Fattori di rischio - – La relazione tra il citomegalovirus e il trapianto di cellule staminal

CAPITOLO 2 – La relazione tra il citomegalovirus e il trapianto di cellule staminal

3.3 Risultati

3.3.14 Fattori di rischio

3.3.14.1 Patologia

Figura 28: la riattivazione del CMV in relazione alla patologia trattata. L’incidenza cumulativa di riattivazione del

CMV post-TCSE non presenta differenze statisticamente significative tra i gruppi considerati, suddivisi in base alla patologia trattata (test di Gray p>0,05). La riattivazione del CMV a 20 giorni è risultata essere del 24,0% per i pazienti affetti da LMA (IC 95% 12,0%-48,2% N=25 R=20 E=6) e del 10,2% per i pazienti affetti da LLA (IC 95% 4,5%-23,4% N=49 R=47 E=5), mentre risulta essere nulla per i pazienti affetti da LNH, da SMD e da NBL. La riattivazione del CMV a 60 giorni è risultata essere del 36,0% per i pazienti affetti da LMA (IC 95% 21,4%-60,7% N=25 R=16 E=9), del 40,8% per i pazienti affetti da LLA (IC 95% 29,1%-57,2% N=49 R=29 E=20) e del 50% per i pazienti affetti da LNH (IC 95% 12,5%- 100% N=2 R=1 E=1), mentre risulta essere nulla per i pazienti affetti da SMD e da NBL. La riattivazione del CMV a 100 giorni è risultata essere del 36,0% per i pazienti affetti da LMA (IC 95% 21,4%-60,7% N=25 R=16 E=9), del 42,9% per i pazienti affetti da LLA (IC 95% 31,0%-59,2% N=49 R=28 E=22) e del 50% per i pazienti affetti da LNH (IC 95% 12,5%- 100% N=2 R=1 E=1), mentre risulta essere nulla per i pazienti affetti da SMD e da NBL. La mediana dei tempi di riattivazione del CMV è risultata essere di 18 giorni per i pazienti affetti da LMA e di 31 giorni per i pazienti affetti da LLA, mentre non può essere stabilita per i pazienti affetti da LNH (è avvenuto un singolo caso al 32° giorno), da SMD e da NBL (per le quali non abbiamo avuto riattivazione del CMV). Globalmente la mediana del tempo di riattivazione del CMV è risultata essere di 25 giorni. CMV = citomegalovirus; E = eventi; IC = intervallo di confidenza; LLA (LAL) = leucemia linfoblastica acuta; LMA (AML) = leucemia mieloide acuta; LNH = linfoma non Hodgkin; N = totale pazienti; NBL = neuroblastoma; R = pazienti a rischio; SMD (MDS) = sindrome mielo-displastica; TCSE = trapianto di cellule staminali emopoietiche.

L’incidenza cumulativa della riattivazione del CMV un incremento più importante nell’arco dei primi 40 giorni per la maggior parte dei gruppi; successivamente le curve raggiungono un plateau. L’incidenza cumulativa della riattivazione del CMV a 100 giorni è risultata del 36,0% per i pazienti affetti da LMA, del 42,9% per i pazienti affetti da LLA e del 50% per i pazienti affetti da LNH, mentre non si è verificata alcuna riattivazione per i pazienti affetti da SMD e NBL (p>0,05). Le differenze apparentemente importanti tra i valori percentuali vanno contestualizzati sulla base del campione: i pazienti affetti da LNH sono stati soltanto 2 e quelli affetti da SMD e da NBL sono stati pari a 1 per ciascuna patologia, motivo per cui le variazioni percentuali di fronte ad una riattivazione risultano essere più eclatanti.

Infezione CMV in relazione alla patologia

67 3.3.14.2 Tipo TCSE in base al donatore

Figura 29: la riattivazione del CMV in relazione al tipo di TCSE. L’incidenza cumulativa di riattivazione del CMV

