Da quanto detto finora emerge che la gestione del rischio clinico e l’espansione del Risk management, intesi come processo di identificazione, valutazione e trattamento dei rischi attuali e potenziali, ha l’obiettivo fondamentale di aumentare la sicurezza dei pazienti, ridurre indirettamente i costi, riducendo gli eventi avversi prevenibili.
Per agevolare l’efficace gestione degli eventi avversi è necessario innanzitutto ottenere le informazioni relative agli errori e ai sinistri, individuare strumenti in grado di ridurre il rischio, predisporre i necessari miglioramenti e promuovere una cultura al cui centro porre la sicurezza nell’erogazione dei servizi.
Nel piano aziendale per la gestione del rischio clinico assume grande importanza la segnalazione volontaria da parte degli operatori sanitari dei near misses, quando questa viene effettuata secondo un approccio sistematico il cui scopo finale è il miglioramento della sicurezza del paziente.
Il sistema di reporting è di tipo volontario e il più grande punto di forza di questo approccio è la confidenzialità e l’assenza di comportamenti punitivi e quindi
89 migliorando la comunicazione è possibile avere l’accesso ad informazioni ricche e complete; viene effettuata in forma descrittiva attraverso un modulo compilato dalle unità operative. Esse vengono poi codificate in modo da individuare i fattori che hanno portato all’insorgere dell’evento. I report poi vengono valutati dal Risk Manager Aziendale che proporrà alla Direzione Sanitaria le eventuali azioni correttive. L’incident report quindi rappresenta una modalità di raccolta delle segnalazioni sulla base di eventi allo scopo di fornire una base da cui far partire l’analisi, predisporre strategie e azioni di miglioramento.
La direzione Generale di Ragusa91 insieme all’unità operativa di Qualità Rischio Clinico ha evidenziato come lo sviluppo di un governo unitario delle attività, attraverso metodologie che potessero assicurare la qualità e la sicurezza dei servizi erogati fosse da considerarsi come uno dei principali obiettivi da raggiungere. A tal fine, nel 2005 è stato costituito un Comitato Aziendale per la sicurezza del paziente e nel 2010 è stata istituita la figura del Responsabile aziendale per il rischio clinico.
Il Risk Management getta le basi per far sì che l’organizzazione sanitaria sia dotata di tutti gli strumenti necessari per ridurre i margini di errore al minimo e impari dall’evento avverso in modo da avviare continui processi di miglioramento in grado di contenere o ridurre l’evento indesiderato. Sono diversi i rischi a cui può andare incontro una struttura sanitaria; nella tabella seguente ne individueremo qualcuno affiancandolo alla rispettiva procedura di prevenzione.
90
Figura 3.2 Esempi dei principali rischi e delle procedure adottate92.
RISCHI
PROCEDURE
RISCHIO DI
INFEZIONE
Attivazione del programma «Clean care is safe care». Diffusione della procedura per il lavaggio delle mani. Sterilizzazione del materiale chirurgico
Trattamento delle ferite chirurgiche Conservazione corretta dei farmaci.
Infusione del farmaco solo se il contenuto del flacone, dopo la diluizione, appare limpido e privo di particelle che ne alterino il colore.
INTERVENTO
CHIRURGICO
IN PAZIENTE
CORRETTO,
CON
PROCEDURA
CORRETTA,
IN PARTE
DEL CORPO
CORRETTA
I FASE: Informazione e consenso da parte del paziente II FASE: Marcatura del sito chirurgico con pennarello
indelebile con le iniziali del chirurgo o con una «X»
SIGN IN
Periodo precedente l’ingresso in sala operatoria
III FASE: Riconoscimento del paziente e del sito
chirurgico.
Periodo precedente l’intervento in sala operatoria
IV FASE: TIME OUT (Coinvolge l’intera equipe e
rappresenta un’ulteriore verifica)
V FASE: DOUBLE CHECK (Il primo controllo viene
effettuato dall'operatore medico che esegue l'intervento. Il secondo dal responsabile della checklist che deve confermare la correttezza delle informazioni)
SIGN OUT: Prima dell’uscita dalla sala operatoria, il
primo operatore e l’anestesista confermano: il conteggio finale di garze, bisturi, aghi e altro strumentario chirurgico; aspetti importanti ed elementi criticità per l’assistenza post-operatoria e firmano la Check list nella sezione Time out- Sign-out.
