L’esigenza di un sistema informativo unitario nel settore della sanità si è avvertita ancor prima della definizione dei livelli essenziali; sin dagli anni Ottanta il Sistema informativo sanitario ha rappresentato un patrimonio informativo che permetteva, attraverso flussi sistematici di dati provenienti dalle Aziende e dalle Regioni, la programmazione sanitaria nazionale.
Il progressivo decentramento delle competenze nel settore in esame ha reso necessario anche un ridisegno del sistema di raccolta delle informazioni.
Una corretta e tempestiva conoscenza dei flussi informativi e dei dati di ordine sia finanziario che gestionale del sistema sanitario è risultata necessaria, oltre che all’adozione di misure correttive e programmatiche, all’attivazione dei meccanismi, anche di riequilibrio, previsti dall’ordinamento. La necessità era quella di rendere effettivo il monitoraggio della spesa sanitaria e la verifica dei livelli essenziali di assistenza erogati dalle singole Regioni, attraverso un miglioramento della qualità dei dati già raccolti e l’introduzione di dati aggiuntivi.
In quest’ottica una prioritaria esigenza era quella di omogeneizzare e standardizzare, per ricomporre le informazioni in un quadro metodologico e concettuale che consentisse di rendere compatibili e leggibili i dati a livello nazionale, regionale e territoriale, attraverso l’utilizzo di indicatori tendenzialmente uniformi. Caratteristiche cruciali per un corretto funzionamento dei sistemi informativi a tutela dei livelli essenziali attengono alla strutturazione a rete e alla organizzazione delle relazioni tra i soggetti coinvolti secondo modelli di tipo non gerarchico375.
374 Vedi audizione del Ministro della Salute Beatrice Lorenzin presso la Commissione bicamerale federalismo fiscale sull’attuazione e prospettive del federalismo fiscale, 16 gennaio 2014, cit., pag. 7 e 8. 375 Cfr. TUBERTINI C., Il monitoraggio: le istituzioni ed i modelli organizzativi; Sui sistemi informativi sociosaniatria, pag. 322 e ss; DAMIANI G. – RICCIARDI W., Manuale di programmazione e organizzazione sanitaria, Idelson Gnocchi, 2011, II, pagg. 345-361. Inoltre, sulla qualità del sistema, risorse
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Il Nuovo sistema informativo sanitario trova il suo fondamento normativo nell’art. 87 della legge 23 dicembre 2000, n. 388376 (Finanziaria 2001), ed è stato attuato attraverso l’Accordo quadro tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano del 22 febbraio 2001 il quale ha affidato ad un organismo paritetico Stato-Regioni, denominato “Cabina di regia” funzioni di indirizzo, coordinamento e controllo qualitativo del Nuovo sistema informativo sanitario377.
Lo scenario istituzionale in cui si colloca il Nuovo sistema informativo sanitario è caratterizzato da profondi mutamenti nell’assetto dei ruoli dei diversi attori che interagiscono nell’ambito del Servizio sanitario nazionale, determinati, prioritariamente, dal processo di decentramento dei poteri dallo Stato alle Regioni, in primis la modifica del Titolo V, Parte II, della Costituzione e il decreto legge 18 settembre 2001, n. 347 recante interventi urgenti in materia sanitaria378.
Il nuovo scenario ha, pertanto, determinato in capo allo Stato la competenza esclusiva nella definizione dei livelli essenziali delle prestazioni di assistenza sanitaria, adottati come strumenti indispensabili per garantire una corretta assistenza sanitaria su tutto il territorio nazionale, attribuendo alle Regioni la potestà legislativa e regolamentare per ogni altra materia del settore.
La stessa Intesa Stato-Regioni del 23 marzo 2005 avente come obiettivo il rispetto del principio della uniforme erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di appropriatezza, di adeguato livello qualitativo e di efficienza, coerentemente con le risorse programmate del Servizio sanitario, all’art. 3 dispone che per le misure di qualità, efficienza ed appropriatezza del Servizio sanitario nazionale, ci si avvalga del Nuovo sistema informativo sanitario, istituito presso il Ministero della salute.
e monitoraggio dei Lea, si rinvia alla Relazione sullo Stato Sanitario del Paese 2011, in http://www.rssp.salute.gov.it, pag. 199 e ss.
