Capitolo 7 Le caratteristiche psicopatologiche e disturbi della condotta alimentare nel paziente bariatrico
7.4 Il supporto psicologico alla chirurgia bariatrica
l rapporto con il cibo è sempre legato in maniera più o meno stretta allo stato emotivo del paziente e può assumere qualità peculiari che configurano vari quadri di condotta alimentare che può essere opportuno cercare di modificare prima di accedere all’intervento di chirurgia bariatrica, o per i quali può essere utile pianificare un percorso terapeutico mirato nel post-operatorio.
In generale, l’emotional eating (fame emotiva o fame nervosa) è il ricorso al cibo per placare emozioni che il soggetto non è in grado di temperare diversamente. Le emozioni possono essere sia negative, sia positive. Tra le sensazioni che scatenano l’assunzione di cibo possono essere comprese la noia, vissuta come assenza di stimoli, la stanchezza fisica o l’esigenza di rilassarsi.
La condotta alimentare del soggetto obeso può prendere forme che vanno, in uno spettro di continuità, da anomalie poco rilevanti fino ai disturbi del comportamento alimentare descritti in precedenza. I principali comportamenti alimentari disfunzionali, descritti in letteratura, sono:
79 L’iperfagia prandiale, talvolta definita come “gorging”, è caratterizzata dall’ingestione rapida di una grande quantità di cibo ai pasti. Il consumo in eccesso di cibo può rappresentare una mancanza di consapevolezza enterocettiva e/o l'incapacità di discernere stimoli interni come la fame, appetito, sazietà, o pienezza. In alternativa, l'eccesso di cibo può rappresentare una decisione consapevole di mangiare in eccesso o mangiare di più sotto la spinta emotiva.
piluccamenti frequenti (grignotage, nibbling, grazing);
frequenti infra-pasto (snacking)
bramosie selettive per cioccolato, carboidrati semplici o altro (selective food craving, sweet eating);
abbuffata compulsiva (binge eating) o assunzione incontrollata di cibo, conseguente ad un bisogno sorto all’improvviso ed irrinunciabile, con impossibilità di fermarsi e assunzione contemporanea di cibi dolci e salati, fino ad una sensazione di estrema pienezza gastrica.
Il livello motivazionale del paziente che dovrà subire un intervento di chirurgia bariatrica è di fondamentale importanza nella valutazione pre-operatoria. I soggetti più propensi ad attribuire responsabilità a cause esterne tenderanno a farlo anche dopo l'intervento e a seguire con minor impegno i suggerimenti diretti a una corretta alimentazione post-chirurgica.
Nella valutazione pre-chirurgica, così come all’inizio di qualunque altro intervento mirato alla perdita di peso, è importante entrare in contatto con le aspettative del paziente. I pazienti che affrontano un intervento di chirurgia bariatrica possono avere delle aspettative che vanno oltre il dimagrimento. E’ abbastanza frequente, infatti, che le aspettative in questo senso siano “magiche”, non realistiche e che i pazienti si aspettino un calo ponderale nettamente superiore a quello medio
80 raggiungibile. Nella terapia non chirurgica dell’obesità, un calo ponderale del 5-10%, stabile da un anno, è già considerato un successo, ma chi soffre di obesità ha spesso aspettative irrealistiche e tende a sovrastimare gli effetti delle cure, sia in termini quantitativi di calo ponderale che qualitativi di miglioramenti estetici. Alcuni pazienti si aspettano, dopo il calo ponderale, di riottenere un peso e un aspetto fisico come quello che avevano (o “ricordano” di avere avuto) in età giovanile e non si attengono al dato di realtà.
Oltre alle aspettative in termini di calo ponderale è importante esaminare le aspettative dipendenti dal dimagrimento. Molti pazienti attribuiscono all’obesità numerosi problemi, dall’ansia alla depressione, dai problemi familiari alla carenza di autostima, problemi nelle relazioni affettive e/o sociali, problemi lavorativi, e si aspettano che la riduzione del peso porti con sé anche la loro risoluzione. La delusione di tali aspettative nel post-operatorio, può portare ad una perdita di motivazione e al fallimento della procedura di intervento, determinando anche complicazioni fisiche gravi.