presenta una differenza statisticamente significativa tra i gruppi suddivisi per tipo di donatore (test di Gray p>0,05). La riattivazione del CMV a 20 giorni è risultata essere del 33,3% per i trapianti APLO (IC 95% 13,2%-84,0% N=9 R=8 E=3), del 15,4% per i trapianti MMUD (IC 95% 6,3%-37,9% N=26 R=24 E=4), dell’8,7% per i trapianti MUD (IC 95% 2,3%-32,7% N=23 R=23 E=2) e del 18,2% per i trapianti UCB (IC 95% 5,2%-63,7% N=11 R=10 E=2), mentre risulta essere nulla per i trapianti MSD. La riattivazione del CMV a 60 giorni è risultata essere del 55,6% per i trapianti APLO (IC 95% 31,0%-100% N=9 R=4 E=5), del 38,5% per i trapianti MMUD (IC 95% 23,7%-62,5% N=26 R=16 E=10), del 39,1% per i trapianti MUD (IC 95% 23,5%-65,1% N=23 R=15 E=9), del 54,6% per i trapianti UCB (IC 95% 31,8%-93,6% N=11 R=5 E=6) e del 18,2% per i trapianti MSD (IC 95% 5,2%-63,7% N=11 R=9 E=2). La riattivazione del CMV a 100 giorni è risultata essere del 55,6% per i trapianti APLO (IC 95% 31,0%-100% N=9 R=4 E=5), del 42,3% per i trapianti MMUD (IC 95% 27,0%-66,3% N=26 R=15 E=11), del 39,1% per i trapianti MUD (IC 95% 23,5%-65,1% N=23 R=14 E=9), del 54,6% per i trapianti UCB (IC 95% 31,8%-93,6% N=11 R=5 E=6) e del 18,2% per i trapianti MSD (IC 95% 5,2%-63,7% N=11 R=9 E=2). La mediana dei tempi di riattivazione del CMV è risultata essere di 11 giorni per i trapianti APLO, di 27 giorni per i trapianti MUD, di 22 giorni per i trapianti UCB e di 47 giorni per i trapianti MSD. Globalmente la mediana del tempo di riattivazione è risultata essere di 27 giorni. APLO = aploidentico; CMV = citomegalovirus; E = eventi; IC = intervallo di confidenza; MMUD = donatore non imparentato parzialmente compatibile; MSD = donatore imparentato; MUD = donatore non imparentato e compatibile; N = totale pazienti; R = pazienti a rischio; TCSE = trapianto di cellule staminali emopoietiche; UCB = sangue cordonale ombelicale.

L’incidenza cumulativa della riattivazione del CMV vede un incremento più importante nell’arco dei primi 40 giorni per i gruppi considerati; successivamente le curve raggiungono un plateau. L’incidenza cumulativa della riattivazione del CMV a 100 giorni è risultata del 55,6% per i trapianti APLO, del 42,3% per i trapianti MMUD, del 39,1% per i trapianti MUD, del 54,6% per i trapianti UCB e del 18,2% per i trapianti MSD (p>0,05). In questo caso le differenze tra le curve risultano essere statisticamente significative, con il trend migliore attribuibile alla curva dei trapianti MSD ed il trend peggiore attribuibile alla curva dei trapianti APLO.

Per i confronti post-hoc tra i gruppi e curve di sopravvivenza abbiamo utilizzato l’analisi della varianza (p<0,05), dunque i test di Bonferroni e Tukey-Kramer, dai quali è emersa una differenza statisticamente significativa tra i trapianti MSD e i trapianti APLO, MUD e UCB.

3.3.14.3 Stato sierologico

Figura 30: la riattivazione del CMV in relazione allo stato sierologico pre-TCSE. L’incidenza cumulativa della

riattivazione del CMV presenta una differenza statisticamente significativa tra i gruppi considerati, suddivisi in base allo stato sierologico pre-TCSE (test di Gray p>0,05). La riattivazione del CMV a 20 giorni è risultata essere del 19,4% per i trapianti D+_/R+_{(IC 95% 9,4%-39,7% N=31 R=28 E=6), del 16,7% per i trapianti D}+_/R-_{(IC 95% 2,8%-99,7% N=6 R=6}

E=1) e del 12,5% per i trapianti D-_/R+_{(IC 95% 5,0%-31,3% N=32 R=29 E=4), mentre risulta essere nulla per i trapianti}

D-_/R-_{. La riattivazione del CMV a 60 giorni è risultata essere del 51,6% per i trapianti D}+_/R+_{(IC 95% 36,7%-72,6% N=31}

R=15 E=16), del 16,7% per i trapianti D+_/R-_{(IC 95% 2,8%-99,7% N=6 R=5 E=1), del 37,5% per i trapianti D}-_/R+_{(IC 95%}

24,0%-58,7% N=32 R=20 E=12) e dell’11,1% per i trapianti D-_/R-_{(IC 95% 1,8%-70,5% N=9 R=8 E=1). La riattivazione del}

