Il follow up nutrizionale

I deficit nutrizionali

I vantaggi che la chirurgia offre sulla perdita di peso devono essere bilanciati con il rischio di sviluppare carenze nutrizionali per fornire il trattamento e la prevenzione adeguati Per evitare deficit nutrizionali nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica è indispensabile una valutazione approfondita dello stato nutrizionale preoperatorio non chè un preciso e personalizzato programma dietoterapico con un costante follow up sia a breve che a lungo termine.(50) Il paziente sottoposto a chirurgia bariatrica è a rischio di carenze nutrizionali che possono dipendere da diversi fattori:

 Una riduzione in senso quantitativo dell’introito alimentare totale che si accompagna di conseguenza ad una riduzione di tutti i nutrienti;

 Un'alimentazione non equilibrata dal punto di vista della composizione dei micro e macronutrienti;

 Difetti della digestione che comportano un conseguente malassorbimento dei nutrienti, a seguito di alcuni intervento chirurgici.

In alcuni tipi di interventi la supplementazione va effettuata per tutta la vita e rinforzata in alcuni momenti come gravidanza, allattamento, menopausa. Molti pazienti per varie cause abbandonano la supplementazione quando il peso si

63 stabilizza creando a lungo termine patologie da deficit. È necessario che i benefici della perdita di peso siano bilanciati contro il rischio di malnutrizione che va prevenuta e trattata in maniera adeguata.

Tra gli interventi bariatrici più a rischio malnutrizione si colloca la diversione biliopancreatica che come meccanismo d’azione causa un malassorbimento di macronutrienti; di circa il 25% per la parte proteica e del 72% per la parte lipidica. Tale malassorbimento sfocia spesso in deficit di micronitrienti.

Le conseguenze del malassorbimento, cui è dovuta la diminuzione di peso, provocano conseguenze inevitabili e alcune possibili complicanze che possono essere prevenute. Inevitabile è l’aumento del numero delle evacuazioni, in media tre-quattro al giorno, con emissione di feci poltacee (cioè cremose) e maleodoranti;molto frequente è la flatulenza.

Le complicanze che possono essere prevenute sono:

-carenza di ferro:quasi tutti i Pazienti devono ricorrere a una assunzione costante di ferro per via orale o, in caso di intolleranza, alla somministrazione periodica di ferro per via endovenosa. La carenza di ferro provoca anemia (diminuzione dei globuli rossi).L’anemia è la complicanza più frequente nella diversione biliopancreatica e nel by-pass gastrico.

-carenza di calcio: tutti i Pazienti vengono incoraggiati a mantenere un elevato introito quotidiano di calcio alimentare (formaggi stagionati); in aggiunta è comunque necessario assumere almeno 2 grammi di calcio in compresse al giorno. La carenza di calcio può portare a osteoporosi. L’accelerato transito determina alterazioni della secrezione clorido peptica gastrica, della funzione colica, della flora batterica e del metabolismo osseo e renale del calcio. L’ipersecrezione gastrica inattiva le lipasi pancreatiche creando maldigestione lipidica responsabile dell’iperosmolarità che determina diarrea e steatorrea.

64 -carenza di vitamine liposolubili (A, E, D, K): i sintomi da carenza vitaminica sono difficilmente riconoscibili e si manifestano per solito a distanza di anni dall’ intervento. A scopo preventivo i Pazienti sottoposti a BPD devono assumere quotidianamente prodotti polivitaminici per via orale: in caso di comparsa di msintomi di carenza, le vitamine devono essere somministrate invece per via intramuscolare.

-malnutrizione proteica: dovuta al malassorbimento delle proteine, causa anemia,

edema (= gonfiore) alle gambe e al volto, stanchezza e perdita di capelli. È considerata la più grave complicanza specifica della diversione. Può verificarsi a causa della diminuita assunzione di alimenti ricchi di proteine: carne, pesce, uova, insaccati e formaggio; spesso richiede un ricovero ospedaliero per eseguire una nutrizione endovenosa per un periodo variabile fra le 2 e le 4 settimane; in alcuni soggetti (non identificabili prima dell’operazione) il tratto intestinale comune (quello cioè in cui avvengono i processi digestivi e di assorbimento dei cibi) è insufficiente a garantire un corretto apporto nutritivo;in questi casi diventa necessario un nuovo intervento chirurgico per “allungare” il tratto comune (che abitualmente misura 50 cm) e permettere un maggiore assorbimento. La malnutrizione proteica si verifica in circa il 2% dei Pazienti, anche se una percentuale inferiore all’1% necessita di revisione chirurgica;

