1 Il sistema di finanziamento
1.1. Finanziamento della spesa sanitaria nei Paesi OECD
Come è noto, la spesa sanitaria può essere finanziata attraverso risorse sia pubbliche che pri- vate. Rientrano tra le prime, ad esempio, le entrate generali dello Stato (tasse) e le assicurazioni sociali sanitarie, mentre tra le seconde si annoverano tipicamente le spese out of pocket, a cari- co delle famiglie (pagamenti diretti per l’acquisizione di beni e servizi sanitari, quota di com- partecipazione delle famiglie prevista all’interno degli schemi di copertura), e le assicurazioni individuali.
I sistemi sanitari dei Paesi OECD risultano difficilmente inquadrabili in categorie specifiche, con riferimento alla fonte con cui viene finanziata la copertura sanitaria della popolazione, in quan- to spesso presentano caratteristiche “miste”.
In generale si può osservare che, come evidenziato nella tabella 1.2, la maggior parte dei Paesi europei (tra cui l’Italia), ma anche extra-europei (come il Canada o il Giappone), ha adottato un sistema tipicamente pubblico, in cui lo Stato finanzia la copertura sanitaria della popolazione sia attraverso la fiscalità generale che con assicurazioni sociali.
In particolare, hanno adottato un sistema c.d. “Beveridgiano”, in cui le entrate derivanti dalle tasse rappresentano la principale fonte di finanziamento della spesa sanitaria, l’Italia, la Danimarca, la Finlandia, l’Irlanda, il Portogallo, la Spagna, la Svezia, il Regno Unito, l’Australia,
Tabella 1.2 - Caratteristiche dei sistemi sanitari nei Paesi OECD - Anno 2006
Paesi % di copertura Volontarietà Destinatari Presenza
Assicurazione: Assicurazione: di Assicurazioni vita
volontarie=v individuali=i che includono
obbligatorie=o di gruppo=g copertura sanitaria
Australia 100 v i si (es. malattie gravi
e disabilità)
Austria 98 v i
Belgio 99 v+o (LTC) i+g
Canada 100 v i (10%)+g (90%) si (malattie gravi,
disabilità)
Rep. Ceca 100 v i normalmente no (in alcuni
casi si per gravi malattie o disabilità)
Danimarca 100 v i+g no
Finlandia 100 v
Francia 99,9 v i+g
Germania 89,6 v+o i+g si (disabilità permanente)
Grecia 100 v si
Ungheria 100 v si
Islanda 100 v i si
Irlanda 100 v i+g si (es. malattie gravi,
spese ospedaliere)
Italia 100 v i+g si
Giappone 100 v i+g si (es. tumori e altre
malattie specifiche)
Corea 100
Lussemburgo 99,7
Messico 50,4 v no
Olanda 71,2 v i+g no
Nuova Zelanda 100 v i+g
Norvegia 100 i Polonia 97,3 Portogallo 100 Slovacchia 97,6 Spagna 99,5 v i Svezia 100 Svizzera 100 v
Turchia 67,2 v si (malattie gravi)
Regno Unito 100 v i+g si (malattie gravi)
Stati Uniti 27,3 v no
il Canada, l’Islanda, la Nuova Zelanda e la Norvegia. Le assicurazioni sociali rappresentano invece la principale fonte di finanziamento della spesa sanitaria nei sistemi, c.d. “Bismarckiani”, di Austria, Belgio, Francia, Germania, Ungheria, Giappone, Lussemburgo, Polonia e Olanda (prima del 2006, anno dal quale in Olanda vige, come in Svizzera, un sistema che impone l’obbligo di stipulare di un’assicurazione privata). Negli Stati Uniti, invece, dove esistono pro- grammi di copertura pubblica di base per le famiglie a basso reddito (Medicaid) e per gli anzia- ni (Medicare), ma la maggioranza della popolazione ricorre alla stipula di assicurazioni sanita- rie private, il sistema sanitario è tendenzialmente privatistico e la copertura pubblica raggiunge poco più del 27% della popolazione, lasciando agli altri la facoltà di stipulare assicurazioni sani- tarie private o di non assicurarsi affatto. Con riferimento, invece, alla quota di popolazione coperta, in molti Paesi OECD vige un sistema cd. “universale”, in cui il sistema garantisce una copertura sanitaria all’intera popolazione (attraverso il sistema pubblico e/o con assicurazioni obbligatorie). In Italia la copertura universale viene garantita dal Servizio Sanitario Nazionale, mentre ci sono Paesi, quali la Svizzera e l’Olanda (dal 2006, con la riforma “Hoogervorst”), in cui il sistema universale di copertura è garantito dall’obbligo, per tutti i residenti maggiorenni, di acquistare una polizza sanitaria individuale presso una Compagnia di assicurazione privata. In alcuni Paesi OECD, nonostante il sistema di copertura pubblico universale, si riscontra un ricorso significativo alla spesa sanitaria privata, attribuibile sia alle compartecipazioni, sia a disservizi nei sistemi pubblici (es. lunghe liste di attesa), sia alla diversa ampiezza del mercato delle assicurazioni sanitarie private integrative. A titolo di esempio, si può citare il nostro Paese dove, nonostante il SSN, la spesa sanitaria privata raggiunge, nel 2006, quasi il 30% della spesa totale. Nella figura 1.1 viene illustrata la quota di copertura pubbli- ca e privata della spesa sanitaria totale nei Paesi OECD per l’anno 2006.