La cagna ovula da 3 a 15 oociti per ciclo ovarico, con una media di 7; le femmine di piccola taglia ovulano pochi oociti, mentre è più facile che quelle di taglia grande si avvicinino a 15.
Caratteristica della specie canina è che l’ovulazione non corrisponde al momento di massima fertilità: perché gli oociti siano fertilizzabili occorrono 48 ore aggiuntive. Gli oociti non fertilizzati, invece, degenerano a partire dal 6°gg postovulazione (Majolino, 2002; Feldman N., 1996; Johnston et al., 2001). Gli oociti primari rimangono per alcune ore all’interno della borsa ovarica e successivamente attraversano le tube uterine. La fertilizzazione degli oociti, a opera degli spermatozoi, può avvenire, presumibilmente, dal 2° al 5° giorno dall’ovulazione (Feldman, 1996; Johnston et al., 2001).
Gli embrioni, sotto forma di morule, si trovano nel segmento distale degli ovidotti da 6 a 8 giorni dopo l’ovulazione; il loro passaggio nelle corna uterine è permesso dall’apertura della giunzione tubo-uterina all’incirca 8 giorni dopo l’ovulazione, ovvero da 4 a 6 giorni dopo la fertilizzazione, e
in cui le blastocisti di 1mm di diametro fluttuano nel corno uterino ipsi- laterale e altri 3 giorni in cui le blastocisti di 2mm fluttuano da un corno uterino all’altro.
Eventi Giorni dal picco di LH Giorni dall’ovulazione Giorni da un accoppiamento fertile Inizio PROESTRO da -25 a +3 da -27 a +1 Inizio ESTRO da -4 a +5 da -6 a +3 Picco preovulatorio di LH 0 -2 da -9 a +1 Primo accoppiamento da -5 a +8 da -7 a +6 da -14 a -2 Accoppiamento fertile da -3 a +8 da -5 a +6 0 Ovulazione di oociti -2 0 da -7 a +3 Maturazione oociti 4 2 da -5 a +5 Fertilizzazione 4-7 2-5 da -2 a +5
Primo giorno di DIESTRO 7-9 5-7 da -2 a +10
Morule negli ovidutti 8-10 6-8 0-11
Blastocisti nell’utero 9-11 7-9 0-12
Zona pellucida 15-17 13-15 6-18
Annidamento 16-18 14-16 7-19
1 cm di dilatazione uterina in
corrispondenza dell’impianto 16-20 14-18 9-21
Primo rilevamento ecografico
della cavità amniotica 18-21 16-19
Primo rilevamento ecografico del
battito fetale 21-41 19-22
Inizio anemia gravidica 27-29 25-27 18-29
Dilatazione uterina alla
radiografia 30-32 28-30 21-33 HCT<40% 38-40 36-38 29-41 Cranio/scheletro fetale radiopaco 45-46 43-44 35-47 Diagnosi radiografica 45-47 43-45 37-48 HCT<35% 48-50 46-48 39-51
Ossa pelviche fetali radiopache 53-57 51-55 44-58
Denti fetali radiopachi 58-63 56-61 49-64
Luteolisi e ipotermia preparto 63-66 61-64 54-66
Parto 64-66 62-64 55-67
Tabella 7. Cronologia dei vari eventi che caratterizzano la gravidanza in relazione al giorno del picco dell’ormone
1.4.1 PLACENTA
Nella cagna l’annidamento avviene mediamente tra il 14° e 16° giorno post ovulazione, fase in cui si forma la placenta, di tipo endotelio-coriale: l’endometrio uterino, materno, è a contatto con l’allanto-corion fetale (l’epitelio uterino e il connettivo sottostante vengono distrutti dal sincizio coriale; i capillari materni conservano il loro endotelio, ma vengono inglobati nel sincizio coriale molto spesso) (Houillon, 1996). Nonostante questo intimo rapporto attraverso la placenta passa solamente il 5-10% delle immunoglobuline presenti nella madre, il restante passa ai neonati tramite l’assunzione del colostro (Majolino, 2010).
Figura 22: Tipi di placenta. I. Placente adeciduate. A, placenta diffusa epitelio-coriale. B, cotiledonare (o multipla)
Il feto fluttua nel sacco allantoideo ed è attaccato attraverso il cordone ombelicale all’interno del sacco amniotico (Feldman, 1996; Johnston et al., 2001; Noakes et al., 2001; Morrow, 1986).