CMV a 100 giorni è risultata essere del 54,8% per i trapianti D+_/R+_{(IC 95% 39,8%-75,5% N=31 R=14 E=17), del 16,7%}

per i trapianti D+_/R-_{(IC 95% 2,8%-99,7% N=6 R=5 E=1), del 37,5% per i trapianti D}-_/R+_{(IC 95% 24,0%-58,7% N=32 R=20}

E=12) e dell’11,1% per i trapianti D-_/R-_{(IC 95% 1,8%-70,5% N=9 R=8 E=1). La mediana dei tempi di riattivazione del}

CMV è risultata essere di 23 giorni sia per i trapianti D+_/R+_{che per i trapianti D}-_/R+_{, mentre non può essere stabilita}

per i trapianti D+_/R-_{(è avvenuto un singolo caso al 19° giorno) e D}-_/R-_{(è avvenuto un singolo caso al 32° giorno).}

Globalmente la mediana del tempo di riattivazione è risultata essere di 23 giorni. CMV = citomegalovirus; D+/-₌

donatore; E = eventi; IC = intervallo di confidenza; N = totale pazienti; R = pazienti a rischio; R+/-_{= ricevente; TCSE =}

trapianto di cellule staminali emopoietiche.

trapianti D-_/R-_{(p>0,05). Anche in questo caso abbiamo delle differenze nell’andamento delle}

curve, in presenza di significatività statistica, con una maggiore sicurezza del trapianto (in termini di riattivazione del CMV) per lo stato sierologico D-_/R-_{e una minore sicurezza del}

3.3.14.4 Sorgente di cellule staminali emopoietiche (CSE)

Figura 31: la riattivazione del CMV in relazione alla sorgente di cellule staminali emopoietiche. L’incidenza

cumulativa di riattivazione del CMV non presenta differenze statisticamente significative tra i gruppi considerati, suddivisi per sorgente di cellule staminali (test di Gray p>0,05). La riattivazione del CMV a 20 giorni è risultata essere dell’11,5% per i pazienti che hanno ricevuto cellule staminali dal BM (IC 95% 24,5%-4,4% N=52 R=50 E=6), del 23,1% per i pazienti che hanno ricevuto PBSC (IC 95% 8,6%-62,3% N=13 R=11 E=3) e del 15,4% per i pazienti che hanno ricevuto staminali dal UCB (IC 95% 4,3%-55,1% N=13 R=12 E=2). La riattivazione del CMV a 60 giorni è risultata essere del 34,6% per i pazienti che hanno ricevuto cellule staminali dal BM (IC 95% 23,8%-50,3% N=52 R=34 E=18), del 46,2% per i pazienti che hanno ricevuto PBSC (IC 95% 25,7%-83,0% N=13 R=7 E=6) e del 46,2% per i pazienti che hanno ricevuto staminali dal UCB (IC 95% 25,7%-83,0% N=13 R=7 E=6). La riattivazione del CMV a 100 giorni è risultata essere del 36,5% per i pazienti che hanno ricevuto cellule staminali dal BM (IC 95% 25,5%-52,3% N=52 R=33 E=19), del 46,2% per i pazienti che hanno ricevuto PBSC (IC 95% 25,7%-83,0% N=13 R=7 E=6) e del 46,2% per i pazienti che hanno ricevuto staminali dal UCB (IC 95% 25,7%-83,0% N=13 R=7 E=6). La mediana dei tempi di riattivazione del CMV è risultata essere di 24 giorni per i pazienti che hanno ricevuto cellule staminali da BM, di 17 giorni per i pazienti che hanno ricevuto PBSC e di 21 giorni per i pazienti che hanno ricevuto cellule staminali da UCB. Globalmente la mediana del tempo di riattivazione del CMV è risultata essere di 24 giorni. BM = midollo osseo; CMV = citomegalovirus; CSE = cellule staminali emopoietiche; E = eventi; IC = intervallo di confidenza; N = totale pazienti; PBSC = cellule staminali da sangue periferico; R = pazienti a rischio; UCB = sangue cordonale ombelicale.

L’incidenza cumulativa della riattivazione del CMV vede un incremento più importante nell’arco dei primi 40 giorni per i gruppi considerati; successivamente le curve raggiungono un plateau. L’incidenza cumulativa della riattivazione del CMV a 100 giorni è risultata del 36,5% per i pazienti che hanno ricevuto cellule staminali dal BM e del 46,2% sia per i pazienti che hanno ricevuto PBSC, sia per i pazienti che hanno ricevuto cellule staminali dal UCB (p>0,05). Le curve non manifestano differenze statisticamente significative.