Un ulteriore aspetto da considerare riguarda la valutazione che il paziente ha della propria immagine corporea. L’Immagine corporea (body image) è un costrutto psicologico complesso che comprende aspetti percettivi, emotivi, valutativi e relazionali legati al proprio aspetto fisico. Ha chiari effetti sul funzionamento sociale e sulla qualità di vita. Un alto grado di insoddisfazione per la propria immagine corporea si associa in genere a scarsa autostima, problemi sessuali e difficoltà relazionali. La tendenza ad associare il valore personale al proprio aspetto fisico rappresenta l’assunto centrale del disturbo dell’immagine corporea. Poiché un’immagine corporea negativa è il fattore determinante nel motivare i soggetti obesi ad intraprendere un percorso di dimagrimento, un approccio psicologico, sia in fase diagnostica che nel corso del trattamento è fondamentale per risolvere le
81 preoccupazioni ossessive per il proprio aspetto e le aspettative irrealistiche affidate alla perdita di peso.
È infine importante indagare ed affrontare le eventuali difficoltà che impediscono al paziente di seguire le indicazioni nel post-chirurgico. Alcuni ostacoli possono essere:
presenza di umore depresso,
presenza di difficoltà all’interno della famiglia come carenza di supporto e/o
di assistenza nel periodo post-operatorio;
carenza di risorse economiche e logistiche;
difficoltà cognitive, in particolare la capacità di comprendere le prescrizioni;
aspettative ed eventuali comunicazioni incongrue dei familiari verso il
paziente, i quali ad esempio, pur desiderando che il paziente dimagrisca, lo invitano a provare cibi appetitosi e calorici;
precedente storia di non aderenza alle prescrizioni: in questo caso occorre studiare dettagliatamente la tipologia di prescrizioni che ha determinato il comportamento di non aderenza;
entità del cambiamento richiesto, soprattutto in termini di modificazione dello stile di vita. La modificazione dello stile di vita è un processo lento, lungo e difficoltoso che richiede una stretta interazione tra medico e paziente. In conclusione quindi, prima di intraprendere un percorso impegnativo e tortuoso come la chirurgia bariatrica è consigliabile intraprendere un percorso psicologico per comprendere meglio qual è la propria motivazione e aspettative rispetto alla perdita di peso e soprattutto per prendere consapevolezza di quali sono le dinamiche che non hanno permesso una modificazione dello stile di vita antecedente la procedura chirurgica.
82
Conclusioni
L’obesità e stata ben descritta come la piaga del ventunesimo secolo (60). Questa epidemia nell’età adulta e strettamente correlata con un aumento di incidenza in età pediatrica; uno studio norvegese, del 2008, evidenziava come l’obesità adolescenziale fosse associata con un rischio significativo di maggiore di mortalità nell’età adulta rispetto alla popolazione normopeso, per le patologie cardiovascolari, metaboliche, endocrinologiche. (61)
Inoltre bisogna sottolineare come nonostante i dati relativi alla mortalità siano cosi allarmanti, quelli relativi alle patologie associate all’obesità siano sottovalutati e sottostimati.
Molti pazienti presentano depressione, perdita di autostima e una cattiva immagine di se stessi. Queste condizioni determinano cattive performance e abbandono delle attività sociali determinando quindi la creazione di un circolo vizioso. Pertanto, la perdita di peso non significa solo un netto miglioramento delle proprie condizioni di salute, ma anche del proprio stato emotivo, psicologico e sociale.
Per la maggior parte dei pazienti fortemente obesi, i trattamenti medici e comportamentali si dimostrano spesso inefficaci nel determinare una perdita di peso duratura e tale da avere un effetto benefico a lungo termine. Questa condizione ha determinato lo sviluppo sempre maggiore della chirurgia bariatrica considerata come il più importante presidio nei pazienti estremamente obesi.
La comprensione che l’obesità non e solo un problema estetico, ma una malattia a cui sono correlati una complessa rete di patologie, che determinano rischi notevoli per la salute e per la qualità della vita, ci inducono a guardare alla chirurgia come ad un’importante alleato per il trattamento dell’obesità. Le procedure chirurgiche hanno una chiara relazione costi-benefici, in quanto riducendo l’obesità si riducono enormemente i costi sociali legati alle complicanze a medio e lungo termine.
83 Concludendo possiamo affermare che il successo della CB prevede l’organizzazione di uno scrupoloso follow up , altrimenti vede compromessi i suoi risultati. In tale programma il counseling nutrizionale è utile per modificare le proprie abitudini alimentari, definire nuovi obiettivi, raggiungibili e sostenibili, nel campo dell’alimentazione e dello stile di vita, riesaminare precedenti esperienze di dietoterapia, accrescere le proprie capacità di affrontare situazioni problematiche in ambito nutrizionale. La complessità dei controlli post operatori impone un team plurispecialistico che può essere garantito solo in ospedali ad alta specialità. L’intervento chirurgico è solo il primo atto che se non supportato da specifici controlli periodici, riduce inevitabilmente la sua efficacia e perde la sua affidabilità.
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