376 Pubb. in G.U. 29 dicembre 2000, n. 302, S.O. n. 219.
377 Nello specifico, l’Accordo quadro del 22 febbraio 2001 all’art. 6 ha disposto, che “le funzioni di indirizzo, coordinamento e controllo delle fasi di attuazione del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) debbano essere esercitate congiuntamente attraverso un organismo denominato cabina di regia” che sia “un presidio permanente con funzioni di indirizzo, governo, monitoraggio e controllo dello sviluppo ed avvio del nuovo sistema informativo sanitario, al fine di garantire una visione strategica unitaria dello stesso”. In attuazione di tale indicazione, il Ministero della salute ha istituito nel giugno del 2002 la Cabina di regia, costituita da rappresentanti designati su indicazione della Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province autonome di Trento e Bolzano, del Ministero della salute, del Ministero per le riforme e l’innovazione nella Pubblica Amministrazione e del Ministero dell’economia e delle finanze. Il protocollo d’intesa del 23 marzo 2005 ha riconfermato all’art. 3 la Cabina di regia come organo con ruolo di indirizzo, coordinamento e controllo qualitativo del Nuovo sistema informativo sanitario, affidandole anche la definizione ed il continuo adeguamento nel tempo dei contenuti informativi e delle modalità di alimentazione del Nuovo sistema in coerenza con le indicazioni del Piano sanitario nazionale, le esigenze di monitoraggio sanitario e le altre esigenze di monitoraggio attuali e future dei livelli nazionale, regionale e locale del Servizio sanitario nazionale. Il Patto per la salute 2010-2012, infine, nel ribadire esplicitamente la continuità di azione della Cabina di regia, prevede, all’art. 17, la stipula di un nuovo accordo quadro Stato-Regioni tra i Ministri della Salute, dell’Economia e delle finanze, per la Pubblica amministrazione e l’innovazione, le Regioni e le Province autonome, volto al riadeguamento della composizione e delle modalità di funzionamento della Cabina di regia del Nuovo sistema informativo sanitario.
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Più recentemente, la legge 13 novembre 2009, n. 172379 ha riconfermato la competenza istituzionale, in capo al Ministero della salute, del monitoraggio della qualità delle attività sanitarie regionali, con riferimento ai livelli essenziali delle prestazioni erogate.
Il ruolo cardine del Nuovo sistema informativo sanitario per il perseguimento degli obiettivi di qualità del Servizio sanitario nazionale viene ribadito con il Patto per la salute 2006-2008 e con il Patto per la salute 2010-2012. Inoltre, nell’art. 27 del d.lgs. n. 68/2011 sul federalismo fiscale è previsto che per la determinazione dei costi e dei fabbisogni standard regionali si faccia riferimento agli elementi informativi presenti nel Nuovo sistema informativo sanitario 380.
La corretta progettazione e sviluppo del Nuovo sistema informativo sanitario ha richiesto la disponibilità di un linguaggio comune tale da consentire l’interscambio tra il sistema informativo nazionale e i sistemi sanitari regionali. Si è resa necessaria, pertanto, un’iniziativa parallela e complementare a quella del Nuovo sistema informativo sanitario, con la creazione del programma “Mattoni del Servizio sanitario nazionale”, avviato nel dicembre 2003 e concluso nel 2007, finalizzato, tra l’altro, a individuare un insieme minimo di informazioni da condividere relativamente ai diversi ambiti assistenziali381.
Il Nuovo sistema informativo sanitario rappresenta, pertanto, lo strumento di riferimento per le misure di qualità, efficienza e appropriatezza del Servizio sanitario nazionale, attraverso la disponibilità di informazioni che per completezza, consistenza e tempestività, supportano le Regioni e il Ministero nell’esercizio delle proprie funzioni e, in particolare, il Ministero nella sua funzione di garante dell’applicazione uniforme dei livelli essenziali di assistenza sul territorio nazionale.
Il Nuovo sistema informativo sanitario si pone a supporto del governo del Servizio sanitario, del monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza e della spesa sanitaria, il quale mettendo a disposizione strumenti di lettura integrata dei dati, consente di migliorare l’erogazione delle prestazioni per il cittadino, la programmazione sanitaria, la conoscenza dell’offerta e del fabbisogno, nonché monitorare i livelli essenziali di assistenza, la spesa sanitaria e i Piani di rientro.
La disponibilità del patrimonio Nuovo sistema informativo sanitario consente, inoltre, di fornire i necessari elementi conoscitivi e valutativi, quale supporto alle attività istruttorie ed alle conseguenti decisioni attuate sia nell’ambito del Tavolo tecnico di verifica degli adempimenti regionali operante presso il Ministero dell’economia e delle finanze, sia, più in generale, nell’ambito del Comitato Lea istituito presso il Ministero della salute. Tali dati, inoltre, sono anche
379 Pubb. in G.U. 28 novembre 2009, n. 278. 380
Cfr. Patto per la salute 2006-2008 sancito con Intesa Stato-Regioni 26 settembre 2006 e Patto per la salute 2010-2012 sancito con Intesa Stato-Regioni 3 dicembre 2009 reperibili in http://www.salute.gov.it.
381 Il Progetto “Mattoni del Servizio sanitario nazionale” è stato approvato in Conferenza Stato-Regioni nella 10 dicembre seduta del 10 dicembre 2003 (Repertorio atti 10 dicembre 2003, n. 1895) in http://www.statoregioni.it. Per approfondimenti sul Progetto “Mattoni del Servizio sanitario nazionale”, si rinvia a http://www.mattoni.salute.gov.it .
