Terapia

Caposaldo della terapia dei tumori mammari è che non devono essere lasciati in situ e osservati, ma devono essere asportati e valutati istologicamente. Poi, secondo la stadiazione istologica, sarà possibile prevedere il comportamento biologico e impostare di conseguenza la terapia (Marconato & Del Piero, 2005). Mancano referti sull’efficacia delle metodiche di trattamento diverse dalla chirurgia, e nell’escissione chirurgica ritroviamo il trattamento di elezione per tutti i tumori della mammella, eccetto il carcinoma infiammatorio (Fossum et al., 2013; Novosad, 2003). Nonostante il suo esito incerto, la terapia sistemica è comunque raccomandata ed effettuata in cani con alto rischio di tumore. Tale principio è basato sul fatto che i cani con grandi tumori, positività dei linfonodi e un’istologia aggressiva non sono trattati efficacemente con la sola terapia chirurgica (Withrow et al., 2013). Tra i trattamenti sistemici troviamo:

2.7.1 Chemioterapia

Sulla scia dei trial condotti in medicina umana, si pensa che quei farmaci utili nel carcinoma mammario della donna, come doxorubicina, ciclofosfamide e 5-fluorouracile, possano essere di beneficio anche nella cagna. Sino a pochi anni fa, nessun protocollo era risultato efficace nella cagna (Misdorp, 2002), e al momento il trattamento chemioterapico del carcinoma mammario dipende dalle conoscenze del veterinario oncologo in merito alla biologia dei tumori, dalla sua esperienza personale e dalla sua interpretazione dei dati disponibili in letteratura. Le indicazioni per la chemioterapia sono:

- escissione chirurgica incompleta,

- evidenza istologica d’invasione linfatica, - presenza di metastasi,

- recidiva locale

- e tipo istologico aggressivo (carcinoma invasivo, solido, carcinosarcoma, sarcoma) (Marconato & Del Piero, 2005). Rimane comunque un trattamento consigliato in soggetti a rischio di metastasi o recidive, senza che ancora ce ne sia una effettiva evidenza. L’efficacia riguardo la terapia chemioterapica come adiuvante alla chirurgia è poco conosciuta, ma in uno studio (Karayannopoulou et al., 2001) sono stati dimostrati i benefici sulla sopravvivenza dei pazienti nei quali è stata utilizzata la chemioterapia con

33 5-fluorouracile e ciclofosfamide adiuvante alla chirurgia, rispetto ai soggetti sottoposti alla sola terapia chirurgica (Withrow et al., 2013). Inoltre la chemioterapia è una buona alternativa alla terapia ormonale ed è il trattamento d’elezione nei casi in cui i tumori siano ormono negativi o che sono diventati refrattari alla terapia ormonale (Novosad, 2003). In un lavoro del 2009 è stata indagata l’efficienza della chemioterapia nel trattamento del carcinoma infiammatorio, paragonando due gruppi uno sottoposto a terapia chemioterapica e palliativa e l’altro alla sola terapia palliativa. I risultati hanno mostrato che i cani trattati con chemioterapici, in particolare mitoxantrone da solo o in combinazione con vincristina e ciclofosfamide, hanno avuto un tempo di sopravvivenza medio quasi doppio rispetto ai soggetti con la sola terapia palliativa (nei quali il tempo di sopravvivenza medio era di 35 giorni) (Clemente et al., 2009).