DANNO
CAUSATO DA
TRASPORTO
SECONDARIO
L’obiettivo fondamentale è quello di assicurare il trasporto “protetto” dei pazienti onde evitare di incorrere a danni causati dallo stesso.
I pazienti della Classe I e II necessitano la presenza di un infermiere; della Classe III la presenza di un medico. I pazienti della Classe IV e V saranno accompagnati dal medico rianimatore e da un infermiere della unità operativa di Anestesia e Rianimazione.
Classe I e II:
91
Il paziente non richiede il monitoraggio costante dei segni vita, non necessita di una linea venosa o di ossigeno, non viene trasferito in terapia intensiva. Per questi pazienti è richiesta la presenza di un infermiere.
Classe III:
Il paziente necessita un costante monitoraggio dei segni vitali, di una linea venosa e di ossigeno. È possibile che non sia cosciente e che vi sia distress respiratorio. È ammesso in terapia intensiva e ha un punteggio >9 nella scala di Glasgow. Per i pazienti di questa classe è richiesta la presenza di un medico durante la fase di trasporto.
Classe IV:
Il paziente necessita di un supporto ventilatorio, di intubazione tracheale, di una o più linee venose. È possibile che non vi sia stato di coscienza, che vi sia distress respiratorio. Ha un punteggio < a 9 sulla scala di Glasgow. Richiede la somministrazione di farmaci durante il trasporto. Durante il trasporto è necessaria la presenza del medico e dell’infermiere di rianimazione.
Classe V:
Il paziente non può essere stabilizzato; richiede monitoraggio e supporti per tenerlo in vita e una terapia durante la fase di trasporto. Durante quest’ultimo infatti, è richiesta la presenza di un medico anestesista-rianimatore e dell’infermiere rianimatore.
L’Asp non prevede il trasporto dei pazienti fino a quando non sono totalmente stabili.93
92 Gli obiettivi che l’Asp di Ragusa94 si è proposta di raggiungere possono essere così schematizzati:
• Definire ed organizzare il flusso informativo relativo al rischio • Elaborare ed interpretare i dati del rischio
• Valutare la dimensione del rischio ospedaliero generale e clinico • Analizzare gli eventi potenzialmente causa di danno
• Gestire la comunicazione delle informazioni relative al rischio ospedaliero • Attivare azioni correttive.
• Attivare azioni preventive.
Nello sviluppo dei vari percorsi per il raggiungimento di questi obiettivi sono stati individuati alcuni campi d’intervento ritenuti prioritari95:
• La gestione e la struttura della documentazione clinica. • Il consenso informato.
• L’informazione all’utenza e agli operatori
• La tracciabilità degli atti, le relative responsabilità e i percorsi di documenti e materiali.
• I flussi di comunicazione fra le diverse aree e professioni coinvolte nei processi di cura.
• La sicurezza in sala operatoria.
• La manutenzione ed il corretto utilizzo delle apparecchiature. • La gestione dell’emergenza clinica
• Gestione e Utilizzo dei Farmaci
• Prevenzione e Controllo delle Infezioni
• L’implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali.
94Fonte: Obiettivi Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa
93 Il presupposto per la gestione dei rischi aziendale come definito negli obiettivi è quello di avere un’adeguata e aggiornata mappatura del rischio all’interno dell’organizzazione. Innanzitutto si rende necessaria l’individuazione di dati che riescano a fornire indicazioni sulle aree di rischio, pertanto è necessario partire da dati già disponibili verificandone la completezza, i punti di forza e di debolezza del sistema. Una volta individuati i dati occorre accertarsi che sia garantito il continuo afflusso e aggiornamento dei dati stessi.
