DELLA RIFORMA DI ARMONIZZAZIONE:
LA PERIMETRAZIONE DELLA SPESA SANITARIA
NEL BILANCIO DELLE REGIONI
di Luigi Puddu, Christian Rainero, Alessandro Migliavacca
e Giuseppe Modarelli
2.1. Introduzione
Secondo un approccio economico-aziendale fondato sulla centralità della persona, il ruolo delle aziende sanitarie si estrinseca nel soddisfacimento del bisogno “salute” (Puddu et al. 2011; Rainero et al., 2016). Nell’ordinamento italiano, tale ruolo è affidato alla legislazione concorrente di Stato e Regioni. Da un lato, questa responsabilizzazione territoriale avrebbe potuto generare virtuosismi in termini di efficacia e di efficienza, sotto cui l’azienda sanitaria è tenuta ad agire per il soddisfacimento del bisogno sanitario e dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). Dall’altro, tuttavia, un certo livello di resi- stenza al cambiamento ha prodotto squilibri. In tale contesto segnato da mol- teplici difficoltà, ed incentrato sull’aspetto personalistico dei bisogni, come quello sanitario, la riforma di armonizzazione dei bilanci di regioni ed enti locali, introdotta dal D.lgs. 118/2011, gettando nuove basi per la creazione di strumenti contabili uniformi, comparabili e comprensibili, si renderebbe come motore capace di soddisfare le attese, creare virtuosismi o distruggerli. Il presente contributo, in particolare, intende analizzare in che modo le Regioni abbiano ottemperato alle prescrizioni delineate dagli artt. 20, 63 e 66 D.lgs. 118/2011 in relazione all’informativa da fornire in merito alla de- stinazione delle risorse per il Servizio Sanitario Regionale (SSR).
Sebbene il capitolo sia frutto di un lavoro congiunto degli autori, il paragrafo 2.1 è da attri-
buire a Luigi Puddu, i paragrafi 2.2 e 2.3 sono da attribuire a Christian Rainero, il paragrafo 2.4 è da attribuire ad Alessandro Migliavacca e il paragrafo 2.5 è da attribuire a Giuseppe Modarelli; il paragrafo 2.6 è da attribuire a tutti gli autori.
Professore ordinario di Economia aziendale, Università degli Studi di Torino. Professore associato di Economia aziendale, Università degli Studi di Torino.
Assegnista, professore a contratto di Economia aziendale, Università degli Studi di To-
rino.
La ricerca è stata condotta attraverso un’analisi documentale, al fine di determinare quali siano state le risposte organizzative al cambiamento impo- sto dall’armonizzazione contabile. Ai fini dell’individuazione dei comporta- menti organizzativi si è tenuto in considerazione il framework teorico di Oli- ver (1991). Utilizzando un approccio comportamentale correlato ai ruoli in- trinseci dell’accounting, l’intenzione del presente contributo è mostrare un quadro quanto più dettagliato possibile, relativamente all’effettiva applica- zione in ambito regionale del suddetto obbligo.
2.2. La spesa sanitaria e la perimetrazione nel bilancio regionale
2.2.1. La perimetrazione del bilancio regionale: le entrate e le spese
Il processo decisionale che definisce il finanziamento del Servizio Sani- tario Nazionale è articolato su due livelli: da un lato, lo Stato garantisce le risorse necessarie al finanziamento; dall’altro lato, le Regioni organizzano i propri Servizi Sanitari Regio- nali (SSR), garantendo l’erogazione delle prestazioni ricomprese nei LEA.
La finalità di questo sistema, nel suo complesso, è di favorire e conte- stualmente incentivare le Regioni che assumono comportamenti “virtuosi”, volti a ottenere livelli sufficienti di efficienza ed efficacia nell’erogazione dei LEA. Tale processo dovrebbe permettere un miglioramento strutturale degli equilibri di bilancio, di particolare importanza per le Regioni che presentino disavanzi. Inoltre, renderebbe possibile una massimizzazione nel soddisfaci- mento dei bisogni sanitari da parte dei cittadini compatibilmente con le ri- sorse destinate alla funzione. Il quadro normativo introdotto dalle varie ri- forme degli ultimi anni dovrebbe consentire l’attuazione di un modello di amministrazione del settore sanitario pubblico in grado di perseguire in ma- niera progressiva ed efficace gli obiettivi sopra indicati.
In materia di attuazione del federalismo fiscale, il D.lgs. 118/2011, con- cernente l’armonizzazione dei bilanci, rappresenta dal 2012 un ulteriore pro- gresso per i criteri di contabilizzazione nel settore sanitario. Tale normativa introduce disposizioni dirette a garantire un’agevole individuazione dell’area del finanziamento sanitario attraverso tre provvedimenti distinti:
a) l’istituzione della Gestione Sanitaria Accentrata (GSA);
b) la trasparenza dei flussi di cassa relativi al finanziamento sanitario, attraverso l’accensione di specifici conti di tesoreria intestati alla sa- nità;
c) la perimetrazione, nell’ambito del bilancio consuntivo delle Regioni, che deve rendere e garantire l’esatta individuazione delle entrate e delle uscite relative al finanziamento del SSR.
La struttura prevista dall’art. 20 del D.lgs. 118/2011 costituisce l’ambito particolare di indagine del presente contributo. Tale disposizione prevede che le Regioni, nell’ambito del proprio bilancio, debbano garantire l’esatta perimetrazione delle entrate e delle uscite relative al finanziamento del SSR, in modo tale da:
permettere un’immediata confrontabilità tra le entrate e spese sanitarie iscritte nel bilancio regionale e le risorse indicate negli atti di determi- nazione del fabbisogno sanitario regionale standard;
individuare le tipologie di fonti di finanziamento;
agevolare la verifica delle ulteriori risorse fornite dalle singole Re- gioni per il finanziamento dei SSR.
La perimetrazione avviene adottando un’articolazione in capitoli tale da garantire, sia nelle entrate sia nelle spese, una separata evidenza delle fonti di finanziamento (e della loro provenienza e finalità: ordinario, aggiuntivo, copertura dei disavanzi pregressi, in conto capitale) e delle modalità di im- piego delle stesse (per il finanziamento dei LEA, per la spesa extra-LEA, per copertura dei disavanzi pregressi, in conto capitale). La Tabella 2.1 mostra uno schema esemplificativo di rappresentazione delle entrate e spese relative alla sanità nei bilanci regionali, successivamente analizzate in dettaglio come da dettato normativo.
Tab. 2.1 – La perimetrazione del bilancio regionale (D.lgs. 118/2011)