Fattori di rischio per embolizzazione periferica Dei 288 pazienti per cui si `e riusciti a risalire a dati affidabili circa l’eventuale comparsa di embolie settiche, 118 (41%) sono stati colpiti almeno una volta da un simile episodio. L’analisi effettuata con i test statistici opportuni ha dimostrato come sussista una differenza significativa fra i pazienti andati incontro ad embolizzazione
periferica e quelli salvatisi da tale complicanza per quanto riguarda numerosi termini di raffronto, e pi`u dettagliatamente:
• Variabili continue a distribuzione non gaussiana: livelli di PCR e Tro- ponina I al momento dell’ingresso in ospedale, e positivit`a alle emocol- ture;
• Variabili discrete: presenza di cardiopatia dilatativa e soffi noti, abitu- dine al fumo e comparsa di IMA/ TIA durante il decorso clinico. Le tabelle 4.4, 4.5 e 4.6 riepilogano i diversi parametri analizzati e tutte le variabili per le quali si `e riscontrata una differenza significativa fra i due gruppi – individui vittima di episodi di embolizzazione e no - (messe in evi- denza in grassetto); esse si riferiscono, rispettivamente, alle variabili continue a distribuzione normale e non, ed a quelle dicotomiche.
Tabella 4.4: Confronto delle variabili continue a distribuzione gaussiana fra i soggetti andati incontro ad embolizzazione e gli altri
Tutti (n=288) No embolie (n=170) S`ı embolie(n=118) P Et`a (missing=0) 64.3 ± 16.43 65.32 ± 17.19 62.82 ± 15.22 0.1946 CCI (missing=15) 5.17 ± 2.84 5.34 ± 2.89 4.93 ± 2.76 0.2383 Hb (missing=20) 10.91 ± 1.83 11.04 ± 1.85 10.72 ± 1.79 0.1526 WBC (missing=11) 11694.41 ± 6672.3 11107.1 ± 7310.25 12521.74 ± 5579.56 0.069 PLT (missing=10) 219.73 ± 108.66 218.96 ± 104.98 220.83 ± 114.14 0.89
Nessuna di queste variabili continue ad andamento gaussiano si `e rivelata associata ad una maggiore incidenza di embolizzazioni periferiche; solo per quanto riguarda la leucocitosi `e possibile osservare una differenza fra i due gruppi di pazienti che si avvicina, senza tuttavia riuscire a raggiungerla, alla significativit`a statistica.
Tabella 4.5: Confronto delle variabili continue ad andamento non gaussiano fra i soggetti andati incontro ad embolizzazione e gli altri
Tutti (n=288) No embolie (n=170) S`ı embolie(n=118) P Creatinina (missing=24) 0.96 [0.76 - 1.28] 0.98 [0.77 - 1.28] 0.96 [0.7 - 1.25] 0.485 BNP (missing=182) 271.5 [154.5 - 655.5] 345 [157.5 - 758.75] 234.5 [153.75 - 492] 0.267 NT- proBNP (missing=214) 4641.5 [1382.25 - 10803] 4882.5 [1455 - 12370] 3176.5 [914 - 8089.5] 0.254 proADM (missing=274) 1.73 [1.34 - 2.93] 1.97 [1.67 - 2.42] 1.6 [1.12 - 2.89] 0.635 PCR (missing=20) 7.2 [3.68 - 13.26] 5.5 [2.77 - 11.2] 10 [5.77 - 15.9] <0.001 TnTHS (missing=278) 37.61 [19.64 - 55.47] 37.93 [15.38 - 56.29] 37.28 [37.28 - 37.28] 1 TropI (missing=127) 0.07 [0.03 - 0.27] 0.05 [0.03 - 0.18] 0.11 [0.05 - 0.52] 0.004 Emocolture + (missing=17) 1 [1 - 3] 1 [0 - 2] 2 [1 - 3] <0.001 PCT (missing=29) 0.5 [0.16 - 2.13] 0.48 [0.16 - 1.45] 0.58 [0.17 - 4.73] 0.102 Durata del ricovero (missing=18) 22 [11 - 42] 22 [11 - 38] 24 [11 - 43] 0.507