Deficit proteici e di vitamine liposolubili A e D si possono avere di frequente nella diversione biliopancreatica; bassi livelli di ferro, Vit B12, Vit D e calcio sono frequenti in interventi di tipo malassorbitivo, come la divisione biliopancreatica; nei pazienti che vomitano si può avere un deficit di Tiamina, che è una delle maggiori complicanze del By-pass gastrico, responsabile di disturbi neurologici da correggere per via parenterale se il paziente vomita ripetutamente.

Fino a tre mesi dopo l’intervento si possono avere avitaminosi, anemia, deficit di calcio e magnesio che vanno tempestivamente corretti. Dopo questo periodo in cui

65 si ha l’adattamento dell’intestino residuo si possono manifestare osteoporosi, infatti nei pazienti sottoposti a RYGB, BPD, o BPD-DS può essere indicato eseguire densitometria ossea con DXA per monitorare l’osteoporosi subito dopo l’intervento e poi dopo circa 2 anni.

- ulcera gastrica: più frequente negli uomini, la sua incidenza è influenzata dal fumo e dall’associazione fumo-alcool. Dopo l’intervento viene eseguita una profilassi con farmaci anti-secretivi per un anno, l’incidenza è intorno al 3,5%. L’ulcera, a sua volta può provocare complicanze emorragiche (di cui spesso l’unico sintomo è l’anemia) e, nei casi più gravi, la stenosi(cioè il restringimento serrato del punto in cui stomaco e intestino sono cuciti insieme).

La malnutrizione proteica si manifesta con ipoalbuminemia, edema, anemia, alopecia e talvolta richiede l’ospedalizzazione per essere corretta tramite nutrizione parenterale. Spesso è aggravata dalla mancata adesione dei pazienti alla dieta che deve essere iperproteica con almeno 90 g di proteine al giorno al fine di aumentare l’assorbimento azotato .

Un alto intake di proteine insieme ad un elevato apporto di calcio prevengono fratture dell’osso. Particolare attenzione merita anche l’introito di liquidi, almeno 1,8-2 litri al giorno, per evitare la comparsa di calcoli. Alcuni studi hanno trovato che il 60 - 80% dei pazienti obesi preoperatori hanno difetti di vitamina D . Tali difetti ridurrebbero l’assorbimento del calcio nella dieta e porterebbero all’aumentare della concentrazione di una sostanza nota come calcitriolo, che, a sua volta, provoca cambiamenti metabolici che favoriscono l'accumulo di grasso. La supplementazione di calcio, calcitonina e Vit D attenuano i dolori ossei da demineralizzazione. (51)

66 La monitorizzazione va effettuata prima dell’intervento per il ferro, Vit B1 e C che vanno poi controllati a 6 mesi ed a un anno. Il monitoraggio va esteso, specie nel by- pass, alla prealbumina, Vit B12, A, D, E, K.

La vitamina B12 è una vitamina che si trova negli alimenti di origine animale e viene assorbita a livello dell’ileo terminale in presenza di Fattore Intrinseco secreto dallo stomaco con il quale forma un complesso che attraversa l’epitelio intestinale. Nonostante l’organismo possieda una buona scorta di vitamina B12, nei soggetti sottoposti a intervento di chirurgia bariatrica si può verificare una ridotta secrezione di Fattore Intrinseco, con conseguente difetto di assorbimento della vitamina.

Dall’analisi dei vari studi esaminati in letteratura si evince che le varie differenze sull’incidenza di malnutrizione in chirurgia bariatrica possono essere parzialmente spiegate dall’efficienza del team multidisciplinare nel supervisionare un adeguata compliance alla dietoterapia e alla supplementazione.

Riguardo alle indicazioni nutrizionali è stata stabilita anche per la chirurgia bariatrica una piramide alimentare che può essere di aiuto sia al nutrizionista che al paziente. La compliance alla dietoterapia è assicurata dall’attenta progressione alimentare dopo l’intervento e dal counselling nutrizionale effettuato durante il follow-up. (52)