La terapia comportamentale

L'obiettivo tradizionale del trattamento dell'Obesità deve contemplare non solo il controllo dei fattori di rischio per morbosità e mortalità, ma deve anche ridurre le sofferenze mentali e soprattutto migliorare l'autostima.

Per Terapia cognitivo-comportamentale si intendono tutte quelle strategie utilizzate per modificare convinzioni e comportamenti che ostacolano la perdita e il mantenimento di peso, infatti il comportamento alimentare è influenzato profondamente da fattori cognitivi, emozionali ed ambientali e che esso può essere modificato attraverso l’apprendimento. Strategie basate sui principi dell’apprendimento, come il rinforzo, offrono strumenti per vincere le resistenze alla dieta e all’attività fisica e migliorano la compliance nei confronti di programmi di perdita di peso e di mantenimento per evitare un eventuale ricaduta.

La Terapia cognitivo-comportamentale: include la possibilità di acquisire capacità nell’ambito dell’autocontrollo, del controllo degli impulsi e della ristrutturazione cognitiva. Al paziente è richiesto di mantenere un diario alimentare in cui riportare tutti gli alimenti e le bevande consumate durante la giornata. Tecniche di controllo degli stimoli aiutano il paziente obeso a gestire i triggers correlati in gran parte al

33 fenomeno dell’emotional eating, esercizi come il limitare il pasto ad un solo ambiente della casa o l’evitare di assumere cibo durante lo svolgimento di altre attività contribuiscono ad una ristrutturazione cognitiva che riporta l’atto dell’alimentarsi ad una sfera cosciente, basandosi sulla teoria che il pensiero è in grado di controllare il comportamento di una persona.

Alcune tecniche come l'auto-monitoraggio, l’auto-rinforzo, il controllo degli stimoli, il supporto sociale, la ristrutturazione cognitiva ed alcune strategie per il mantenimento del peso dovrebbero essere incluse in ogni programma di trattamento dell'Obesità. Le tecniche comportamentali giudicate utili nella terapia di un soggetto obeso sono:

- Diario alimentare - Educazione nutrizionale - Gestione degli stimoli

- Gestione delle situazioni a rischio.

- Analisi della motivazione al cambiamento - Prevenzione delle ricadute

- Addestramento al problem solving.

Innanzitutto bisogna valutare se il soggetto è pronto a perdere peso e se ha delle motivazioni adeguate. A questo scopo si può utilizzare la tecnica chiamata "bilancio decisionale" che aiuta il soggetto a confrontare i benefici e i costi percepiti nell'intraprendere un cambiamento comportamentale. L'auto-monitoraggio dell'assunzione di cibo, che rappresenta la tecnica basilare del Modello Cognitivo- Comportamentale, è effettuato registrando su un diario la quantità e la qualità del cibo assunto, l'ora, il luogo e le circostanze (ambientali, interpersonali ed emotive) che hanno influenzato il comportamento alimentare.

L’educazione terapeutica costituisce un momento indispensabile nella gestione del paziente cronico. Il suo scopo è quello di implementare le conoscenze sulla malattia

34 e informare sulla sua gestione pratica,di modificare i comportamenti e gli aspetti psicologici correlati con la malattia stessa e quindi contribuire a migliorare la qualità della vita. L’educazione terapeutica dell’obesità va garantita, all’interno del team, da parte delle diverse figure professionali (medico, infermiere, nutrizionista, educatore sociosanitario, psichiatra, psicologo, laureato in scienze motorie) specificamente qualificate sulla base di una formazione professionale continua all’attività educativa. La motivazione è fondamentale per ottenere l’aderenza terapeutica e una perdita stabile di peso.

Inoltre l’alleanza terapeutica ha ampiamente mostrato la propria efficacia nel campo della gestione delle malattie croniche. Essa deve essere basata su fiducia e sostegno dei curanti,solo così il paziente potrà ritrovare la motivazione ed accettare il cambiamento dello stile di vita e le esigenze del trattamento.

