La Gestione Sanitaria Accentrata

La scelta operata dal legislatore di introdurre una nuova modalità di con- tabilizzazione e rappresentazione della spesa sanitaria regionale e di dedicare ad essa una specifica entità contabile nasce essenzialmente da tre criticità del previgente modello:

 la forte disomogeneità tra le modalità di registrazione delle “poste sa- nitarie” nei diversi bilanci regionali, dovuta alle diverse modalità di

applicazione della previgente normativa (Puntillo, 2009);

 la sostanziale assenza di principi contabili condivisi a livello sia di bi- lancio regionale sia di enti e aziende del SSR, da più parti nel tempo sottolineata (Anessi Pessina, 2012; Persiani, 2007);

 la difficoltà di “perimetrare” la spesa sanitaria nell’ambito del bilancio regionale e allo stesso tempo di consolidarla adeguatamente con quella gestita tramite le aziende sanitarie e ospedaliere.

Tali problematiche, come più volte evidenziato sia dalla Corte dei Conti che dal Ministero dell’Economia (Ministero del Tesoro, 2011), hanno di fatto impedito di confrontare le diverse situazioni nel tempo e di verificare con certezza l’effettiva destinazione delle risorse sanitarie allo scopo cui erano state dedicate.

Per far fronte a ciò, il legislatore è intervenuto nella normativa operando tre grandi scelte, contenute nei diversi Titoli del D.lgs. 118/2011.

In primis, l’uniformazione dei modelli contabili regionali (Titolo I, Titolo III) sia dal punto di vista formale degli schemi adottati, sia soprattutto da un punto di vista sostanziale dei principi contabili assunti alla base della reda- zione del bilancio. Ricordiamo che tale scelta costituiva uno dei presupposti della riforma, mirata proprio al recepimento nel nostro contesto normativo del processo di armonizzazione.

In secondo luogo, la definizione di uno specifico modello contabile per la predisposizione dei bilanci degli enti e delle aziende del Servizio Sanitario (Titolo II), basato sul recepimento dei principi contabili nazionali e sulla loro integrazione con specifiche norme di contabilità pubblica (Persiani, 2012; Persiani et al., 2012).

Quella che tuttavia appare come la vera novità è la creazione della c.d.

Gestione Sanitaria Accentrata (GSA), ovvero di una specifica modalità di

contabilizzazione e rendicontazione della spesa sanitaria gestita presso la Re- gione. Con ciò, infatti, si è voluto porre soluzione alla problematica del rac- cordo tra la contabilità regionale (di natura finanziaria) e quella delle aziende (di natura propriamente economico-patrimoniale), facilitandone il consoli- damento e il relativo controllo.

A tal fine, l’art. 20 D.lgs. 118/2011 stabilisce che le Regioni, nell’ambito del proprio bilancio, garantiscano un’esatta perimetrazione delle entrate e delle uscite relative al finanziamento del proprio SSR, al fine di consentire la confrontabilità immediata fra le entrate e le spese sanitarie iscritte nel bi- lancio regionale con le risorse indicate negli atti di determinazione del fab- bisogno sanitario regionale standard e di individuazione delle correlate fonti di finanziamento.

Partendo da questo presupposto, all’art. 22 si stabilisce che, qualora una Regione decida di gestire direttamente, nell’ambito del proprio bilancio, una quota del finanziamento del proprio servizio sanitario, debba essere indivi- duato uno specifico Centro di Responsabilità, denominato appunto GSA, de- putato all’implementazione e alla tenuta di una contabilità di tipo economico- patrimoniale e atto a rilevare, in maniera sistematica e continuativa, i rapporti economici, patrimoniali e finanziari intercorrenti fra la Regione da un lato, lo Stato, le altre Regioni, le aziende sanitarie, gli altri enti pubblici e i terzi vari dall’altro, inerenti le operazioni finanziate con risorse destinate al SSR.

Al fine di rafforzare tale meccanismo e garantire la preventiva perimetra- zione e la conseguente segregazione delle risorse e rilevazioni, viene inoltre istituito un apposito conto corrente intestato alla sanità presso i tesorieri delle Regioni, in cui far rifluire tutte le risorse alla stessa dedicate.

Alla GSA viene, a questo punto, posto l’obbligo di redigere periodica- mente un bilancio di previsione e uno di esercizio, nelle stesse forme di quello previsto per le aziende sanitarie e ospedaliere; tali bilanci vengono successivamente consolidati in un documento che è posto a base dei controlli dei tavoli ministeriali sul governo della spesa sanitaria.

Con tutta evidenza, la creazione della GSA apre, nell’ambito della conta- bilità regionale, alcune problematiche teoriche e pratiche assolutamente pe- culiari.

La prima concerne la necessità di gestire un duplice sistema contabile (fi- nanziario ed economico-patrimoniale), relativo alle medesime partite conta- bili (quelle sanitarie) e nell’ambito dello stesso bilancio. Ciò crea una serie di difficoltà operative sul momento di rivelazione dei fatti di gestione e sulla riconciliazione tra i relativi conti e capitoli (Rossi, 2012) nonché nella iden- tificazione dei relativi rapporti di “credito-debito” tra i due sistemi.

La seconda, invece, appare collegata alla natura che si debba attribuire al bilancio della GSA e alle regole contabili cui la sua contabilità debba essere sottoposta. Infatti, la semplificazione operata dal legislatore, di una mera estensione della normativa contabile relativa alle aziende a un sezionale del bilancio regionale, è apparsa sin dall’inizio non completamente e utilmente applicabile. Inoltre, la mancata approvazione delle casistiche contabili in ma- teria di GSA1 _{da parte della conferenza Stato Regioni e, pertanto, l’interru-}

zione del loro iter normativo, ha contribuito a frenare lo sviluppo di una prassi regionale uniforme e consolidata in materia. Non potendo considerare

1 _{Le “casistiche contabili” sono appositi documenti approvati con Decreto Ministeriale con i}

quali vengono fornite indicazioni sulla corretta applicazione del principio contabile nazionale al contesto sanitario o vengono raccordate norme specifiche del D.lgs. 118/2011 a quanto indicato nei principi stessi (Persiani, 2012).

la GSA alla stregua di un vero e proprio soggetto dotato di autonomia conta- bile, condividiamo pienamente quanto sostenuto da chi (Cantù, 2014) ricon- duce il bilancio della GSA alla rendicontazione di una reporting entity priva di propria personalità giuridica, così come codificata nel «conceptual fra-

mework for general purpose financial reporting (GPFS) by public sector en- tities» (IPSASB 2013), richiamando, però, le limitazioni che lo stesso stan-

dard pone a tali forme di rendicontazione.

Non meno significativo è l’ulteriore aspetto del controllo del meccanismo ideato. Infatti, mentre la normativa contemporanea al D.lgs. 118/2011 isti- tuisce presso le Regioni la figura del Collegio dei Revisori, sottoponendo al suo controllo contabile l’intero sistema di bilancio regionale, la GSA viene affidata a un soggetto di nuova ideazione (c.d. terzo certificatore), i cui con- notati sono senz’altro più quelli di un controllore interno che di un organo di revisione.

Dobbiamo quindi sottolineare i limiti di tale impostazione, che sono emersi frequentemente ai tavoli di monitoraggio e che hanno impedito, pe- raltro, il decollo dei bilanci consolidati settoriali relativi alla sanità (Persiani, 2011), la cui diffusione e il cui utilizzo come strumento informativo e cono- scitivo si sono limitati alla trasmissione all’amministrazione centrale tramite il sistema dei flussi ministeriali.

3.3. Le modalità di tenuta della contabilità della Gestione Sanita-