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messi a disposizione del Sistema nazionale di verifica e controllo sull’assistenza sanitaria al fine di sviluppare metodologie finalizzate a supportare la programmazione sanitaria regionale e nazionale. Il modello concettuale del Nuovo sistema informativo sanitario, definito dalla Cabina di Regia, è fondato su un sistema coerente e integrato di obiettivi strategici, all’interno di una cornice unitaria finalizzata al monitoraggio del bilanciamento tra qualità e costi del Servizio sanitario.
Il Sistema si caratterizza, pertanto, per otto obiettivi strategici sostanzialmente riconducibili a due macro-tipologie quali i Sistemi per la raccolta di informazioni e le Metodologie e sistemi di analisi382, ma solo due di questi obiettivi rappresentano i pilastri del modello e ad essi fanno
riferimento tutti gli altri obiettivi individuati, costituendo nel complesso un sistema coerente e integrato. Si tratta, in particolare, del Monitoraggio della rete di assistenza ovvero la capacità di risposta del Servizio sanitario attraverso la propria rete di strutture assistenziale ospedaliere e territoriali e del Sistema di integrazione delle informazioni sanitarie individuali ovvero il bisogno sanitario, misurato attraverso il monitoraggio delle prescrizioni383.
Il Piano sanitario nazionale 2006-2008 precisa che l’incontro fra queste due assi permetterà di popolare una base dati informativa capace di essere letta, secondo le necessità per operare le funzioni di monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza e dell’appropriatezza delle prestazioni erogate, dei costi, delle liste di attesa, del ciclo di vita e dell’utilizzo dei farmaci e la farmacovigilanza, della tutela della salute mentale, degli investimenti pubblici in sanità. La condivisione di indicatori tramite sistemi “cruscotti” accessibili a tutte le istituzioni interessate permetterà di realizzare operazioni di benchmarking fra le diverse realtà regionali384.
Anche il più recente Documento di Piano sanitario nazionale 2011-2013385 sostiene che il patrimonio informativo disponibile nell’ambito del Nuovo sistema informativo sanitario risulta di fondamentale importanza ai fini sia dell’identificazione di standard di riferimento, sia della stima
382 In particolare, fanno parte dei Sistemi per la raccolta di informazioni il Sistema di monitoraggio della rete di assistenza, il Sistema di integrazione delle informazioni sanitarie individuali, il Sistema di monitoraggio e tutela della salute mentale, il Sistema di monitoraggio del ciclo di vita del farmaco e del consumo dei medicinali e l’Osservatorio degli investimenti pubblici in sanità. Fanno, invece, parte delle Metodologie e sistemi di analisi il Monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza e dell’appropriatezza, il Sistema di monitoraggio dei costi e il Sistema di monitoraggio delle liste di attesa.
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Ad oggi sono attivi o in fase di avvio i flussi di rilevazione che alimentano il Sistema di integrazione delle informazioni sanitarie individuali; il riferimento è ai seguenti flussi: Assistenza ospedaliera SDO (decreto del Ministro della Salute 26 luglio 1993 e decreto del Ministro della Salute 8 luglio 2010); Specialistica ambulatoriale e Farmaceutica convenzionata (art. 50 legge 24 novembre 2003, n. 326 di conversione del decreto legge 30 settembre 2003, n. 269); distribuzione diretta e per conto dei farmaci (decreto del Ministro della Salute 31 luglio 2007 e s.m.i.); Emergenza urgenza sanitaria, Assistenza residenziale e semiresidenziale, Assistenza domiciliare (decreto del Ministro della Salute 17 dicembre 2008); Monitoraggio errori in sanità (decreto del Ministro della Salute 11 Dicembre 2009); Dipendenze (decreto del Ministro della Salute 11 giugno 2010); Salute mentale (decreto del Ministro della Salute 15 giugno 2010); Hospice (decreto del Ministro della Salute 6 giugno 2012).
384 Sul ruolo del Nuovo sistema informativo sanitario nella valutazione del Servizio sanitario nazionale, vedi Piano sanitario nazionale 2006-2008, pag. 95.
385
Tale Documento è stato approvato dalla Conferenza Unificata il 22 settembre 2011, ma non ha compito l’iter per la fine della legislatura.
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del fabbisogno appropriato di prestazioni a livello regionale386. Il monitoraggio dell’assistenza sanitaria erogata dalle Regioni sul territorio nazionale, che avviene periodicamente attraverso la pubblicazione di rapporti nazionali, consente di descrivere e seguire nel tempo le evidenti differenze che sussistono fra le realtà territoriali italiane e sottolinea costantemente l’esigenza di indagare e promuovere l’equità del sistema a garanzia del necessario superamento delle disuguaglianze sanitarie, sociali e territoriali387.