Uno dei principali rischi legati alla malpractice degli ospedali è sicuramente il rischio di caduta rappresentando la maggior parte delle lesioni a cui possono andare incontro i pazienti. Con il termine “caduta” intendiamo “l’evento in cui il paziente viene trovato seduto o giacente al suolo o riferisce di essere caduto o di essere riuscito a tornare nel letto o sulla poltrona/sedia”107 oppure come “improvviso non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica, o assisa o clinostatica”108.
L’Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa109 mira a provvedere la valutazione dei rischi di caduta dei propri pazienti e a mettere in atto misure preventive per evitare che ciò accadi o comunque per cercare di ridurre l’insorgere di lesioni dovute a questo problema. La valutazione del rischio prende in considerazioni diversi fattori come ad esempio la presenza di cadute pregresse, il consumo di alcool e fumo, l’andatura e il tipo di equilibrio del paziente ecc. Secondo l’OMS “le cadute e i danni ad esse correlati sono una problematica prioritaria per i sistemi sanitari e sociali in Europa e nel mondo, soprattutto tenendo conto del rapido accrescersi dell’aspettativa di vita”110. L’insorgere di questo fenomeno provoca un notevole aumento della disabilità e dei decessi. Ed è proprio per il suo costante aumento che ha attirato l’attenzione non soltanto degli organismi internazionali ma anche al diffondersi negli ospedali di una particolare figura quella del risk manager, di un miglioramento della qualità, della sicurezza e della gestione del rischio clinico. I dati OMS mostrano come tra il 20% e il 30% di coloro che cadono subiscono danni che, oltre a ferite e fratture implicano conseguenze nel lungo periodo come la disabilità, la paura di cadere, la perdita di indipendenza; nel 10% dei casi il
107http://www.regione.toscana.it/documents/10180/603668/La+prevenzione+delle+cadu
te+in+ospedale.pdf/96a548bc-23e5-4eea-b7ea-665f30bfb2fe
108 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1639_allegato.pdf 109Fonte: Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa
103 danno viene classificato come moderato – grave e per il 5% si tratta di fratture: nel caso degli anziani il 95% sono fratture del femore111.
I dati registrano come le cadute112 prevedibili e quindi prevenibili siano circa il 78%, il 14% quelle accidentali e infine solamente l’8% quelle assolutamente imprevedibili. Quindi è evidente che l’unico modo per poter contenere questo fenomeno sia un’adeguata valutazione del rischio di caduta strettamente collegata alle attività di prevenzione (Morse, 2002).
Non è solo l’OMS a porre la sua attenzione sul tema delle cadute in ospedale ma ci sono anche altre organizzazioni internazionali interessate come ad esempio l’Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico (OCSE o OECD)113 che considera le cadute come uno degli indicatori da monitorare all’interno di un sistema di indicatori uguali tra i paesi membri; o ancora la Joint Commission on Accreditation for Health Care Organization (JCAHI) che pone tra i principali obiettivi per la sicurezza del paziente quello di “ridurre il rischio di danni al paziente derivanti dalle cadute”114.
L’Asp di Ragusa, quindi, sulla base di quanto detto sull’argomento si prefissa di migliorare e monitorare tale fenomeno e di far sì che tutti gli operatori sanitari abbiano a disposizione tutte le informazioni necessarie sia per la prevenzione delle cadute sia per l’assistenza del paziente caduto. Andando a vedere più da vicino la procedura applicata ai pazienti a rischio di caduta l’OMS individua due tipi di fattori di rischio:
• Fattori intrinseci al paziente
• Fattori estrinseci al paziente e relativi all’ambiente e alle attrezzature.
111www.profinf.net/pro3/index.php/IN/article/download/67/52 112 https://www.associazione animo.it/phocadownload/2013/novembre/ pdf_29112013_19.pdf 113 www.oecd.org/italy/ 114 www.jointcommission.org
104 Per quanto riguarda la categoria dei fattori intrinseci115 possiamo fare qualche esempio:
• Rilevazione di precedenti cadute o di ricoveri causati da una caduta. • L’età
• I farmaci assunti (secondo l’OMS l’assunzione di benzodiazepine aumentano il rischio di cadute notturne e di possibilità di rottura del femore. Alcune ricerche, inoltre, registrano un aumento di cadute se il paziente assume più di 4 farmaci contemporaneamente).
• Una vita sedentaria: così facendo si registra una riduzione della forza, un indebolimento muscolare, elementi che vanno ad acuire il processo di normale invecchiamento.
• Ridotta mobilità causata da debolezza muscolare. Ecc.
La seconda categoria, quella dei fattori estrinseci116 riguarda ad esempio:
• I soggetti soli, divorziati o con un basso reddito. Queste condizioni aumentano il rischio di caduta.
• A livello strutturale invece è necessario stare attenti a fattori come ai pavimenti, possibilmente scivolosi, ai corridoi, per la presenza di mobili troppo grandi, le scale con i dovuti corrimano, ai letti in cui siano presenti le altezze regolabili e il campanello di emergenza e gli adeguati ausili per la deambulazione.
Di seguito potremo osservare una tabella che indica la matrice di responsabilità che va ad associare ad ogni figura all’interno dell’ospedale quello che è il suo compito e in maniera specifica se ne è responsabile (R) o collabora (C) per realizzare quella determinata attività.