2.7.2 Terapia ormonale

Per trattare i tumori ormono-dipendenti da lungo tempo si utilizzano in medicina umana gli ormoni e le sostanze che modificano i livelli ormonali. Recentemente anche in medicina veterinaria sono stati fatti dei tentativi di manipolazione ormonale (Marconato & Del Piero, 2005). È stato accertato che l’ambiente endocrino dell’ospite determina se la neoplasia è ER+ o ER-. In una cagna intera sarà favorito il subclone ER+, viceversa nei soggetti sterilizzati, nei quali un intervallo maggiore di due anni tra l’ovariectomia e la scoperta del tumore seleziona in genere il subclone ER- (Marconato & Del Piero, 2005). L’utilizzo della terapia ormonale nei tumori mammari è basato sulla dipendenza agli ormoni del tumore (Withrow et al., 2013). L'ovariectomia ne è un esempio, ma sinora molti studi non hanno dimostrato alcun effetto terapeutico nell'attuarla in concomitanza della mastectomia (Yamagami et al., 1996). Da uno studio condotto sullo stato recettoriale dei tumori mammari, risulta che sterilizzare una cagna dopo i due anni di età potrebbe addirittura essere nocivo per la selezione clonale del subclone ER-: pertanto sarebbe meglio eseguire l’ovariectomia solo se compaiono tumori mammari o in caso di patologia dell’apparato genitale. Tra i farmaci usati come terapia ormonale abbiamo il tamoxifene, un antiestrogeno non steroideo di sintesi derivato dal trifeniletilene che, in corrispondenza degli organi bersaglio, compete con gli estrogeni per il medesimo recettore citoplasmatico. Il complesso tamoxifene-recettore trasloca quindi nel nucleo, dove determina alterazione dei meccanismi di regolazione della sintesi proteica e inibizione della replicazione

34 cellulare (Marconato & Del Piero, 2005; Withrow et al., 2013). Sull’utilizzo del tamoxifene ci sono degli studi che riportano risultati contrastanti, inoltre i proprietari dovrebbero essere avvisati sui possibili effetti collaterali quali gonfiore vaginale, perdite vaginali o piometra nelle cagne intere (Novosad, 2003).

2.7.3 Radioterapia

La radioterapia è un trattamento antineoplastico locale, utilizzato in genere dopo un intervento chirurgico conservativo per sterilizzare i focolai neoplastici residui e, quindi, per ridurre la percentuale di recidiva locale. Per i tumori mammari inoperabili, come il carcinoma infiammatorio la radioterapia è sicuramente indicata per il controllo locale del tumore, anche se, non riducendo il potenziale metastatico, non prolunga tuttavia la sopravvivenza (Marconato & Del Piero, 2005; Novosad, 2003). La radioterapia palliativa può essere consigliata per il controllo del dolore in presenza di metastasi ossee e sindromi compressive midollari. Il protocollo è di somministrare 8 Gy per due o tre sedute (Marconato & Del Piero, 2005).

2.7.4 Antinfiammatori non steroidei

Molti tumori umani mostrano aumentata espressione della ciclossigenasi-2. Nella ghiandola mammaria canina normale non vi è espressione della COX-2, ma questa è invece presente nel tessuto neoplastico. In particolare l’espressione è più frequente e intensa nei tumori maligni piuttosto che nei benigni e comporta aumentata sintesi di prostaglandine (Marconato & Del Piero, 2005). L'utilizzo di farmaci antinfiammatori anti– COX-2 a scopo antitumorale è ancora in fase di studio, ma alcuni risultati interessanti stanno emergendo in topi transgenici, in cui farmaci inibitori selettivi delle COX-2 ritardano la comparsa del tumore mammario (Chang et al., 2004). In un altro studio, la somministrazione di piroxicam ha determinato la remissione parziale in 1 cane su 3 con adenocarcinoma mammario (Marconato & Del Piero, 2005).

2.7.5 Dieta

Come già visto tra i fattori di rischio (Capitolo 2, Paragrafo 2.2, Sottoparagrafo 2.2.7), esiste una correlazione tra dieta e sviluppo di neoplasie della mammella. In particolare, la nutrizione del cane con diete a base di carne rossa cruda e l’obesità precoce sono associati

35 alla cancerogenesi. Si è visto che una dieta postmastectomia a base di pochi grassi (< 39%) e molte proteine (> 27%) è in grado di prolungare la sopravvivenza (Marconato & Del Piero, 2005).