5. Risultati ottenuti
5.4 Valutazione dei Rischi
5.4.2 Valutazione Dati Clinici del Campione in Studio
Il campione studiato comprende il personale afferente al Blocco Operatorio, medici (chirurghi ed anestesisti), infermieri, OSS e tecnici perfusionisti, per un totale di 156 unità.
Campione in Studio
Figura Professionale N°
Medico Chirurgo 53 Medico Anestesista 37 Infermiere Professionale 47 Tecnico Perfusionista 6 Operatore Socio Sanitario 13
Totale 156
Tabella 11: Campione in studio
Dall’analisi delle cartelle cliniche del suddetto personale è emerso che 32 unità presentavano alterazioni dei valori delle transaminasi (ALT-AST) e/o della γGT, ed inoltre dei valori di azotemia.
87%
13%
Personale con riscontrodi alterazioni degli esami di laboratorio
Personale senza riscontro di alterazioni
Figura 1: Personale Blocco Operatorio suddiviso in base alla presenza di alterazioni degli esami di laboratorio.
Dalla valutazione effettuata sulla scorta delle visite preventive e periodiche in base alla sorveglianza sanitaria, è stato però possibile valutare una sostanziale assenza di effetti cronici correlabili all’esposizione a gas anestetici. Difatti, le patologie più frequentemente riscontrate sono da ascriversi alla sfera alimentare (Dislipidemia, Ipercolesterolemia), a pregresso contatto con i Virus dell’Epatite A e B e 2 casi di Steatosi Epatica, documentati peraltro tramite indagine ecografica, escludendo quindi una patologia correlata all’esposizione.
52,38%
4,76%
9,52%
4,76%
28,57%
Ipercolesterolemia Steatosi Epatica Epatite A
Epatite B Dislipidemia
Figura 2: Patologie riscontrate tra il personale esposto a gas anestetici
Risulta invece, in sede di visita periodica, la segnalazione di episodi di cefalea e sonnolenza, presenti soprattutto al termine del turno lavorativo, che si verificano con discreta frequenza. Effetti acuti aspecifici che potrebbero essere correlati a dispersioni accidentali dei gas anestetici nell’aria ambiente.
Il confronto e l’integrazione dei dati clinici derivanti dalla sorveglianza sanitaria con i livelli di inquinamento registrati presso le sale operatorie dell’Ospedale
“L.Sacco”, permettono di valutare il rischio di insorgenza di effetti cronici per la salute come improbabile.
Tale giudizio è da considerarsi valido qualora durante la sessione operatoria non si verifichino dispersioni accidentali, principalmente dovute a perdite del sistema erogazione-evacuazione.
Come è emerso dai dati ambientali e biologici, qualora si verifichino dispersioni, la possibilità di accadimento di effetti sulla salute degli operatori è da considerarsi probabile, intendendo con probabile l’esposizione di entità tale da provocare effetti acuti sulla salute in un numero significativo di casi.
Vi è infatti un possibile rischio di comparsa di effetti neurocomportamentali acuti, quali effetti sul sistema nervoso centrale (vertigine, cefalea, sonnolenza pomeridiana), in grado di causare una riduzione dei livelli di performance per alterazione della capacità di concentrazione e di attenzione.
5.4.3 Valutazione del rischi per figura professionale
Presentiamo ora la valutazione del rischio per figura professionale, specifico per sala operatoria. A ciascuna figura professionale è stata definita una categoria di rischio, a fronte delle informazioni raccolte sui compiti lavorativi svolti nelle singole sale e dei livelli di esposizione emersi dalle campagne di monitoraggio dell’esposizione.
Sala operatoria Rischio Rischio Rischio Rischio Figura
professionale
Assente (Irrilevante)
Poco probabile
Lievemente
probabile Probabile
SALE A-B GINECOLOGIA
Ginecologo X Anestesista X
BLOCCO OP. GINECOLOGIA Infermiere X
SALA A CARDIOCH.