La mappatura del rischio avviene con l’utilizzo di diversi strumenti metodologici come lo studio del contenzioso e del reclamo l’analisi dei processi e dei percorsi mediante Failure Mode and Effects Analysis e tecniche ISO, l’internal auditing, Segnalazione volontaria.
Per la rilevazione delle criticità l’Asp di Ragusa si è avvalsa delle seguenti fonti96: • I risultati dei Safety walkaround effettuate nel corso del 2016 dal gruppo di esperti aziendali presso le UU.OO.CC. con posti letto degli Ospedali Riuniti Civile-Arezzo di Ragusa, Guzzardi e R. Margherita di Vittoria-Comiso, Maggiore e Busacca di Modica - Scicli;
• I report dell’autovalutazione dei direttori delle UU.OO.CC. aziendali; • Le segnalazioni di eventi sentinella pervenute;
• Le denunce di sinistri;
• I reclami e le segnalazioni pervenuti agli Uffici Relazioni con il Pubblico dell’Azienda.
Dall’analisi dei dati raccolti attraverso l’utilizzo di queste fonti hanno fatto emergere alcune criticità che costituiranno per l’ASP, le priorità su cui intervenire nell’anno successivo.
94 Dal 2010 a oggi è stato adottato il flusso SIMES, monitoraggio errori in sanità97, che ha rappresentato l’obiettivo del direttore generale per un’adeguata segnalazione di eventi sentinella e di eventi aversi. Tale eventi sono segnalati al Ministero della salute e all’Assessorato regionale della salute, e viene eseguita un’analisi dei fattori che hanno favorito l’insorgere degli stessi. L’analisi degli eventi ha evidenziato alcune criticità:
• modalità di applicazione della checklist di sala operatoria; • procedura per la prevenzione delle cadute;
• comunicazione medico-medico.
Sulla base dei dati analizzati e delle criticità evidenziate l’Asp di Ragusa ha definito i seguenti obiettivi di sicurezza del paziente, redatto e approvato le procedure e si occupa di monitorare costantemente la corretta applicazione delle stesse in tutte le unità operative dell’azienda.
I principali obiettivi98 della U.O.S Qualità, Rischio Clinico e Accreditamento dell’Asp di Ragusa nell’anno 2016 possono essere così schematizzati:
1. Implementare la corretta identificazione del paziente (IPSG 1) 2. Migliorare l’efficacia della comunicazione (IPSG 2)
3. Migliorare la sicurezza dei farmaci ad alto rischio (IPSG 3)
4. Garantire l’intervento chirurgico in paziente corretto, con procedura corretta, in parte del corpo corretta (IPSG 4);
5. Ridurre il Rischio di Infezioni associate all’assistenza sanitaria (IPSG 5) 6. Ridurre il rischio di danno al paziente in seguito a caduta (IPSG 6)
97 www.asp.rg.it/
95 7. Garantire la sicurezza dei pazienti nell’attività di trasporto secondario e assicurarne la continuità assistenziale ed il trasferimento appropriato dei pazienti ad altra struttura;
8. Garantire i criteri per l’ammissione e la dimissione dei pazienti in terapia intensiva;
9. Assicurare l’informazione ai pazienti ed ottenerne il consenso informato prima di interventi chirurgici o procedure ad alto rischio;
10. Garantire i criteri per la pianificazione dell’anestesia/sedazione nei pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico;
11. Assicurare l’adeguato monitoraggio del paziente nella fase di risveglio; 12. Estendere l’utilizzo della scheda unica di terapia (STU) a tutte le Unità
operative Aziendali;
13. Assicurare la valutazione del dolore in tutte le UU.OO. Aziendali;
14. Implementare la nuova cartella infermieristica in tutte le UU.OO. Aziendali;
15. Implementare il monitoraggio degli eventi sentinella, avversi e dei near miss e l’attuazione delle azioni correttive;
16. Implementare la procedura per la gestione e l’utilizzo dei farmaci compresi quelli ad alto rischio;
17. Implementare la prevenzione e il controllo delle infezioni;
18. Implementare la prevenzione dell’osteonecrosi della mascella/mandibola da bifosfonati;
19. Implementare la prevenzione degli atti di violenza a danno degli operatori sanitari;
20. Implementare la prevenzione della morte materna correlata al travaglio e/o parto nei punti nascita aziendali;
21. Implementare le linee guida per l’utilizzo dei mezzi di contenzione;
22. Implementare la procedura per prevenire gli errori di terapia con farmaci antineoplastici.99
96 L’unità operativa Qualità, Rischio Clinico e Accreditamento dell’Asp di Ragusa100 si è proposta invece di implementare nel corso del 2017 le seguenti procedure per la sicurezza del paziente:
1. Definire la procedura per lo sviluppo e la gestione di politiche e procedure interne e un processo per la gestione di politiche e procedure esterne; 2. Definire la procedura per il triage in Pronto Soccorso;
3. Definire la procedura per l’accoglienza in Pronto Soccorso; 4. Implementare la Sicurezza dei punti nascita Aziendali;
5. Definire la procedura per la riconciliazione della terapia farmacologica; 6. Monitoraggio corretta applicazione check-list di sala operatoria;
7. Implementare l’attività di auditing nelle UU.OO. aziendali con posti letto a partire dalla piattaforma PNE (Programma Nazionale Esiti).