La placenta canina viene definita zonata in quanto ha forma di banda tutto intorno alla circonferenza del lume interno dell’utero, in corrispondenza della metà del sacco ovale coriale. Il sangue materno, che può ristagnare, conferisce ai lati della placenta zonata un aspetto verdastro e/o tendente al marrone. Questo pigmento, denominato lochia o uteroverdina, può passare attraverso la vulva, sotto forma di perdite vaginali, al termine della gravidanza stando a testimoniare il distacco placentare di uno o più feti (Majolino, 2010).
La funzione della placenta è quella di proteggere lo sviluppo dei feti, garantire il suo nutrimento, allontanare il materiale metabolicamente inutile prodotto dal feto e produrre sostanze ed enzimi necessari per sostenere la gravidanza stessa (Feldman, 1996; Johnston et al., 2001; Noakes et al., 2001; Morrow, 1986).
1.4.2 SUPERFECONDAZIONE
Nella specie canina è possibile il fenomeno della superfecondazione, ovvero che gli ovuli prodotti vengano fecondati dal seme proveniente da più esemplari che si sono accoppiati con la cagna nel periodo fertile (posso avere più padri in una stessa cucciolata), ma non è possibile che ci siano feti di età diverse poiché gli oociti sono ovulati simultaneamente nell’arco di uno, al massimo due giorni. Quindi se in una cucciolata ho cuccioli di taglie diverse occorre prendere in considerazione il fenomeno della superfecondazione con padri di taglie diverse oppure patologie placentari,
patologie di tipo congenito o disturbi nutritivi del singolo cucciolo (Johnston et al., 2001).
1.4.3 ASPETTI ORMONALI DURANTE LA GRAVIDANZA
Progesterone (P4)In seguito all’ovulazione si ha, a livello ovarico, la formazione dei corpi lutei, strutture essenziali per il normale decorso della gravidanza, poiché nel cane la secrezione di progesterone dipende solo da queste strutture. Quest’ormone è di fondamentale importanza per il trofismo e la funzionalità delle ghiandole endometriali, per l’inibizione della contrattilità uterina, per l’abbassamento delle difese immunitarie a livello locale e per il mantenimento dei normali rapporti utero-placentari (Feldman and Nelson, 1996).
Figura 23: Rappresentazione schematica nei cambiamenti della concentrazione del P4, durante la gravidanza e il
diestro (England and Harvey, 1998).
Le concentrazioni di progesterone rimangono elevate per tutto il diestro e senza differenze fra la cagna gravida e quella non gravida, quindi non può essere utilizzato ai fini di una diagnosi di gravidanza. Come detto precedentemente, nel giorno dell’ovulazione la concentrazione ematica di P4
giorno i 25 ng/dl. Il picco di P4 viene raggiunto dopo 3-4 settimane
dall’ovulazione con delle concentrazioni che possono variare tra 30-40 ng/dl fino a 70 ng/dl, per poi diminuire lentamente fino a raggiungere il livello basale, ovvero sotto 2ng/dl circa, 24 ore prima del parto o alla fine del diestro non gravidico (Concannon et al., 1975; Majolino, 2010).
Etsrogeni
Le concentrazioni di estrogeni non differiscono tra la cagna gravida e quella non gravida. Durante le prime 5-6 settimane di gestazione la loro concentrazione plasmatica permane a livello basale (5-15 pg/ml), similmente a quanto accade in anestro. Con il passare del tempo il tasso estrogenico tende ad aumentare (ma comunque più basso dei livelli pre-estrali, <20 pg/ml) e a mantenersi elevato fino al parto, in concomitanza del quale tende a ridursi (Chakraborty, 1987). In gravidanza ci sono specifici aumenti di estrone ed estrone solfato (England and Harvey, 1998).
Il ruolo di questi ormoni è quello di favorire lo sviluppo della ghiandola mammaria e il rilasciamento della cervice, oltre ad entrare a far parte del meccanismo endocrino che determina il parto (Feldman and Nelson, 1996).
Prolattina
Durante la seconda metà della fase luteinica vi è aumento della concentrazione plasmatica della prolattina, secreta dalla ghiandola pituitaria, che ha il ruolo di mantenere il corpo luteo (effetto luteotrofico). Inibire la secrezione di prolattina durante la seconda metà della gravidanza si tradurrebbe in un aborto, in quanto il corpo luteo, non più “sostenuto” dalla prolattina, si liserebbe, con caduta del tasso ematico di Progesterone.