Il raggiungimento degli obiettivi terapeutici nella gestione della malattia cronica richiede l’acquisizione di comportamenti adeguati relativi allo stile di vita ed alla terapia farmacologica; il paziente può comportarsi nel modo più vantaggioso soltanto se riesce a fare proprie delle competenze gestionali complesse, che non possono essere trasmesse soltanto con l’atto della prescrizione. L’aderenza terapeutica, si attua solo con il coinvolgimento attivo del paziente nelle decisioni terapeutiche.

La motivazione al cambiamento può passare attraverso diverse fasi anche più volte, prima del raggiungimento di un cambiamento stabile da parte del paziente. Le fasi del cambiamento sono rappresentate dalla meditazione (il soggetto è consapevole del problema, a volte accetta il cambiamento, talora lo rifiuta), dalla determinazione (fase limitata nel tempo in cui può comparire la decisione di cambiare), dall’azione (inizia il cambiamento, ma il cammino è costellato da passi indietro), dal mantenimento (con un lavoro attivo di consolidamento e prevenzione delle

35 ricadute) ed infine dalla ricaduta (se non si ha l’uscita permanente dal problema, può comparire una ricaduta che da avvio ad un nuovo processo). Altrettanto importante è che il clinico sappia rinforzare la prontezza-motivazionale nel paziente durante le diverse fasi del percorso, in modo tale da migliorare l’aderenza dello stesso al progetto di cura, e l’attuazione di quest’ultimo. Il cambiamento permanente dello stile di vita può essere raggiunto con tecniche di derivazione cognitivo-comportamentale che aiutino il paziente a compiere le scelte su base quotidiana, rinforzando la volontà di proseguire nel percorso intrapreso, cercando al tempo stesso di far mettere in relazione i sentimenti che precedono, accompagnano e seguono l’assunzione del cibo e l’esecuzione dell’attività fisica, con la qualità della performance che il paziente si è proposto di raggiungere. Anche queste abilità comportamentali vanno rinforzate nel tempo affinché non si perda quella tensione emotiva positiva che si è venuta a creare. In altre parole si deve aiutare il paziente ad allontanare da sé i pensieri disfunzionali che impediscono di raggiungere un adeguato livello di assertività.

Il Problem Solving rappresenta uno degli strumenti di educazione terapeutica che consente di dotare il paziente delle necessarie capacità di gestione del proprio comportamento. Imparare a fronteggiare e gestire autonomamente gli stimoli provenienti dall’esterno, come pure i pensieri e le emozioni personali, è di fondamentale importanza nel corso del processo terapeutico della perdita di peso. Infatti il comportamento alimentare e l’attitudine alla sedentarietà dei pazienti obesi sono spesso fortemente improntati da elementi di tipo psicologico sia contingenti che stabili (di personalità). Il problem solving si pone quindi come una metodologia di autoanalisi obiettiva che il paziente può attuare nei confronti delle proprie attitudini verso il cibo e della propria tendenza alla perdita di controllo. Dall’applicazione di una tale metodologia il paziente può acquisire la capacità di auto-osservazione e autocritica onde riconoscere e fronteggiare situazioni a rischio,

36 imparando così a gestire il proprio comportamento alimentare ed il proprio stile di vita in generale. Una volta che il paziente ha imparato a riconoscere l’ostacolo potrà infatti scegliere la soluzione più adeguata ed attuabile per superarlo e rimanere aderente al proprio percorso di cura.

Infine l’ empowerment, un processo dell’azione sociale attraverso il quale i pazienti acquisiscono competenza sulle proprie vite, al fine di cambiare il proprio ambiente sociale per migliorare l’equità e la qualità di vita e permette di raggiungere gli obiettivi. Il paziente diviene consapevole di essere efficace nel cambiare gli eventi della propria vita, di implementare l’autostima e di interpretare gli insuccessi anche come momenti di apprendimento. Attraverso questi presupposti cambia anche il ruolo del curante che diventa una figura di accompagnamento del paziente, per condividere le decisioni, stimolare l’autonomia, e il senso di responsabilità, individuare i bisogni e favorire la crescita personale.(34)