Le indicazioni specifiche per tipologia di intervento

La perdita di peso dopo queste procedure è conseguente al precoce senso di sazietà, senza alterazioni circa l’assorbimento dei nutrienti. Questo, a differenza delle procedure puramente malassorbitive o quelle miste restrittive- malassorbitive, non implica una integrazione alla dieta abituale di macro e micronutrienti, ma nel lungo termine tali interventi risultano più fallaci

circa il mantenimento dei chili persi. Pertanto è indispensabile una rieducazione alimentare e comportamentale dei pazienti promuovendo un’alimentazione sana e varia ed uno stile di vita più attivo.

 Bendaggio gastrico, è un intervento di tipo restrittivo, consistente

nell’apposizione di un anello in silicone subito al di sotto della giunzione cardio-esofagea in modo da creare una piccola tasca gastrica prossimale del volume approssimativo di 25ml. L'anello è collegato tramite un piccolo tubo ad una valvola sottocutanea, attraverso la quale, iniettando della soluzione

52 fisiologica, se ne può aumentare o ridurre il diametro. L'anello può essere rimosso durante un reintervento per complicazioni, in caso di inefficacia o su richiesta del paziente. Questo meccanismo permette di rallentare la velocità con cui il soggetto si alimenta, cosicché il senso di sazietà compare a seguito dell’ingestione di minori quantità di cibo. Il cibo percola lentamente dalla parte superiore a quella inferiore seguendo il principio di funzionamento della clessidra. Il paziente, quindi, perde peso poiché limita le quantità degli alimenti dato che avverte un senso di pienezza e gonfiore gastrico non appena la piccola tasca prossimale è piena. È fondamentale dopo questa procedura l’educazione a perseguire un regime dietetico alimentare a vita. L’alimentazione consigliata deve essere basata su alimenti a bassa densità energetica, cioè che abbiano un adeguato volume e poche calorie. Fondamentale è la riduzione degli alimenti

ipercalorici a consistenza morbida e fluida quali dolci e bevande zuccherate, poiché, passando velocemente attraverso la benda, non inducono adeguata dilatazione gastrica e senso di sazietà. È importante educare il paziente al riconoscimento del senso di ripienezza della tasca gastrica ed ad effettuare pasti piccoli e

frazionati, pena il ripetuto manifestarsi del vomito postprandiale.

 Gastrectomia verticale è un intervento di tipo restrittivo, il suo scopo è

quello di far raggiungere al paziente un precoce e duraturo senso di sazietà, inducendolo ad assumere minori quantità di cibo. Consistente nella realizzazione di un “tubo gastrico”(volume di circa 100/150 ml) profilato sulla piccola curvatura gastrica in diretta continuità con esofago e duodeno,

53 sezionando ed asportando circa l’80% della superficie gastrica,tutto il fondo e grande parte del corpo gastrico, in modo irreversibile. L’asportazione della porzione fundica secernente grelina, ormone oressizzante implicato nel senso di fame dell’inizio pasto, induce un grande senso di sazietà che unita alla limitata capacità residua gastrica riesce ad indurre un notevole calo ponderale nel breve-medio termine. Come tutte le tecniche restrittive è fondamentale il monitoraggio dell’assunzione di cibi ad elevata densità energetica, ovvero quelli poveri in fibre ed elevate calorie. L’educazione alla masticazione, il frazionamento dei pasti ed una adeguata idratazione rappresentano le comuni problematiche nel follow-up dei pazienti sottoposti a tale intervento.

Gli interventi “misti”

La perdita di peso dopo queste procedure è conseguente al precoce senso di sazietà e al malassorbimento di alcuni nutrienti (per lo più grassi).

 By pass gastrico, l’intervento consiste

nella formazione di una piccola tasca gastrica del volume approssimativo di circa 20ml, unita ad una ansa digiunale in modo che il transito alimentare salti tutta la porzione duodenale ed una porzione variabile di digiuno. I meccanismi responsabili del calo ponderale sono legati ad una riduzione dell’introito

alimentare, ad un precoce senso di sazietà dovuto all’impatto di cibo solo parzialmente digerito nell’ansa digiunale, ad una riduzione dell’assorbimento