70 3.3.14.5 Regime di condizionamento

Figura 32: la riattivazione del CMV in relazione al regime di condizionamento. L’incidenza cumulativa della

riattivazione del CMV non presenta differenze statisticamente significative tra pazienti sottoposti a regime RIC e pazienti sottoposti a regime MA (test di Gray p>0,05). La riattivazione del CMV a 20 giorni è risultata essere del 25% per i pazienti sottoposti a regime RIC (IC 95% 10,7%-58,4% N=16 R=13 E=4) e dell’11,3% per i pazienti sottoposti a regime MA (IC 95% 5,6%-22,7% N=62 R=58 E=7). La riattivazione del CMV a 60 giorni è risultata essere del 37,5% per i pazienti sottoposti a regime RIC (IC 95% 19,9%-70,6% N=16 R=10 E=6) e del 38,7% per i pazienti sottoposti a regime MA (IC 95% 28,3%-53,0% N=62 R=38 E=24). La riattivazione del CMV a 100 giorni è risultata essere del 37,5% per i pazienti sottoposti a regime RIC (IC 95% 19,9%-70,6% N=16 R=10 E=6) e del 40,3% nei pazienti sottoposti a regime MA (IC 95% 29,8%-54,6% N=62 R=37 E=25). La mediana del tempo di riattivazione del CMV è risultata essere di 11 giorni per i pazienti sottoposti a regime RIC e di 31 giorni per i pazienti sottoposti a regime MA. Globalmente la mediana del tempo di riattivazione del CMV è risultata essere di 21 giorni. CMV = citomegalovirus; E = eventi; IC = intervallo di confidenza; MA = mieloablativo; N = pazienti totali; R = pazienti a rischio; RIC = condizionamento a ridotta intensità.

L’incidenza cumulativa della riattivazione del CMV vede un incremento più importante nell’arco dei primi 40 giorni per i due gruppi considerati; successivamente le due curve raggiungono un plateau. L’incidenza cumulativa della riattivazione del CMV a 100 giorni è risultata del 37,5% per i pazienti sottoposti a regime RIC e del 40,3% per i pazienti sottoposti a regime MA (p>0,05). Pur avendo una precoce riattivazione nei pazienti sottoposti a regime RIC, non sussistono differenze statisticamente significative tra le due curve.

3.3.14.6 ATG

Figura 33: la riattivazione del CMV in relazione all'uso di ATG. L’incidenza cumulativa della riattivazione del CMV non

ricevuto (test di Gray p>0,05). La riattivazione del CMV a 20 giorni è risultata essere del 21,4% nei pazienti che non hanno ricevuto ATG (IC 95% 7,9%-58,4% N=14 R=13 E=3) e del 12,5% per i pazienti che hanno ricevuto ATG (IC 95% 6,5%-23,9% N=64 R=60 E=8). La riattivazione del CMV a 60 giorni è risultata essere del 35,7% per i pazienti che non hanno ricevuto ATG (IC 95% 17,7%-72,1% N=14 R=9 E=5) e del 39,1% per i pazienti che hanno ricevuto ATG (IC 95% 28,8%-53,1% N=64 R=39 E=25). La riattivazione del CMV a 100 giorni è risultata essere del 35,7% per i pazienti che non hanno ricevuto ATG (IC 95% 17,7%-72,1% N=14 R=9 E=5) e del 40,6% per i pazienti che hanno ricevuto ATG (IC 95% 30,2%-54,6% N=64 R=38 E=26). La mediana dei tempi di riattivazione del CMV è risultata essere di 11 giorni per i pazienti che non hanno ricevuto ATG e di 24 giorni per i pazienti che hanno ricevuto ATG. Globalmente la mediana del tempo di riattivazione del CMV è risultata essere di 18 giorni. ATG = globulina anti-timocita; CMV = citomegalovirus; E = eventi; IC = intervallo di confidenza; N = totale pazienti; R = pazienti a rischio.

L’incidenza cumulativa della riattivazione del CMV vede un incremento più importante nell’arco dei primi 40 giorni per i due gruppi considerati; successivamente le due curve raggiungono un plateau. L’incidenza cumulativa della riattivazione del CMV a 100 giorni è risultata del 35,7% per i pazienti che non hanno ricevuto ATG e del 40,6% per i pazienti che hanno ricevuto ATG (p>0,05). Anche in questo caso non notiamo una differenza statisticamente significativa tra le curve considerate.

Nel documento Impatto della riattivazione del citomegalovirus sull'outcome dei pazienti pediatrici sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche per patologie maligne: studio retrospettivo del Centro Trapianti dell'Unità Operativa di Oncoematologia Pediatric (pagine 66-72)