L’elettrochirurgia

L’utilizzo di apparecchi elettromedicali in sala operatoria ha visto ampliare il numero di strumenti utilizzati per l’emostasi. Rimangono fondamentali le regole da osservare, indispensabili per non recare danno al paziente e agli operatori. L’impiego del calore per fermare il sanguinamento è una pratica che risale a centinaia di anni fa, basti pensare alla cauterizzazione eseguita con una lama di coltello arroventata passata sulla ferita, ma per la diffusione dell’elettrochirurgia occorre attendere la fine degli anni venti. Tra i sistemi di elettrochirurgia distinguiamo:

-L’elettrochirurgia BIPOLARE, che consiste nell’uso di corrente elettrica nell’ambito di un circuito che viene completato mediante due poli paralleli, uno positivo ed uno negativo, posizionati vicini l’uno all’altro. Il flusso di corrente è limitato al percorso tra questi due poli, che sono spesso rappresentati dalle pinze, oppure dalle forbici. Poiché i poli sono molto vicini l’uno all’altro, si utilizzano bassi voltaggi per ottenere l’effetto desiderato sul tessuto. La maggior parte delle unità bipolari impiegano la forma d’onda di “taglio” poiché si tratta di una forma di onda a voltaggio inferiore e raggiunge l’emostasi evitando inutili bruciature. Nell’ambito dell’elettrochirurgia bipolare la corrente è limitata al tessuto compreso tra i poli dello strumento e non scorre attraverso il paziente, perciò l’elettrodo di ritorno del paziente non è necessario (Vietri & Lo Russo, 2011-2012).

-L’elettrochirurgia MONOPOLARE, nella quale un generatore produce la corrente che passa, attraverso l’elettrodo attivo, nel tessuto designato. La corrente poi si propaga, attraverso il corpo del paziente, verso un elettrodo di ritorno dove viene raccolta per essere di seguito riportata al generatore, in modo sicuro. Questo è, e deve essere, l’unico percorso previsto per la corrente elettrica, che viene garantito dal corretto utilizzo del generatore elettrochirurgico e, insieme, dagli interventi appropriati del chirurgo e del personale di sala operatoria (Vietri & Lo Russo, 2011-2012).

Allo stesso modo possiamo classificare l’elettrobisturi in monopolare e in bipolare. Il monopolare è costituito da due elettrodi, uno attivo e uno di ritorno, le correnti dall’elettrodo attivo si disperdono nel paziente fino all’elettrodo di ritorno. Nel bipolare si ha un’unica pinza metallica con due punte, non si ha l’elettrodo di ritorno e quindi c’è

48 meno dispersione di corrente nel paziente. L’elettrobisturi utilizza corrente alternata con frequenza dell’ordine delle centinaia di kHz (radio frequenza) perché questa induce solo effetto termico nel tessuto che attraversa e non ha effetto faradico (perché le variazioni della corrente sono troppo rapide perché il sistema nervoso possa rispondere) o elettrolitico (in quanto si ha un moto oscillatorio di ioni tra i due elettrodi che rapidamente invertono la loro polarità producendo un addensamento delle cariche positive e negative che nel tempo è mediamente nullo). Si ha effetto termico quando un tessuto viene attraversato da una corrente, continua o alternata, che produce in esso un riscaldamento per effetto Joule che dipende dalla resistenza elettrica specifica del tessuto, nonché dalla densità della corrente e dal tempo di applicazione (Rulli & Colangelo, 2009-2010). I principi e le modalità di funzionamento dipendono dalla forma dell’elettrodo attivo, dalla velocità con cui questo viene mosso, dall’intensità della corrente RF che si utilizza e, principalmente dalla sua forma d’onda, si ottengono azioni di taglio, di coagulo (per essiccamento o per folgorazione), oppure di taglio e coagulo insieme. Nello specifico:

1. taglio: se l’elettrodo attivo è a punta sottile e la forma d’onda della corrente che scorre in esso è sinusoidale, di ampiezza costante e sufficientemente elevata, poiché sulla punta dell’ago il campo elettrico è particolarmente intenso, al contatto di essa con il tessuto scocca un arco che non si estingue fino a quando scorre la corrente. La temperatura che viene raggiunta là dove giunge l’arco, è elevata e la corrente può essere calibrata in modo che questa superi la temperatura di ebollizione dell’acqua contenuta nelle cellule e nei liquidi extracellulari. Se ciò si verifica, la cellula esplode e l’acqua vaporizza incrementando la resistenza elettrica del tessuto, e ciò favorisce ulteriormente l’incremento locale della temperatura. L’esplosione delle cellule consente la separazione dei tessuti ed in ciò si manifesta l’azione di taglio.

2. Coagulo: per ottenere la coagulazione con il bisturi elettrico occorre alimentare l’elettrodo con una corrente intermittente in modo che la quantità di calore sviluppata non produca l’esplosione delle cellule e quindi il taglio del tessuto, ma solo un loro riscaldamento in modo tale che l’acqua esca dalla cellula senza distruggerla. Tuttavia anche con corrente intermittente, se questa è troppo intensa si verifica l’effetto di taglio. La coagulazione può essere ottenuta con due diversi procedimenti:

49 ● coagulazione per essiccamento: si ottiene alimentando l’elettrodo con basse tensioni perché non si generino scintille. L’elettrodo viene posto in diretto contatto con il tessuto e la quantità di calore sviluppata al contatto lo essicca mentre l’assenza di scintille garantisce che l’azione ottenuta sia di coagulo puro e quindi sia assente ogni effetto di taglio;

● coagulazione per folgorazione: si ottiene alimentando l’elettrodo con alte tensioni in maniera tale che con l’elettrodo separato dal tessuto possano scoccare uno o più archi elettrici il cui effetto termico produce la coagulazione. In questo caso poiché la corrente che alimenta l’elettrodo è intermittente, gli archi che si generano si estinguono e si riformano in luoghi sempre diversi; il calore generato è così distribuito su una superficie di tessuto assai più ampia di quanto non si verifichi nel caso dell’unico arco prodotto per attuare il taglio. La minore quantità di calore generata non distrugge le cellule e produce in modo prevalente coagulazione. La forma d’onda della corrente che alimenta l’elettrodo attivo è intermittente e questa caratteristica viene ottenuta con “pacchetti” di segnale sinusoidale ciascuno dei quali può essere composto da uno o più cicli.

3. Taglio e coagulo: Per realizzare il taglio e nello stesso tempo la coagulazione nel tessuto tagliato si adotta una forma d’onda che possiede entrambe le caratteristiche necessarie per produrre il taglio ed il coagulo.