Cardiochirurgo X Anestesista X
Infermiere X
CARDIOCHIRURGIA Tecnico Perfu. X
OCULISTICA
Chirurgo X
Anestesista X Infermiere X SALE A-B
CHIRURGIA
Chirurgo X
Anestesista X BLOCCO OPERATORIO CENTRALE
Infermiere X
SALA EMERGENZA
Chirurgo X
Anestesista X Infermiere X SALA PICCOLI
INTERVENTI/
SALA GESSI
Chirurgo X Anestesista X
Infermiere X SALA ORTOPEDIA
Chirurgo X
Anestesista X Infermiere X SALA UROLOGIA
Chirurgo X
Anestesista X Infermiere X SALA ORL
Chirurgo X
Anestesista X Infermiere X SALA D.H.
Chirurgo X
Anestesista X Infermiere X
OSS X
Osservando la tabella possiamo notare che:
Le figure professionali del Medico Chirurgo, Medico Anestesista, Infermiere operanti nelle Sale di Ginecologia e Otorinolaringoiatria presentano complessivamente un rischio lievemente probabile di danni alla salute.
Mansioni che presentano un rischio improbabile di effetti di tipo cronico per la salute, mentre risulta possibile il rischio di effetti acuti per la salute in seguito a dispersioni accidentali dei gas.
Le figure professionali del Medico Chirurgo, Medico Anestesista, Infermiere, Tecnico Perfusionista, Operatore Socio Sanitario (OSS) delle rimanenti sale operatorie dell’Ospedale “L.Sacco” presentano un livello di rischio considerato globalmente poco probabile. Mansioni che presentano un rischio improbabile di effetti di tipo cronico per la salute, mentre risulta possibile il rischio di effetti acuti per la salute in seguito a dispersioni accidentali dei gas.
Il personale operante nella sala Piccoli Interventi/Gessi presenta un rischio nullo poiché non è esposto a gas anestetici.
6 Discusssione
Dallo studio condotto analizzando la realtà dell’Ospedale “L.Sacco” è emerso che le tecniche anestesiologiche hanno subito profondi cambiamenti negli ultimi anni.
Innanzitutto l’utilizzo dell’anestesia generale per via inalatoria si sta riducendo a favore dell’anestesia generale endovenosa e della periferica locale. Inoltre si è verificato un radicale mutamento nella scelta dei composti anestetici impiegati da parte del medico anestesista: negli ultimi anni composti quali protossido d’azoto e alogenati dalla comprovata tossicità quali alotano sono stati pressoché abbandonati a favore dei più sicuri e maneggevoli composti volatili appartenenti al gruppo degli eteri alogenati. Tendenza quest’ultima non limitata all’Ospedale
“L.Sacco”, ma comune anche ad altre realtà ospedaliere italiane, come emerso in seguito ad una indagine effettuata in occasione del presente studio.
Dalla valutazione del rischio è emerso che gli operatori di sala operatoria dell’azienda ospedaliera oggetto di studio, alle attuali condizioni lavorative, presentano un rischio improbabile di sviluppare effetti cronici per la salute, mentre appare possibile il rischio di comparsa di effetti acuti neuro comportamentali, potenzialmente capaci di causare una riduzione dei livelli di performance per alterazione della capacità di concentrazione e di attenzione.
Perciò, per una corretta gestione del rischio da esposizione a gas anestetici, si ritiene fondamentale focalizzare gli interventi sulle misure preventive, al fine di contenere quanto più possibile i livelli di inquinamento e ridurre al minimo gli episodi di perdita accidentale del sistema di ventilazione. Si rende necessaria una puntuale ed attenta collaborazione/informazione con il datore di lavoro ed il Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione affinché la situazione risulti ottimale in tutte le sale operatorie. Condizione raggiungibile tramite l’utilizzo di apparecchiature anestesiologiche possibilmente a circuito chiuso e a bassi flussi, l’esecuzione di una corretta e periodica manutenzione degli impianti e delle apparecchiature anestesiologiche, corrette procedure di lavoro e un adeguato numero di ricambi d’aria/ora all’interno delle sale operatorie e nei luoghi attigui.