115 Fonte: Azienda Sanitaria provinciale di Ragusa.
105
Figura 3.6: Matrice di responsabilità
Fonte: Azienda sanitaria provinciale di Ragusa
Nonostante l’utilizzo di diverse scale di valutazioni ci si è resi conto che non ne esiste una totalmente esaustiva in grado di prevedere in ogni circostanza il rischio di caduta. Quella che possiede un più alto livello di sensibilità è la scala di Conley117, quasi il 69%, che ci permette di individuare in maniera preventiva quelli che sono i pazienti in cui la percentuale di caduta è effettivamente più elevata, per quanto riguarda il livello di specificità si aggira intorno al 41% perciò dopo questa prima valutazione se ne rende necessaria una seconda che sarà compilata in base ai risultati ottenuti nella prima parte.
La prima parte consiste nella somministrazione di una scheda di valutazione a tutti i pazienti ricoverati, in Day Hospital e in Day Surgery in cui si chiede se si assumono più di quattro farmaci (con relativa data), se si avverte debolezza alle
117Fonte: Metodologie ufficiali redatte e applicate dall’Azienda Sanitaria Provinciale di
106 anche e se si ha un equilibrio instabile. Se la risposta è stata affermativa anche solo per una variabile si può proseguire a sottoporre la Scala di Conley, altrimenti si continuerà a rivalutare ogni circa 72 ore se cambiano alcuni parametri.
Figura 3.7: Scala di Conley
Fonte: Azienda Sanitaria Provinciale di Ragusa
Le prime tre domande presenti nella tabella dovranno essere rivolte al paziente e nel caso in cui il paziente non avesse le capacità cognitive per rispondere, saranno rivolte ad un familiare o all’infermiere. Occorrer segnare la risposta corretta a cui corrisponderanno dei numeri, e questi verranno poi sommati118.
Nel caso in cui il valore ottenuto sarà >=2 si procederà nel seguente modo:
1. Viene effettuata una diagnosi infermieristica di paziente a rischio di caduta e si andrà a compilare anche l’altra parte della tabella in cui verranno fatte domande circa la presenza di patologie in corso, l’alterazione dei sensi, la mobilità, lo stato mentale, la terapia farmacologica e l’eventuale contenzione. Anche in questo caso le domande verranno sottoposte al paziente o in caso di deficit cognitivo ai parenti o al caregiver.
2. L’infermiere andrà a rivalutare il tutto dopo 72 ore anche nel caso in cui tutte le risposte della prima parte fossero state negative.
107 3. La rivalutazione verrà in ogni caso eseguita tutte le volte in cui si registreranno dei cambiamenti come ad esempio la sostituzione di un farmaco.
4. Alla fine di questo processo l’infermiere dovrà redigere un piano di assistenza personalizzata che verrà integrato nella cartella sanitaria.
Una volta effettuata una valutazione del paziente a rischio di caduta si passa ad analizzare quelli che sono i fattori ambientali che aumentano la percentuale di cadute. All’interno dell’Asp di Ragusa per poter individuare tutti questi elementi viene compilata una check list, in tutte le unità operative, in modo da poter controllare e segnalare i fattori che incidono sulle cadute. La scheda originale sarà tenuta dall’unità operativa ma una copia sarà inviata al responsabile del rischio clinico, alla direzione sanitaria e al responsabile ufficio tecnico prevenzione e sicurezza. Come abbiamo visto precedentemente i fattori ambientali di cui si chiede nella scheda sono i seguenti: i pavimenti, più o meno scivolosi o con dislivelli; i corridoi con o senza corrimano, illuminati e senza mobili ingombranti tale da rendere difficile il passaggio; le scale con o senza corrimano, se vi sono sedie a rotelle, deambulatori, barelle, asta per flebo, ausili per la movimentazione del paziente idonei per evitare di aumentare la predisposizione all’insorgere di cadute; camere di dimensioni idonee, con aperture previste, letti a norma e bagni con tutti gli ausili necessari. Ecc.
L’Asp inoltre, mette in evidenza i principali problemi riguardanti la persona assistita e i fattori ambientali esplicitando alcuni interventi preventivi:
- Per evitare l’insorgere di rischi ambientali119 si consiglia di collocare la persona nella camera e nel posto letto idoneo fornendo tutti gli accessori di supporto per il letto. Mettere a conoscenza la persona della posizione dei servizi igienici e di tutti i materiali di ausilio. Verificare periodicamente la perfetta funzionalità delle attrezzature in camera.
108 Prediligere la presenza del doppio mancorrente in prossimità delle scale e la presenza di strisce antiscivolo sui gradini, migliorare l’illuminazione. Garantire la sicurezza dei letti e di tutti i mobili.
- Per le persone a rischio a cause delle condizioni fisiche si consiglia invece di informare il paziente di tutte le strategie per ridurre la possibilità di caduta in caso di vertigini o ipotensione. Far alzare la persona prima possibile dopo un’accurata valutazione clinica. Verificare sempre le condizioni del paziente cercando di gestire il dolore. Richiedere la collaborazione di personale esperto per aiutare l’assistito. Tener d’occhio il paziente, e soprattutto i suoi risvegli nelle ore notturne verificandone il suo livello di sicurezza.
- Per le persone con deficit uditivi – visivi porre particolare attenzione alla sistemazione della stanza in modo da agevolare il paziente e il suo orientamento.
- Per la persona con mobilità alterata si consiglia di mantenere la posizione del letto bassa e con i freni bloccati, controlla e costantemente la deambulazione. Assistere i pazienti nei trasferimenti. Valutare la condizione del paziente ed eventualmente rivolgersi ad un servizio di riabilitazione.