54 dei grassi ed alla stimolazione di una serie di entero-ormoni in grado di modulare il senso di sazietà. I meccanismi principali sono ormonali: riduzione dell’ormone grelina, normalmente prodotta dalla porzione corpo fundica dallo stomaco, che determina una riduzione dell’appetito, un aumento PYY e GLD-1 per stimolazione ileale con aumento della sazietà. Nel tempo questa tipologia d’intervento è stata migliorata e ha preso il nome di operazione laparoscopica con bypass gastrico di tipo Roux-en-Y (LRYGB). Questa metodologia risulta un intervento estremamente efficace non solo per la perdita del peso ma anche per la riduzione delle comorbilità legate al problema dell’obesità, infatti la laparoscopia è la tecnica da preferire sia per la maggiore compliance del paziente, sia perché ha una minore percentuale di complicanze connesse all'accesso chirurgico. A differenza dei puri interventi malassorbitivi, il LRYGB crea meno problemi legati ai deficit di assorbimento intestinale, infatti in questi pazienti la perdita dell’eccesso di peso è stimata mediamente intorno al 60-70%. A limitare l’introito di cibi e bevande con una concentrazione di zuccheri semplici o lipidi è la dumping syndrome che si manifesta con tremore, tachicardia, sudorazione mista ad una sensazione di malessere. La dieta per i pazienti sottoposti a bypass gastrico deve prevedere una diminuzione l’introito di zuccheri semplici, alcol. Inoltre è fondamentale l’utilizzo di integratori, per far fronte al malassorbimento in vitamine, soprattutto liposolubili e minerali, calcio e ferro.

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Gli interventi malassorbitivi

 Diversione Bilio-pancreatica e Duodenal Switch ,tali interventi

permettono il calo ponderale con una alquanto conservata capacità gastrica; sono cioè interventi in grado di far dimagrire

mangiando.Consiste in una gastroresezione orizzontale (asportazione di parte dello

stomaco, compreso il piloro), nella colecistectomia (asportazione della colecisti) e nella diversione biliopancreatica vera e propria che prevede la creazione di un doppio condotto intestinale che ritarda la

commistione fra cibo e succhi digestivi provenienti da fegato e pancreas (tratto biliopancreatico): i due condotti si riuniscono (tratto comune) solo a 50 centimetri dal colon. In conseguenza di questo transito separato di cibo e succhi digestivi, gli alimenti non possono essere adeguatamente digeriti e assorbiti. La perdita di peso dopo queste procedure è conseguente al malassorbimento prevalentemente a carico di grassi, proteine ed amidi. Dopo una diversione Bilio-

pancreatica, cambierà la consistenza delle feci, che saranno più ricche in grassi, quindi maleodoranti, translucide e urticanti. Si avrà quindi steatorrea e aumenterà notevolmente il numero di evacuazioni giornaliere. Le complicanze a cui si va incontro dopo diversione biliopancreatica, sono fondamentalmente legate alla malnutrizione, indotta dal malassorbimento di nutrienti. Dato che si verifica

56 vitamine liposolubili (A, D, E, K), saranno queste ultime a dare i maggiori problemi ed a dover essere costantemente supplementate. Inoltre possono verificarsi anemie microcitiche e/o macrocitiche dovute al malassorbimento di ferro e vitamina B12. La carenza di vitamina D in concomitanza di un alterato assorbimento dello ione calcio possono portare ad un progressivo depauperamento delle riserve ossee, un iperparatiroidismo secondario, un deposito di sali di calcio nel bacinetto renale con nefrolitiasi. Molto protratto può essere il malassorbimento di protidi con conseguenti ipoprotidemia ed ipoalbuminemia che si possono manifestare con edemi periferici, astenia.

La dieta del paziente sottoposto a diversione biliopancreatica volgerà ad una adeguata integrazione di protidi, ad una adeguata integrazione di alimenti ricchi in ioni calcio quali latte e yogurt e comunque alla contenzione di lipidi al fine di evitare una steatorrea protratta con conseguenti spiacevoli proctiti. Un monitoraggio

sull’assunzione degli zuccheri semplici e degli alcolici va comunque effettuato vista il non alterato assorbimento di tali composti dopo diversione. Le gravi complicanze a cui può andare incontro un paziente sottoposto a diversione bilio-pancreatica possono dunque essere evitate con una dieta adeguata, una supplementazione costante di vitamine liposolubili e sali minerali, un costante follow-up e

monitoraggio dei parametri ematochimici.

4.5 La riabilitazione nutrizionale e motoria post-operatoria è la chiave del successo