Le concentrazioni di prolattina si sono dimostrate quattro volte più elevate nelle cagne gravide rispetto a quelle non gravide in un periodo compreso tra 30 e 45 giorni postovulazione, ma possono essere elevate anche durante il diestro in cagne in corso di pseudogravidanza (Majolino, 2010).
L’ultima settimana di gravidanza questo ormone incrementa notevolmente e raggiunge il livello massimo durante le 16-56 ore prepartum. La concentrazione diminuisce, poi, nelle 36 ore che seguono il picco, per aumentare nuovamente in risposta alla stimolazione da parte dei neonati (Concannon et al, 1978).
Relaxina
La relaxina è l’unico ormone gravidanza-specifico nella cagna, prodotto nella placenta e/o nelle ovaie a seconda della specie. Nella cagna raggiunge una concentrazione rilevabile nel plasma periferico dopo 24-25 giorni di gestazione ed il valore picco si registra tra il giorno 40 ed il giorno 50 con concentrazione intorno a 4-5 ng/ml (Lamm and Makloski, 2012; England and Von Heimendahl, 2013). Per questo motivo il dosaggio della relaxina può essere considerato un vero e proprio test di gravidanza, in quanto la concentrazione risulta elevata esclusivamente in femmine positive, ed è bassa nelle cagne in diestro, non gravide (Steinez et al, 1987).
Ormoni tiroidei
La gravidanza altera l’intero stato ormonale della cagna.
In uno studio, la concentrazione di tiroxina sierica (T4) è risultata essere
simile in diestro che in gravidanza. Comunque, la concentrazione di T4 (pre e
triiodiotironina (T3) era più alta in una cagna in fase diestrale rispetto ad
una gravida o in qualsiasi altra fase del ciclo (Feldman and Nelson, 1996).
Gli ormoni tiroidei stimolano le cellule della granulosa ovarica nello sviluppo del follicolo e sono necessari per il normale trofismo placentare. L’ormone tiroideo TT4 (tiroxina totale) è necessario per la secrezione di FSH e di LH
ed aumenta durante il diestro e la gravidanza a causa di cambiamenti nel legame proteico (Spallarossa, 2010).
1.4.4 ALTRE MANIFESTAZIONI CHIMICO-CLINICHE
Nella seconda metà della gravidanza (fra 20 e 40 giorni) si osserva un modesto aumento dei leucociti, una diminuzione dell’ematocrito (HCT), un’anemia normocromica normocitica, aumento del numero delle piastrine e della velocità di sedimentazione (Feldman N., 1996; Johnston et al., 2001; Noakes et al., 2001; Morrow, 1986; Holst, 1985).
Acute phase proteins
Vi sono anche delle sostanze, come le Acute Phase Proteins, non gravidanza- specifiche che tendono ad avere un significativo aumento fisiologico durante la gravidanza. Si tratta di un gruppo di sostanze rilasciate in normali condizioni fisiologiche, come la gravidanza, così come in condizioni di patologie infiammatorie. Tra queste molecole, le più interessanti ai fine di una diagnosi di gravidanza sono la proteina C reattiva e il fibrinogeno (la prima è difficile da rilevare mentre il fibrinogeno si può dosare anche nella pratica ambulatoriale). L’aumento considerevole dei tassi di fibrinogeno è rilevabile a partire dalla quarta settimana dall’ovulazione; tale aumento può essere sfruttato per una diagnosi di gravidanza attraverso un banale prelievo di sangue ma bisogna accertarsi che non sia imputabile ad una condizione infiammatoria o infettiva, in quanto il fibrinogeno non è una
sostanza gravidanza-specifica (Majolino, 2002; Concannon et al., 1996; Thuroczy, 2006; Davidson, 2006a).
1.4.5 DIAGNOSI DI GRAVIDANZA
Modificazioni fisiologicheNel 50% delle cagne gravide, si può osservare una fase di disoressia/anoressia o malessere, verso la terza settimana di gestazione, in corrispondenza dell’impianto degli embrioni, e può essere presente scolo vulvare mucoide o emorragico che persiste per uno o due giorni e che deve essere considerato normale, se in bassa quantità (Jones and Joshua, 1982).
