6.1 Le modifiche metaboliche e comportamentali
La chirurgia bariatrica, sia restrittiva, malassorbitiva o mista, oltre ad indurre un importante e duraturo calo ponderale, incide positivamente anche sulle patologie associate, sulla qualità di vita e sui costi sanitari.
La riduzione della morbilità e della mortalità dopo intervento bariatrico è conseguente agli effetti metabolici dell’intervento eseguito. In effetti si determinano ripercussioni (positive e/o negative) di tipo metabolico, renale e nutrizionale che sono in stretta relazione con il tipo di intervento eseguito. In linea generale gli interventi malassorbitivi inducono una più rapida e massiva perdita di peso con miglioramento degli indici metabolici e delle comorbilità, ma tendono ad associarsi a malnutrizione e deficit nutrizionali. Gli interventi di tipo restrittivo, che non interferiscono con la funzione di assorbimento del tenue, provocano però una perdita di peso più contenuta e graduale. In caso di fallimento a medio-lungo termine (recupero di peso) di un tipo di intervento è possibile eseguire una nuova
70 operazione per “convertire” il primo intervento in un secondo più efficace. Di solito l’intervento consiste nell’asportazione di un bendaggio gastrico, o di “smontaggio” di una gastroplastica verticale, e nella realizzazione di una diversione biliopancreatica, di un bypass gastrico, o di un duodenal switch (dopo SG). I risultati delle conversioni sono di solito buoni, ma la diminuzione di peso non è sempre pari a quella ottenuta da un primo intervento. Soprattutto i rischi operatori sono globalmente maggiori. In caso di insuccesso nella perdita di peso, le valutazioni dovrebbero essere multidisciplinari con visite frequenti, dapprima con variazioni dietetiche, attività fisica e modificazioni comportamentali; solo dopo, se necessario, terapia farmacologica e/o revisione chirurgica.
6.2 Gli effetti della chirurgia bariatrica: sul peso e sulla composizione corporea Tutti gli interventi, inducono perdite di peso significative caratterizzate dalla riduzione prevalente di massa grassa (FM) e da una perdita più contenuta di massa magra (FFM).
Sembrerebbe inoltre che la chirurgia bariatrica faciliti una maggior riduzione del grasso viscerale rispetto al sottocutaneo.
Preservare la FFM con perdita di FM prevalentemente a livello addominale, oltre a giocare un ruolo cruciale nel mantenere l’integrità scheletrica e le capacità funzionali, sembra anche correlarsi con modifiche del metabolismo glicidico e lipidico e con una riduzione della leptina. Anche gli effetti metabolici, specie sulla diminuzione dei livelli ematici di colesterolo e glucosio; inoltre le variazioni dei parametri metabolici (glucosio, insulina, HOMA, trigliceridi e colesterolo), sono risultate proporzionali e correlate con la perdita di FM, ma non con quella di FFM. Valutando la composizione corporea mediante BIA, la FM che prima dell’intervento costituiva oltre il 50% della massa corporea, a distanza di 3 anni era diminuita al 35% e 40%, con un incremento corrispondente della percentuale di FFM. Questo
71 miglioramento della composizione corporea è risultato correlato con un miglior controllo metabolico sia glicidico che lipidico,di estrema importanza nel trattamento del diabete di tipo 2 .
6.3 I cambiamenti del comportamento alimentare
La chirurgia bariatrica sicuramente causa perdita di peso anche attraverso una consistente diminuzione della sensazione di fame ed una maggior sazietà.
In particolare è migliorata la tipologia del comportamento alimentare, con una riduzione dei tratti compulsivi, del “nibbling” (spiluzzicamento) e dell’iperfagia al pasto. Tutto ciò si è tradotto in una significativa riduzione degli apporti di nutrienti energetici (lipidi e glucidi) con una differenza calorica rispetto alle assunzioni preintervento in media di circa 700 Kcal al dì.
Si assiste ad una modifica delle preferenze alimentari, i pazienti consumano di meno cibi grassi e ipercalorici in quanto li trovano meno appetibili. Probabilmente si verifica anche una alterazione delle percezioni sensoriali, con una accentuazione della percezione del gusto dolce, tale da rendere meno edonisticamente “premiante” l’assunzione di dolciumi o altri alimenti ricchi di zuccheri e grassi36. Un altro meccanismo implicato nella perdita di peso, così come nell’indurre il miglioramento del controllo glicemico, coinvolge le secrezioni degli enterormoni che controllano la secrezione insulinica. L’“asse enteroinsulare” include le incretine glucagon-like peptide1 (GLP-1) e glucose-dependent insulinotropic peptide (GIP), la ghrelina, il peptide YY (PYY) ed i loro effetti sulla secrezione e sensibilità insulinica ed è coinvolto nella regolazione dell’introito di cibo dopo chirurgia bariatrica. Sicuramente contribuiscono alla importante perdita di peso ed al miglioramento di diversi aspetti metabolici che si osservano nel tempo nei pazienti bariatrici. (57)
72 6.4 Il miglioramento della qualità della vita
La valutazione della qualità di vita legata all’obesità (obesity-related quality of life) e, più in generale, allo stato di salute (health-related quality of life) può fornire elementi utili per la valutazione delle motivazioni e delle aspettative che sottendono alla richiesta di intervento di chirurgia bariatrica. Va segnalato che i miglioramenti maggiori si osservano, in genere nel primo anno dopo l’intervento di chirurgia bariatrica. A medio e lungo termine, invece i risultati tendono a essere meno soddisfacenti. Anche per questa ragione, l’intervento psicologico-psichiatrico non dovrebbe limitarsi alla valutazione preoperatoria ma dovrebbe seguire a lungo, con intervalli regolari, più o meno distanziati secondo necessità, il paziente che si è sottoposto a un trattamento di chirurgico dell’obesità. Riducendo il peso corporeo, la chirurgia offre benefici per la salute e agisce sullo stile di vita, migliorando le relazioni personali e sessuali, la facilità di movimento in luoghi pubblici, la possibilità di viaggiare e di fare esperienze correlate all'acquisto e al vestire stili d'abbigliamento più popolari. La revisione della letteratura condotta da Kent indica come i pazienti postoperati siano spesso più attivi dal punto di vista lavorativo, richiedano meno cure mediche e sperimentino meno giorni di malattia e un’aumentata capacità di svolgere attività fisica. Anche dal punto di vista sociale, quindi, si presentano miglioramenti a seguito dell’intervento chirurgico: i soggetti infatti, con l’aumento della stima di sé e la nuova immagine corporea, sperimentano una sorta di comodità e comfort nei luoghi pubblici che consente loro di diventare più attivi a livello sociale, di organizzare incontri con altre persone e di intrattenere relazioni. La sessualità, che era influenzata negativamente dalle dimensioni corporee e dalla scarsa autostima, subisce un impatto positivo a seguito dell’intervento, grazie al miglioramento del proprio corpo e dell’immagine di sé.
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Capitolo 7 Le caratteristiche psicopatologiche e disturbi della condotta alimentare