Con tali interventi, sia strutturali che procedurali, il compito del Medico Competente potrebbe essere maggiormente indirizzato per la definizione di programmi di formazione e sensibilizzazione del personale medico ed infermieristico.
Così facendo non solo viene garantita la salute degli operatori rendendo improbabile il rischio di sviluppare effetti acuti e cronici per la salute, ma si
riduce anche l’evidente rischio verso terzi correlato a possibili riduzioni della performance nei lavoratori.
È necessario quindi approntare un sistema di verifica dell’efficacia degli interventi strutturali e procedurali. A tale scopo risulta fondamentale impostare un adeguato programma di monitoraggio ambientale e biologico dell’esposizione a gas anestetici e parallelamente un corretto protocollo di sorveglianza sanitaria.
7 Protocollo di Sorveglianza Sanitaria
Deve essere considerato prioritario formulare adeguate procedure per l’esecuzione di campagne di monitoraggio dell’esposizione; dai risultati di tale attività sarà infatti possibile controllare l’efficacia delle misure preventive atte a mantenere i livelli di inquinamento contenuti.
Successivamente, ottenuta la conferma del mantenimento di concentrazioni ambientali e individuali entro i limiti di riferimento, sarà possibile mirare la sorveglianza sanitaria principalmente a escludere effetti acuti negli operatori, quale ulteriore conferma di assenza di dispersioni accidentali.
Per impostare un appropriato protocollo di Sorveglianza Sanitaria e adeguate indagini di monitoraggio ambientale/biologico si è fatto riferimento alle Linee Guida sulla Prevenzione e Sicurezza nelle sale operatorie della Regione Lombardia.
Le Linee Guida, emanate nel 1999, suggerivano la periodicità delle visite mediche e delle campagne di monitoraggio basandosi esclusivamente sui livelli di inquinamento da protossido d’azoto, mentre si rimandava alla necessità di ulteriori indagini e studi mirati prima di poter suggerire una periodicità nella attività di controllo negli esposti ad anestetici alogenati.
Alla luce della analisi effettuata nel presente studio relativamente agli anestetici eteri alogenati, si ritiene ormai indispensabile formulare dei criteri per impostare la periodicità nella attività di controllo negli esposti ai gas volatili.
I criteri necessari per definire le categorie di esposizione ed impostare il protocollo di sorveglianza sanitaria sono così riassunti:
Protossido d’azoto
CATEGORIA DI
ESPOSIZIONE
CRITERIO PERIODICITA’
DELLE VISITE
ESAMI INTEGRATIVI PERIODICITA’
0 – ASSENTE Non esposizione No No
1 – BASSA
N2O < 25 ppm N2O urinario <
13 µg/l
Biennale
- N2O urinario - Ematochimici di
routine Annuale
2 – MEDIA
N2O 25-50 ppm N2O urinario 13
-27µg/l
Annuale
- N2O urinario - Ematochimici di
routine Semestrale
3 – ALTA
N2O 50 - 100 ppm
N2O urinario 27 - 55µg/l
Annuale
- N2O urinario - Ematochimici di
routine Trimestrale
Eteri Alogenati e relativi valori limite Valori ambientali: < 0,5 ppm
CATEGORIA DI
ESPOSIZIONE
CRITERIO PERIODICITA’
DELLE VISITE
ESAMI INTEGRATIVI PERIODICITA’
0 – ASSENTE Non
esposizione No No
1 – BASSA
Sino a 0,5
ppm Biennale
- Alogenati urinari -
Esafluoroisopropanololo urinario
- Ematochimici di routine Annuale
2 – MEDIA Tra 0,5 e 1,5
ppm Annuale
- Alogenati urinari -
Esafluoroisopropanololo urinario
- Ematochimici di routine Annuale
3 – ALTA Maggiore 1,5
ppm Annuale
- Alogenati urinari -
Esafluoroisopropanololo urinario
- Ematochimici di routine Semestrale
Tabella 12: criteri per l’individuazione delle categorie di esposizione a gas anestetici
Si possono ricavare le seguenti osservazioni: si sottolinea che in sale operatorie con livelli di inquinamento inferiori ai limiti di riferimento, confermati da indagini di monitoraggio ambientale e biologico effettuate annualmente, debba essere considerata adeguata una periodicità della visita medica di sorveglianza sanitaria con cadenza biennale.