Tabella 4.6: Confronto delle variabili discrete fra i soggetti andati incontro ad embolizzazione e gli altri
Tutti (n=288) No embolie (n=170) S`ı embolie (n=118) P Endocardite Sinistra (missing=1) 250 (87.11%) 150 (88.24%) 100 (85.47%) 0.6117 Endoplastite (missing=0) 8 (2.79%) 5 (2.94%) 3 (2.54%) 1 Valvole protesiche (missing=0) 131 (45.64%) 85 (50%) 46 (38.98%) 0.0843 Endocardite pregressa (missing=1) 19 (6.62%) 14 (8.24%) 5 (4.27%) 0.278 CIC (missing=4) 83 (28.92%) 50 (30.12%) 33 (27.97%) 0.7941 FA (missing=4) 78 (27.18%) 51 (30.54%) 27 (23.08%) 0.2107 Cardiopatia dilatativa (missing=2) 55 (19.16%) 41 (24.4%) 14 (11.86%) 0.0125 Cardiopatia ipertrofica (missing=2) 64 (22.3%) 38 (22.62%) 26 (22.03%) 1 Soffio noto (missing=61) 127 (44.25%) 86 (63.7%) 41 (44.57%) 0.0066 Cardiopatia congenita (missing=0) 23 (8.01%) 16 (9.41%) 7 (5.93%) 0.3952 Pregressa cardiochirurgia (missing=2) 153 (53.31%) 97 (57.4%) 56 (47.86%) 0.1419 IMA/TIA (missing=6) 71 (24.74%) 47 (28.48%) 24 (20.51%) 0.1674 Ipertensione (missing=12) 172 (59.93%) 100 (60.98%) 72 (64.29%) 0.6666 Aterosclerosi (missing=14) 133 (46.34%) 80 (49.69%) 53 (46.9%) 0.7402 IRC (missing=7) 63 (21.95%) 35 (21.21%) 28 (24.14%) 0.6645 Fumo (missing=37) 57 (19.86%) 24 (16.11%) 33 (32.35%) 0.0042 Uso di droghe per via EV (missing=7) 14 (4.88%) 5 (3.05%) 9 (7.69%) 0.1374 Diabete Mellito (missing=11) 69 (24.04%) 39 (23.93%) 30 (26.32%) 0.7555 Statine (missing=15) 74 (25.78%) 46 (28.57%) 28 (25%) 0.6068 Febbre (missing=10) 225 (78.4%) 128 (80%) 97 (82.2%) 0.7582 TIA/ictus (missing=7) 46 (16.03%) 5 (3.05%) 41 (35.04%) <0.001 Dispnea (missing=15) 84 (29.27%) 52 (33.12%) 32 (27.59%) 0.3971 Vegetazioni >10mm (missing=65) 140 (48.78%) 70 (57.38%) 70 (69.31%) 0.09 Perforazione valvolare (missing=171) 41 (14.29%) 23 (30.26%) 18 (43.9%) 0.2033 Deiscenza protesica (missing=172) 26 (9.06%) 22 (29.33%) 4 (9.76%) 0.0289 AKI (missing=0) 71 (24.74%) 40 (23.53%) 31 (26.27%) 0.6951 Scompenso cardiaco acuto (missing=0) 99 (34.49%) 55 (32.35%) 44 (37.29%) 0.4587 Intervento cardiochirurgico (missing=0) 177 (61.67%) 111 (65.29%) 66 (55.93%) 0.1383 Sesso maschile (missing=0) 188 (65.51%) 110 (64.71%) 78 (66.1%) 0.9054 PCT>0,5 ng/ml (missing=29) 132 (45.99%) 74 (48.68%) 58 (54.21%) 0.4538 MDR (missing=25) 59 (20.56%) 34 (22.67%) 25 (22.12%) 1 S. aureus (missing=0) 49 (17.07%) 21 (12.35%) 28 (23.73%) 0.0179 Terapia con daptomicina (missing=4) 145 (50.52%) 82 (48.81%) 63 (54.31%) 0.4291 Daptomicina + β-lattamici (missing=158) 79 (27.53%) 40 (54.79%) 39 (68.42%) 0.1621 Esito (missing=0) 46 (16.03%) 24 (14.12%) 22 (18.64%) 0.3856
A proposito del confronto delle variabili binarie occorrono due puntua- lizzazioni; in primo luogo, si pu`o osservare come l’incidenza di deiscenza protesica sia significativamente inferiore nel secondo gruppo (cio`e nei sog- getti andati incontro ad embolizzazione periferica) rispetto al primo: questo significa che essa costituisce in qualche modo un fattore protettivo nei con- fronti dell’evento “embolizzazione”.