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Finanziamento pubblico totale Finanziamento privato totale
Figura 1.1 - Spesa sanitaria Paesi OECD per fonte di finanziamento (pubblica e privata). Valori percentuali – Anno 2006
Fonte: elaborazione CEIS Sanità su dati OECD Health Data 2008 * anno 2005
Ciò che risulta immediatamente evidente è come il finanziamento pubblico rappresenti la scel- ta prevalente all’interno dell’area OECD: su 30 Paesi considerati, ben 16 hanno una quota di spesa pubblica superiore al 75,0%; in particolare, raggiungono o superano l’80,0% Danimarca, Francia, Giappone, Islanda, Lussemburgo, Norvegia, Olanda, Regno Unito, Repubblica Ceca e Svezia. Si tratta, come detto, di Paesi con un sistema tipicamente a coper- tura universale. Negli altri Paesi, ad eccezione di Corea (55,0%), Messico (44,0%) e Stati Uniti (46,0%), tale quota non scende comunque al di sotto del 60,0%.
Con riferimento al nostro Paese, esso supera la media OECD (pari per il 2006 al 73,4%) rag- giungendo il 77,2%; osserviamo una sostanziale stabilità della percentuale rispetto allo scorso anno: nel 2005 la quota pubblica di spesa sanitaria in Italia era pari, infatti, al 76,6%.
Considerando, invece, la struttura di finanziamento della spesa sanitaria nei Paesi OECD nel corso degli ultimi due decenni, essa è rimasta in linea di massima invariata. Nella figura 1.2 ven- gono illustrati, per i Paesi di cui si dispone di dati confrontabili, i cambiamenti della quota di finanziamento pubblico della spesa sanitaria totale attraverso un confronto tra la situazione relativa agli anni 1980, 1990, 2000 e 2006.
Considerando i 27 Paesi di cui si dispone di dati confrontabili2, si evince come nei Paesi OECD
0 20 40 60 80 100 120 1980 1990 2000Nuo 2006 va Zelan da Repubblica C eca % di spesa sanitari a pubblica su spesa sanitaria totale
Figura 1.2 - Quota di finanziamento pubblico della spesa sanitaria nei Paesi OECD. Valori percentuali – Anni 1980-2006
Fonte: elaborazione CEIS Sanità su dati OECD Health Data 2008
in cui la quota pubblica di spesa sanitaria era tra le più elevate, essa sia costantemente dimi- nuita di decennio in decennio, dal 1980 fino al 2006 (Canada, Danimarca, Nuova Zelanda, Polonia, Repubblica Ceca, Spagna e Svezia), mentre nei Paesi con una quota pubblica meno rilevante si è osservata una crescita più o meno consistente: è il caso di Australia, Austria, Corea, Giappone, Svizzera e Turchia.
Ci sono poi dei Paesi che hanno registrato un andamento “altalenante” nei decenni osservati: ad esempio, la Francia ha visto calare la quota pubblica di spesa sanitaria dal 1980 al 1990, registrando un successivo aumento nei decenni successivi; lo stesso è accaduto alla Grecia, all’Irlanda e agli Stati Uniti. Per quanto riguarda il nostro Paese, la spesa pubblica in percen- tuale della totale, così come osservato da Muraro e Rebba3, è inizialmente diminuita di circa 7
punti percentuali dal 1990 al 2000, per poi registrare un trend di crescita dal 2000 al 2006 (quasi 5 punti percentuali). Per quanto attiene alla quota privata di finanziamento, essa comprende la spesa out of pocket, ovvero la spesa totalmente a carico delle famiglie (comprese le compar- tecipazioni), quella per assicurazioni private, e quella per altre voci residuali che includono, tra gli altri, i prodotti di Istituzioni no-profit e Corporazioni diverse dalle Assicurazioni sanitarie. Mediamente, nei Paesi OECD4il 17,1% della spesa sanitaria totale viene finanziata dalla spesa
privata delle famiglie (18,4% nel 2005).