L’aumento di peso è rilevabile a partire dal 35° giorno di gravidanza e può aumentare fino a più del 50% del peso iniziale in funzione del numero di feti presenti.
Sviluppo mammario: Tutte le cagne, solitamente, presentano un aumento di volume delle mammelle ad ogni calore; questo è dovuto al quadro ormonale che caratterizza il diestro. Per questo motivo lo sviluppo mammario per le quattro settimane successive alla monta non è indicativo di gravidanza. Dopo le quattro settimane, in caso di gestazione, l’aumento di volume continua ed è accompagnato dall’ingrandimento dei capezzoli (Holst, 1985). Il colostro è presente negli 7 giorni di gravidanza e le modificazioni del tessuto mammario possono essere molto variabili a seconda che si tratti di una primipara o di una cagna che abbia già partorito (ma bisogna fare attenzione alla pseudogravidanza).
Aumento di volume addominale: L’aumento di volume dell’addome spesso non è riscontrabile fino al 40° giorno di gestazione. Dopo la sesta settimana
numero di feti, si rende ben visibile e diviene progressivo fino alla settimana che precede il parto. Durante gli ultimi sette giorni si assiste di solito ad una discesa dell’addome stesso (Holst, 1985).
Aspetto della vulva: La vulva di una cagna gravida appare più grande, rilassata ed elastica rispetto a quella di una cagna in diestro (Holst, 1985).
Perdite vaginali: Perdite di muco chiaro ed inodore sono più o meno sempre presenti nelle cagne gravide a circa 25-30 giorni dall’ovulazione; tale reperto è fisiologico, ma non attendibile ai fini di una diagnosi poiché riscontrabile anche in cagne non gravide, senza essere imputato a patologie del tratto riproduttivo. Qualsiasi traccia di muco cremoso, giallo-verde o maleodorante è segno di infezione (Holst, 1985).
Urinazione: Verso la fine della gravidanza l’utero, a causa del suo aumento di volume, esercita una pressione maggiore sulla vescica portando la cagna ad urinare più frequentemente (Holst, 1985).
Comunque nessuno di questi parametri potrà essere preso in considerazione per una diagnosi di gravidanza certa nella cagna (Majolino, 2010; England, 1998; Verstegen et al., 1996; Thuròczy, 2006; Root Kustritz, 1998).
Palpazione addominale
Può essere accurata e attendibile, ma richiede una buona esperienza e soprattutto può rendersi difficoltosa in cagne obese e nervose.
È effettuabile fra il 24° e 35° giorno di gestazione (approssimativamente a 30 giorni) quando le vescicole embrionali, dalla caratteristica forma sferica e turgide al tatto (dimensioni di 15-30 mm di diametro), sono ancora separate le une dalle altre; dopo tale periodo tendono a confluire e non si potrà avere più la percezione, palpando le corna uterine, di una
conformazione “a collana di rosario”, tipica dell’utero in questa prima fase (Whitney, 1936; England, 1998; Davidson and Bakes, 2009).
La palpazione dell’utero, se effettuata al 28° giorno di gravidanza, ha un’attendibilità, se positiva, dell’87-88% e del 73% in caso di esito negativo.
Inoltre è difficile poter contare in numero delle vescicole embrionali poiché si possono sovrapporre le corna uterine o c’è il rischio di contare più volte le stesse del medesimo corno. L’attendibilità della palpazione addominale in funzione del numero di nascituri è pari al 12% (Majolino, 2010; Root Kustritz, 1998).
Esami del sangue
Nessun test endocrino potrà essere preso in considerazione in quanto nessun ormone, eccetto la relaxina, subisce variazioni significative tali da distinguere una cagna gravida da una non gravida.
La relaxina è prodotta dalla placenta ed è rilevabile a partire dal 25° giorno dopo l’ovulazione, pertanto, può essere considerato un parametro specifico della gravidanza. Esiste un test di gravidanza specifico per la cagna che rileva la presenza di relaxina nel siero o nel plasma, ma l’esperienza dell’Autore riporta il 20% di falsi positivi, probabilmente per reazione crociata con altre sostanze presenti nel siero e per tanto il test risulta poco attendibile. Sono riportati anche falsi negativi per: gravidanza iniziata più tardivamente, se calcolata dall’accoppiamento, o test eseguito in un momento in cui la relaxina non era ancora rilevabile (in questi casi era sufficiente ripetere il test dopo 5-7 giorni) (Concannon et al., 1996).
tale sostanza può essere ritenuta il fegato materno, in risposta allo stato di gravidanza; anche le prostaglandine, l’interleuchina 2, presenti nella cagna gravida, e la placenta stessa possono stimolare la produzione di fibrinogeno da parte della madre.