In secondo luogo, risulta evidente che la presenza di diabete mellito e di vegetazioni dal diametro > 10mm non ha mostrato alcuna correlazione con l’evento di interesse, ovvero con l’occorrenza di un evento di embolismo setti- co; solo la frequenza percentuale relativa alla formazione di una vegetazione di grosso diametro tende ad essere diversa nei due gruppi, ma tale differenza non risulta statisticamente significativa (p=0,09).
PCT ed embolizzazione periferica Come descritto in precedenza nel capitolo inerente i materiali e metodi impiegati nel corso di questo studio, la relazione fra eventi di embolismo settico e procalcitonina `e stata indagata mediante la costruzione di una curva ROC (riportata qui sotto); la corrispon- dente Area Under the Curve (AUC) `e risultata pari a 0,560 [0,510 – 0,622], con una p< 0, 001 (Figura 4.7).
Figura 4.7: Curva ROC inerente l’evento ”embolizzazione” costruita sulla base della variazione dei valori di PCT
La successiva applicazione del metodo di Youden ha consentito di indivi- duare in 2,9 ng/ml il valore di PCT ottimale per cui la capacit`a di discrimi- nare i soggetti con almeno un episodio di embolizzazione periferica da quelli
indenni da una simile complicanza risulta massima. `E inoltre stato calcolato che un ipotetico test basato sul riscontro di concentrazioni sieriche di PCT superiori o uguali a tale cut- off avrebbe una sensibilit`a ed una specificit`a pari, rispettivamente, al 31,8% ed all’85,5% nel capire quali soggetti affetti da endocardite infettiva sono andati incontro ad eventi embolici maggiori. A questo punto, previa – naturalmente - una “binarizzazione” dei valori di PCT disponibili effettuata sulla base della loro superiorit`a o inferiorit`a ri- spetto al valore soglia individuato (2,9 ng/ml), si `e effettuato un test del chi quadrato, il quale ha dimostrato la presenza di una significativa diffe- renza relativa al numero di eventi embolici fra i due gruppi (p=0,002): in particolare, l’incidenza di questa complicanza fra i pazienti in cui la PCT si `
e sempre mantenuta al di sotto del cut- off di 2,9 ng/ml `e risultata pari a 74/204 (36.3%), mentre fra i soggetti in cui si `e registrato almeno un valore di PCT superiore a tale limite essa `e risultata uguale a 35/55 (60%).
Capitolo 5
Discussione
Lo studio descritto in questa tesi `e riuscito ad individuare fattori prognostici negativi in caso di endocardite infettiva, alcuni dei quali associati con un in- cremento del tasso di mortalit`a, altri con l’incidenza di eventi embolici settici. Queste due categorie, analizzate e discusse separatamente nei paragrafi suc- cessivi, non sono comunque mutuamente esclusive: esistono infatti variabili, quali ad esempio la procalcitonina, la PCR e la positivit`a delle emocolture, dotate di un potere predittivo sia per la mortalit`a sia per la comparsa di embolizzazioni periferiche.
5.1
Epidemiologia
I pazienti con endocardite infettiva reclutati nello studio sono pi`u frequente- mente maschi (rapporto 1,9/1), in accordo con quanto riscontrato da alcuni studi, secondo i quali l’incidenza di endocardite infettiva dovrebbe essere leg- germente maggiore nel sesso maschile, con un rapporto maschi/ femmine di circa 1,7:1 [34] [35].
Un altro dato epidemiologico su cui si trova un consenso piuttosto ampio `e la correlazione fra incidenza ed et`a: in particolare, questa infezione insorge pi`u frequentemente nella popolazione anziana, con un picco di incidenza in corrispondenza della VI- VII decade [4] [36].