoria in tutte le sale considerate è stato impiegato esclusivamente Sevoflurano quale composto per anestesia gassosa. I dati emersi relativamente alla dose interna mostrano una esposizione sostanzialmente scarsa o trascurabile, sia nella sale di Ginecologia e Ortopedia, dove i valori di monitoraggio ambientale erano superiori ai valori di riferimento, sia nella sala di Chirurgia A che aveva presentato valori di monitoraggio ambientale nella norma.

Giugno 2008: nella sala di Chirurgia A il monitoraggio biologico sembrerebbe evidenziare che, a fronte di livelli di inquinamento ambientale lievemente superiori ai valori di riferimento, l’esposizione individuale rimane modesta. Diversamente nella sala di Urologia, dove si è verificata una dispersione accidentale dei gas con concentrazioni medie ben superiori ai valori di riferimento, osserviamo una esposizione individuale superiore ai BEI in entrambe le figure professionali monitorate, relativamente al Sevoflurano, e nella sola figura del chirurgo relativamente al protossido d’azoto.