Gli strumenti adottati per l’esecuzione della sorveglianza sanitaria sono:
visita medica preventiva, intesa a constatare l'assenza di controindicazioni all’esposizione a gas anestetici, al fine di valutare l’idoneita' alla mansione specifica:la raccolta dell’anamnesi patologica remota e prossima porrà particolare attenzione agli organi e apparati ritenuti possibili organi bersaglio. Perciò andrà indagato con particolare riguardo ogni possibile problematica a carico del sistema nervoso centrale, dell’apparato emopoietico e della funzionalità epatica e renale.
esami di laboratorio integrativi comprendenti: emocromo completo, ALT, AST, GammaGT, creatininemia; esame completo delle urine; In caso di positività delle indagini di primo livello, gli accertamenti proseguono fino alla definizione diagnostica.
visita medica periodica, per controllare lo stato di salute dei lavoratori ed esprimere il giudizio di idoneita' alla mansione specifica:
visita con periodicità annuale o biennale a seconda della categoria di rischio. La raccolta dell’anamnesi patologica remota e prossima porrà particolare attenzione agli organi e apparati ritenuti possibili organi bersaglio: ricerca di disturbi aspecifici quali effetti sul sistema nervoso centrale (vertigine, cefalea, sonnolenza) e sistema cardiovascolare (abbassamento della pressione arteriosa, diminuzione della frequenza cardiaca). Sintomi soggettivi quali astenia, ansia, bruciore agli occhi, irritabilità.
esami di laboratorio integrativi comprendenti emocromo completo, ALT, AST, GammaGT, creatininemia; esame completo delle urine;
monitoraggio biologico, con determinazione dei livelli urinari di anestetici e loro metaboliti tramite il dosaggio di protossido urinario ed eteri alogenati urinari (Esafluoroisopropanololo, Isoflurano). L’indagine di monitoraggio biologico deve essere programmata ed effettuata contestualmente all’esecuzione del monitoraggio ambientale e personale.
Nell’impostare la sorveglianza sanitaria assume particolare importanza la predisposizione di un protocollo che comprenda accertamenti di tipo generale così da ottenere una sorta di punto zero prima dell’inizio dell’attività lavorativa con gas anestetici. Accertamenti da effettuare sia in fase preventiva che in corso di visite periodiche anche con l’obiettivo di individuare gravi alterazioni della funzionalità epatica e renale. E’ necessario porre particolare cautela nell’esporre soggetti con tali gravi quadri clinici; infatti livelli elevati di inquinamento, successivi a dispersioni accidentali, potrebbero essere causa di effetti acuti di elevata entità per un ridotto metabolismo ed escrezione degli xenobiotici.
Un esempio in tal senso relativamente la funzionalità renale è la creatininemia:
viene infatti segnalato che la creatininemia, inadeguata per la valutazione della nefrotossicità, consente di escludere una patologia renale che dovrebbe essere valutata con particolare attenzione dal Medico Competente.
All’atto della visita periodica deve essere posta una particolare attenzione, oltre ai puntuali riscontri anamnestici, alla sintomatologia riferita dal lavoratore. Al riguardo, si ritiene di interesse la adozione di specifici questionari per lo screening di possibili patologie o disfunzioni a carico del sistema nervoso centrale; se tale pratica non fosse messa in atto si ritiene comunque opportuno che la raccolta anamnestica del medico competente sia completa evitando l’omissione della annotazione di possibili disturbi neurocomportamentali aspecifici.
Per quanto riguarda i questionari appare di interesse segnalare quelli proposti nel 2002 da Buselli e collaboratori: una batteria di test neurocomportamentali studiata per essere uno strumento specifico per la sorveglianza sanitaria, che risponda ai requisiti di rapidità, semplicità, economicità, in grado di valutare le principali funzioni neurocomportamentali raccogliendo il maggior numero di informazioni nel minor tempo possibile.