Il fibrinogeno raggiunge valori di 250mg/dl intorno a 24-30 giorni di gravidanza e un valore superiore a 280 mg/dl tra il 26-28 di gravidanza; ha un’attendibilità del 98%, escludendo concomitanti patologie infiammatorie o infettive che potrebbero giustificarne l’aumento. Un valore maggiore di 300mg/dl dal 28° giorno di gestazione ha un’attendibilità del 100% (Concannon et al., 1996).
Il test del fibrinogeno come test di gravidanza ha numerosi vantaggi: relativa precocità; economicità; non invasività; facilità di esecuzione da qualsiasi veterinario senza necessità di un’attrezzatura particolare (basta lo strumento associato a QBC AutoRead della Index Laboratori per la lettura dell’emocromo); non necessità di rasare l’addome della cagna nel caso dell’ecografia (nel caso di soggetti da esposizione, se non risultano gravide, possono continuare a partecipare a esposizioni di bellezza); attendibilità. L’unico svantaggio è che non si tratta di un test gravidanza-specifico (Majolino, 2010).
Esame ecografico
L’esame ecografico rimane la tecnica d’elezione, soprattutto per affidabilità e precocità. È una tecnica non invasiva per il paziente e per l’operatore.
Il periodo migliore per rilevare la gravidanza è considerato attorno ai 25 giorni dall’ovulazione, ma è possibile rilevarla già a 15-17 giorni attraverso un aumento della dimensione uterina e del sacco gestazionale (Davidson and Bakes, 2009).
La diagnosi ecografica ha un’attendibilità del 94-98% quando effettuata dopo 24-25 giorni di gestazione e del 99% se effettuata dopo il 28° giorno di gravidanza (Toal et al., 1986; England e Allen, 1990).
Esistono tre tipi di ecografie descritte in letteratura ai fini della diagnosi di gravidanza: A-mode, Doppler e B-mode (quest’ultima è quella comunemente utilizzata, in grado di rilevare lo stato di gravidanza, il numero fetale approssimativo e la vitalità degli stessi, nonché informazioni relative all’apparato riproduttivo e agli organi addominali extrariproduttivi). Le sonde maggiormente usate sono settoriali da 5 a 7,5 Mhz. Per facilitare l’esecuzione dell’ecografia occorre che la paziente sia a digiuno da 12 ore e con la vescica piena; se possibile è meglio il decubito dorsale o la stazione quadrupedale.
L’utero è posto dorsalmente alla vescica (che è il punto di repere). Un aumento modesto di volume uterino lo si apprezza fisiologicamente anche durante la fase luteinica della cagna non gravida (Majolino, 2010).
L’uso dell’ecografia permette di stabilire la presenza di vescicole in tempi molto precoci, ma è piuttosto difficile il conteggio accurato degli embrioni o feti presenti, ancor più se la gravidanza è avanzata. Questo perché possiamo visionare un settore addominale alla volta e c’è quindi il rischio che una vescicola o un feto venga contato due volte o non venga del tutto visto (Shille e Gontarek, 1985; Yeager et al, 1992). Infatti l’attendibilità della diagnosi ecografica nel predire il numero di cuccioli è solo del 31,8-36%, con una maggiore probabilità di sovrastima nelle cucciolate poco numerose e, al contrario, di sottostima nel caso di cucciolate molto numerose; uno studio riporta maggior accuratezza per cucciolate di 5 o meno feti (Toal et al.,
Figura 24: Diagnosi di gravidanza ecografica 22 gg post ovulazione, cagna di razza Boxer; effettuata presso
L’Ambulatorio Veterinario Biondi
Figura 25: Diagnosi di gravidanza ecografica 33 gg post ovulazione, cagna di razza ZwergPinscher: effettuata
presso l’Ambulatorio Veterinario Dott. Biondi
Durante lo stadio precoce di gravidanza l’embrione è adiacente alla parete uterina e non è rilevabile. A partire dal 20° giorno, le camere gestazionali hanno un diametro di circa 7 mm e una lunghezza di 15mm: l’embrione è rilevabile (figura 26A).