8. Implementare la buona pratica Handover all’interno degli ospedali e tra ospedali e territorio.
Una volta definiti quelli che sono stati gli obiettivi raggiunti nel 2016 e quelli prefissati per il 2017 andremo ad osservare in maniera più specifica alcuni di questi.
L’obiettivo n°1 che l’Asp di Ragusa si è prefissata nel piano di rischio clinico del 2016 è stata la corretta identificazione del paziente essenzialmente mirata a: prevenire gli errori nell’identificazione dello stesso e soprattutto della procedura a cui deve essere sottoposto; accertarsi che il paziente sia effettivamente la persona a cui destinare la terapia e infine far coincidere servizio e terapia a quello preventivato per un determinato paziente101.
Per poter raggiungere i seguenti scopi vengono creati dei gruppi di lavoro ad hoc in ogni UU OO, diffuse metodologie e procedure adeguate per una corretta
100 Ibidem
97 identificazione del paziente effettuata da personale specializzato e, aspetto più importante, dovrà essere effettuata una formazione del personale.
A tal fine verranno utilizzati i due seguenti indicatori:
• N° di pazienti adulti e pediatrici e/o non collaboranti con braccialetto identificativo/totale dei pazienti adulti e pediatrici e/o non collaboranti; • N° persone formate/totale invitati in ciascuna U.O. aziendale.
Attraverso questa metodologia si prevedeva un valore atteso del 95% dei pazienti identificati tramite il braccialetto e il 90% del personale sanitario delle unità operative che deve aver frequentato un corso per la corretta identificazione del paziente.
Per rendere possibile tutto ciò si è resa necessaria una check-list di autovalutazione, eseguita semestralmente, e inviata anch’essa con cadenza semestrale Direzione Sanitaria Aziendale, Direzione Sanitaria di Presidio, Responsabili Controllo Gestione, Rischio Clinico-Qualitàcon successiva verifica tramite il Safety Walkround effettuata dalle unità operative Qualità Rischio Clinico e Accreditamento.
Il risultato raggiunto ha registrato un numero di pazienti adulti e pediatrici e/o non collaboranti con braccialetto identificativo/totale dei pazienti adulti e pediatrici e/o non collaboranti pari al 96,7 %102.
98
Figura 3.3: Cronoprogramma Obiettivo n°1.
Fonte: Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa
L’obiettivo n°4 invece consiste non soltanto nella corretta identificazione del paziente ma garantire anche l’apposito intervento chirurgico di quel paziente, con procedura corretta nella parte del corpo corretta.