I test inclusi sono:
Mood Scale di Kjellberg e Iwanowsky: versione abbreviata e computerizzata di quella svedese, valuta i livelli di stress e di attivazione;
Matrici Progressive di Raven 1947 serie I Adulti: valuta tutti i processi intellettivi inclusi nel gruppo delle Matrici Progressive;
CBTT (Computerized Blocking Tapping Test): valuta la memoria a breve e a lungo termine. Ciò permette inoltre di valutare abilità psicomotorie quali la precisione e la velocità.
V-task: valuta i tempi di reazione e le capacità di attenzione protratta attraverso l’utilizzo di falsi allarmi.
Tali questionari non portano ad una diagnosi, ma sono sufficienti ad indicare la presenza di effetti avversi e orientano verso altri esami più approfonditi o, laddove il fenomeno interessi un numero elevato di soggetti, a riconsiderare le condizioni di esposizione in sala operatoria.
8 Giudizio di Idoneità
Fra gli scopi primari della sorveglianza sanitaria vi è l’espressione del giudizio di idoneità alla mansione, che deriva dalla conoscenza dei rischi professionali intesi come condizioni dell’ambiente di lavoro. Ambiente di lavoro considerato nel senso più largo del termine e cioè la tecnologia e l’organizzazione del lavoro, i composti utilizzati, i livelli di inquinamento e dello stato clinico del lavoratore.
Una volta raccolte le informazioni sul lavoro è quindi necessario definire lo stato di salute del singolo lavoratore, con particolare attenzione nell’individuare eventuali condizioni cliniche che potrebbero rendere il soggetto particolarmente suscettibile al rischio da esposizione a gas anestetici.
Non è possibile applicare automatismi, poiché ad una data malattia non corrisponde immediatamente un determinato giudizio di idoneità, e, per le molte possibili situazioni cliniche e di rischio che possono condizionare la formulazione del giudizio, è necessario procedere ad una valutazione caso per caso. Di seguito si è comunque ritenuto utile discutere le possibili situazioni cliniche che potrebbero porre problemi nella definizione del giudizio di idoneità.
Malattie del sistema nervoso centrale: poiché l’esposizione a elevate concentrazioni di gas anestetici presenti in seguito a dispersioni accidentali può provocare depressione del sistema nervoso centrale, i soggetti con malattie preesistenti potrebbero risultare suscettibili a tali effetti; per questo motivo il Medico Competente dovrà valutare se formulare un giudizio di non idoneità o di idoneità con prescrizione rispetto all’attività in sala operatoria, in particolare se il lavoratore opera in sale soggette frequentemente a dispersione accidentale. Tale giudizio deve inoltre essere definito nella valutazione globale del lavoratore nel contesto dei molti rischi cui è esposto in sala operatoria; è evidente perciò che il giudizio di idoneità, alla luce ad esempio dei problemi legati alla postura ed all'affaticamento fisico e mentale, potrà essere modificato o già
considerato a priori di non idoneità, a prescindere dal rischio da esposizione ad anestetici inalatori.
Malattie epatiche: sebbene allo stato attuale appaia esclusa una possibile tossicità dei gas anestetici a carico del fegato, l’importanza di tale organo nella biotrasformazione e nella detossificazione degli xenobiotici impone cautela nell’esporre soggetti con un’alterata funzionalità epatica.
Relativamente al solo rischio da gas anestetici riteniamo corretto che il Medico Competente formuli un giudizio di piena idoneità in presenza dell’evenienza più frequente di riscontro di sole moderate alterazioni della funzionalità epatica; casi con quadri clinici più gravi andranno valutati con particolare attenzione ed alla luce degli esiti di accertamenti diagnostici integrativi (es. ecografia epatica). Tale giudizio deve poi essere inserito nella valutazione globale del lavoratore nel contesto dei molti rischi cui è esposto lavorando in sala operatoria; è evidente perciò che il giudizio di idoneità potrà essere modificato, in primo luogo, in conseguenza del rischio biologico.