Figura 26: A. Gravidanza precoce (20 giorni); si evidenzia il polo fetale e il sacco gestazionale (cursori). B.
gravidanza iniziale (28 giorni), il feto è riconoscibile nel sacco gestazionale (cursori), sono evidenti le membrane fetali (Davidson and Bakes, 2009).
Il battito cardiaco dell’embrione è rilevabile a partire dal 21°-22° giorno postovulazione. Dal 28° giorno di gestazione dal diagnosi di gravidanza risulta più facile (Davidson and Bakes, 2009) (figura 26B).
Strutture fetali rilevate Giorni dall’ovulazione
Battito fetale 21-23
Area anecoica nella testa 23-29
Arti abbozzati 31-32
Movimenti fetali 32-34
Scheletro 31-37
Vescica 33-37
Stomaco 34-37
Polmoni iperecoici in confronto al fegato 36-40
Fegato iperecoico in confronto all’addome 37-45
Reni 37-45
Occhi 37-45
Cordone ombelicale 38-44
Intestino 55-61
Tabella 8: rilievi ecografici fetali ed età gestazionale corrispondente nella cagna (Majolino, 2010).
La crescita rapida del feto avviene tra il 32° e il 55° giorno e sono chiaramente visualizzabili la testa, il tronco e l’addome. Lo scheletro fetale diventa visibile a partire dal 40° giorno. Negli ultimi 20 giorni si rendono visibili i reni e negli ultimi 15 giorni si rileva l’intestino tenue; vedi anche tabella 4 (Yeager, 1998; England, 1998; Verstegen et al., 1996; Fontbonne, 2006; Root Kustritz, 1998; Toal et al., 1986; England et Allen, 1990).
Esistono lavori recenti da parte di ricercatori della Facoltà di Medicina Veterinaria di Milano (Dott.ssa Beccaglia, Prof.ssa Luvoni) per poter stadiare l’età gestazionale attraverso rilievi ecografici sul feto, così da poter rendere l’ecografia lo strumento per poter predire la data del termine della gravidanza anche in assenza di dati anamnestici precisi. È possibile ricavare i giorni restanti al parto partendo da rilievi ecografici di strutture extrafetali o fetali con calcoli precisi attraverso delle equazioni derivate dalle curve di crescita [tabella 9].
Equazioni per predire il giorno del parto da rilievi ecografici fetali nella cagna
RILIEVI IN DIAGNOSI PRECOCE (prima metà della gravidanza)
Struttura extra-fetale: diametro interno della vescicola embrionale (ICC) in mm
− Cagna di piccola taglia < 10 kg
Giorni restanti al parto ±1: (ICC in mm – 68,68)/1,53 − Cagna di taglia media >10kg <30 kg
Giorni restanti al parto ±1: (ICC in mm – 82,13)/1,8
RILIEVI IN DIAGNOSI PIU’ TARDIVA (seconda metà della gravidanza)
Struttura fetale: diametro biparietale (BP) in mm
− Cagna di piccola taglia < 10 kg
Giorni restanti al parto ±1: (BP in mm – 25,11)/0,61 − Cagna di taglia media >10kg <30 kg
Giorni restanti al parto ±1: (BP in mm – 29,18)/0,7
Tabella 9: calcoli per predire il giorno del parto partendo da rilievi ecografici fetali o extrafetali nella cagna
(Majolino, 2010)
Nella cagna i rilievi ecografici nel caso di ecografia precoce (entro la prima metà di gravidanza) saranno il diametro della vescicola embrionale, ovvero della cavità corionica (ICC): occorre avere un’immagine di una vescicola embrionale il più possibile sferica così da poter misurare i diametri perpendicolari uno all’altro e fare la media delle due misure. Le misurazioni vengono effettuate su più vescicole e poi fatta la media delle misurazioni, espresse in millimetri. Tale valore viene inserito in una equazione diversa a seconda che sia una cagna di taglia piccola o media.
Per la diagnosi più tardiva (durante la seconda metà di gravidanza) ovvero quando le strutture fetali sono più facilmente riconoscibili, si prende in considerazione il diametro biparietale (BP) della testa del feto. Una volta