Più in dettaglio, nella figura 1.3 si osserva come, tranne che in 4 Paesi (Stati Uniti, Olanda, Francia e Canada), oltre il 50,0% della quota privata di finanziamento della spesa sanitaria sia rappresentata dalla spesa out of pocket delle famiglie, con una discreta variabilità tra i Paesi OECD. Si passa infatti dal 55,2% dell’Australia fino ad arrivare al 100,0% dell’Islanda. Si noti, poi, come in due terzi dei Paesi tale quota superi il 70,0%. L’Italia registra una quota sostan- ziosa di spesa out of pocket: nel 2006 essa raggiunge infatti l’88,5% della quota privata di finanziamento della spesa sanitaria, con una leggera crescita rispetto al 2005 (87,0%), a ripro- va di una sostanziale assenza del “secondo Pilastro” della Sanità (fondi, mutue, assicurazioni integrative in senso lato). Oltre al nostro Paese, l’intera area OECD (tranne alcuni Paesi quali Stati Uniti e Francia, ad esempio) ha registrato nell’ultimo decennio un aumento dell’incidenza della spesa out of pocket sul totale dei consumi delle famiglie, anche se il tasso di crescita sta ora rallentando, con conseguenti problemi sul fronte dell’equità e della solidarietà: infatti, si può affermare che maggiore è la quota di spesa out of pocket e per assicurazioni individuali, mino- re è la solidarietà tra l’intera popolazione. Con qualche eccezione, si verifica comunque un sostanziale paradosso: sono i Paesi con il più alto reddito pro-capite a registrare la quota mino- re di spesa out of pocket, e viceversa. Con riferimento all’assicurazione sanitaria privata nei Paesi OECD, essa nel 2006 rappresenta mediamente il 4,7% della spesa totale (sostanzial- mente invariata rispetto al 2005, quando era pari al 5,0%) e il 18,4% della spesa privata, anche in questo caso con una certa variabilità fra i Paesi. In particolare, come illustrato nella figura 1.3, una quota piuttosto alta della spesa per assicurazioni private sul totale della spesa priva- ta la registrano, com’è noto, gli Stati Uniti (66,4%), ma anche la Francia (63,0%), il Canada (42,7%), la Germania (39,7%), l’Irlanda (38,6%) e l’Olanda (31,9%).
3 Muraro G. e Rebba V. (2008), Public and Private Financing of Health Care: An Overview
4 Sono esclusi da queste considerazioni Grecia, Regno Unito e Svezia, per cui non si ha disponibilità di dati confrontabili
Di contro, in Paesi come la Norvegia, l’Islanda e la Slovacchia, il mercato delle assicurazioni sanitarie private è del tutto assente.
Anche nel nostro Paese, come detto, il mercato delle assicurazioni private stenta a decollare: la quota sul totale della spesa privata si arresta, nel 2006, al 4,1%, restando sostanzialmente invariata rispetto all’anno precedente; la quota della spesa per assicurazioni private sul totale della spesa sanitaria, invece, non raggiunge neanche l’1,0% (0,92%).
Sulla base di quanto illustrato, sono diversi gli spunti di riflessione: secondo l’OECD, a politi- che invariate, la componente pubblica della spesa sanitaria, inclusa quella per gli anziani non autosufficienti, potrebbe raddoppiare nell’arco di pochi decenni, in Italia come in molti altri Paesi. La crescita osservata e prevista della spesa sanitaria, dunque, induce a forti preoccu- pazioni i policy makers, che si trovano a dover affrontare una siffatta situazione a fronte di bud- get pubblici sempre meno consistenti. Recentemente, il Ministro del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, Maurizio Sacconi, ha diffuso il “Libro Verde”, in cui si apre una discussione ad ampio raggio sulle sempre più necessarie ristrutturazioni con cui intervenire sull’attuale stato sociale, di cui la Sanità rappresenta una parte preponderante.
Secondo il Libro Verde, “La spesa privata rimane una componente essenziale delle spese sociosanitarie delle famiglie italiane. In questo quadro, le diverse forme di mutualità fra privati, realizzate attraverso la bilateralità, le assicurazioni private o le forme miste, sia quelle di natura previdenziale sia quelle di natura socio-sanitaria, possono concorrere in maniera efficiente ed equa a migliorare la gestione dei rischi, specie di quelli di maggiore rilievo. Per questo motivo, queste realtà devono essere collocate all’interno di una visione organica del sistema di Welfare
Figura 1.3 - Composizione del finanziamento privato della spesa sanitaria nei Paesi OECD. Valori percentuali – Anno 2006
Fonte: elaborazione CEIS Sanità su dati OECD Health Data 2008 * anno 2005 - ** stime 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Spesa out of pocket Assicurazioni private
del Paese. Occorre dare, dunque, maggiore impulso allo sviluppo della previdenza comple- mentare nonché ai fondi sanitari integrativi del servizio pubblico al fine di orientare e convogliare la spesa privata verso una modalità di raccolta dei finanziamenti che, nel rispetto del principio di solidarietà generazionale, sia in grado di porsi accanto al finanziamento pubblico di deriva- zione fiscale ed integrarlo. Si potrebbe favorire così la “socializzazione dei rischi” e la conse- guente riduzione dei problemi di selezione degli iscritti. Lo Stato può disegnare un quadro nor- mativo adeguato, offrire benefici fiscali, aiutare le parti e soprattutto le persone a prendere atto dei limiti, ormai ineludibili, dell’intervento pubblico”.