Malattie renali: l’importanza di tale organo nell’eliminazione delle sostanze tossiche giustifica una particolare cautela nell’esposizione di soggetti con alterata funzionalità renale. Relativamente al solo rischio da gas anestetici riteniamo corretto che il Medico Competente, così come di fronte a malattie epatiche, formuli un giudizio di piena idoneità in occasione dell’evenienza di riscontro di sole moderate alterazioni della funzionalità renale; casi con quadri clinici più gravi meriteranno particolare attenzione e richiederanno accertamenti diagnostici integrativi. Anche in questo caso il giudizio deve poi essere inserito nella valutazione globale del lavoratore nel contesto dei molti rischi cui è esposto lavorando in sala operatoria;
perciò il giudizio di idoneità potrà essere modificato, ad esempio in seguito ai problemi legati al lavoro a turni, alla postura ed all'affaticamento fisico.
Lavoratrici in stato di gravidanza: relativamente agli anestetici poche sono le evidenze relativamente a rischi per la salute riproduttiva negli uomini È opportuno comunque che il Medico Competente, applicando un criterio precauzionale, disponga l’immediato allontanamento dalla sala operatoria della lavoratrice in stato di gravidanza. Provvedimento peraltro già necessario per l’operatrice in stato di gravidanza, considerando gli ulteriori rischi presenti nel lavoro in sala, quali il rischio biologico, il lavoro a turni, la postura e l'affaticamento fisico.
Da ultimo si ricorda che nella formulazione del giudizio di idoneità deve essere considerata la particolare professionalità acquisita da un lavoratore della sanità, la cui nuova destinazione, nel caso di non idoneità, non è certamente facilmente individuabile, particolarmente per colui che abbia acquisito elevata specializzazione e possegga elevate abilità tecniche per procedure particolarmente complesse.
9 Conclusioni
Dallo studio condotto presso l’Ospedale “L.Sacco” si evince che le tecniche anestesiologiche si sono profondamente modificate negli ultimi anni, registrando un incremento nell’impiego dell’anestesia locale e generale per via endovenosa, rispetto all’anestesia generale per via inalatoria.
Quest’ultima a sua volta ha visto in anni recenti un abbandono pressoché completo nell’impiego di composti quali il protossido d’azoto a favore di anestetici volatili più maneggevoli e sicuri quali gli eteri alogenati. Gli eteri alogenati infatti, alle attuali condizioni di lavoro, si sono dimostrati in grado di provocare esclusivamente effetti acuti di tipo neurocomportamentale. Effetti che si possono verificare successivamente a dispersioni accidentali dal sistema di ventilazione comportante il raggiungimento di elevati livelli di inquinamento in sala operatoria.
Alla luce dei dati raccolti, per una corretta gestione del rischio da esposizione a gas anestetici, l’azione dovrà essere mirata innanzi tutto ad interventi sulle misure preventive, principalmente l’impostazione di un adeguato programma di monitoraggio ambientale e biologico, la verifica di una manutenzione costante dei sistemi di ventilazione ed il rispetto da parte dei medici anestesisti di corrette procedure di lavoro.
Una verifica sull’efficacia di tali provvedimenti sarà ottenuta con una sorveglianza sanitaria volta a ricercare eventuali effetti acuti negli operatori. Gli accertamenti effettuati permetteranno inoltre di individuare soggetti portatori di gravi alterazioni epato-renali, per cui il Medico Competente dovrà porre particolare attenzione prima di formulare il giudizio di idoneità.
In conclusione impostare una corretta gestione della sorveglianza sanitaria negli esposti a gas anestetici avrà una doppia valenza: garantire la salute degli operatori sanitari rendendo improbabile il rischio di sviluppare effetti acuti e cronici per la salute e, aspetto non meno importante, rendere meno probabile il rischio verso terzi correlato a possibili riduzioni della performance.
BIBLIOGRAFIA
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