La metodologia prevede sempre la creazione di un gruppo di lavoro e un’adeguata formazione del personale e in più anche la diffusione di una procedura aziendale per la gestione del rischio nei processi di sala operatoria e check-list in tutti i blocchi operatori dell’azienda ad opera del personale specializzato utilizzando come indicatore il numero di cartelle cliniche in cui è presente la check list di sala operatoria/totale delle cartelle cliniche esaminate. Il valore atteso attraverso l’utilizzo di questa metodologia si prevedeva superiore al 95% e in seguito ad un’attività di monitoraggio effettuata attraverso la check – list di autovalutazione a cadenza semestrale, la successiva verifica con Safety Walkround e il controllo a campione di cartelle ad opera della U.O.S Qualità Rischio Clinico e Accreditamento si è riscontrato pari al 96,7%103.
99
Figura 3.3 Cronoprogramma Obiettivo n°4.
Fonte: Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa
Nell’obiettivo n°5 l’Asp di Ragusa si propone di attivare il programma “Clean care is safe care”104 proprio con lo scopo di ridurre la possibilità di contrarre infezioni all’interno della struttura ospedaliera.
La metodologia utilizzata è stata quella di creare gruppi di lavoro per ogni UU OO, la sempre presente formazione del personale e la diffusione della procedura per il lavaggio delle mani attuata attraverso una check-list dell’operatore ossia un coordinatore infermieristico.
L’indicatore utilizzato è il seguente: numero osservato lavaggio mani / n° di lavaggio delle mani atteso secondo procedure prevedendo di raggiungere un valore maggiore o uguale al 75%. Attraverso l’attività di monitoraggio che prevede una check list di autovalutazione e il Safety Walkaround il risultato osservato è stato ben del 96,7%.
100
Figura 3.4: Cronoprogramma Obiettivo n°5
Fonte: Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa
Anche un altro obiettivo si sofferma sul tema delle infezioni e in particolare il n°17105, “prevenzione e controllo delle infezioni”, in cui l’Asp di Ragusa propone un miglioramento nell’identificazione dei rischi di acquisizione e trasmissione delle infezioni tra i pazienti, il personale ospedaliero, i volontari, gli studenti e i visitatori e ne esorta una loro riduzione.
Tali rischi e tutte le operazioni che si intraprendono per ridurli, possono cambiare da un ospedale all’altro a seconda di diversi fattori: il tipo di prestazione erogata, la popolazione, la quantità di pazienti, il numero dei dipendenti e la posizione geografica. La procedura che prevede la prevenzione, il controllo e il contenimento delle infezioni individua dei gruppi di lavoro in ogni ospedale dell’azienda, le procedure più appropriate per far fronte a quella determinata infezione, la risoluzione proattiva dei rischi di infezione e soprattutto fa sì che vi sia un personale specializzato grazie a dei corsi di formazione.
L’indicatore che si tiene in considerazione è il numero di ospedali aziendali che applicano correttamente la procedura/ N. Totale degli ospedali aziendali. Il valore atteso previsto era superiore o uguale al 90%. Il tutto è stato poi monitorato attraverso una relazione annuale sulle azioni ad opera del Comitato Infezioni
101 Ospedaliere e inviando una relazione entro il dicembre 2017 alla direzione Sanitaria Aziendale, Rischio Clinico – Qualità.
I sopracitati obiettivi sono solamente alcuni esempi dei 22 che invece l’Asp ha inserito e successivamente raggiunto nell’anno 2016. Per l’anno 2017 invece ne sono stati proposti ulteriori otto e volendone approfondire uno, ad esempio l’obiettivo numero 6 che riguarda il monitoraggio per la corretta applicazione della check list in sala operatoria, l’Asp di Ragusa si prefissa di aumentare la conformazione agli standard di sicurezza in sala operatoria attraverso il monitoraggio del coretto uso della check list in tutte le unità operative chirurgiche dell’azienda utilizzando come indicatore il numero delle unità operative aziendali chirurgiche che applicano correttamente la procedura/Totale delle UU.OO. aziendali interessate. È stato preventivato un valore atteso superiore o uguale al 90%106 e in seguito all’attività di monitoraggio ad opera dell’unità operativa Rischio clinico – qualità è stato riscontrato con successo un valore del 96,7%.
Figura 3.5: Cronoprogramma 2017 obiettivo n°6
Fonte: Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa
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