Il ruolo dell’Amministrazione sanitaria e dell’Amministrazione

terapeutica. - 2.1 Affidare la gestione a privati? - 3. Il personale. - 3.1 La posizione di garanzia. - 4. L’offerta terapeutica interna. - 4.1 Tra"amento sanitario obbligatorio e Rems. - 5. I percorsi terapeutici alternativi al ricovero: il potenziamento dei Dsm. - 5.1 La libertà vigilata terapeutica. - 5.2 La sorte dei dimessi dagli Opg. - 5.3 La sorte dei dimessi dalle Rems. - 6. Il commissariamento delle regioni Inadempienti. - 6.1 Le criticità riscontrate dal Commissario unico per il superamento degli Opg. - 6.2 Obie"ivi prefissati dal Commissario Unico per il Superamento degli Opg. - 7. Una breve analisi delle realtà regionali alla luce della relazione del Commissario unico.

1. I requisiti organizzativi della Rems (Conferenza Unificata accordo Stato - Regioni 2015): molti dei de!agli relativi al passa$io delle %nzioni sanitarie dall’Amministrazione penitenziaria alle regioni sono stati definiti negli Accordi della conferenza Stato - Regioni . 333

Di particolare importanza è l’accordo del 26 Febbraio del 2015 volto a 334

contemperare l’applicazione dell’ordinamento penitenziario con la natura completamente sanitaria delle Rems.

si fa riferimento agli Accordi n. 81 Conferenza Unificata Stato Regioni del 26/11/2009; n. 9

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Conferenza Unificata Stato Regioni del 13/10/2011; n. 3 Conferenza Unificata Stato Regioni del 22/01/2015; n. 17 Conferenza Unificata Stato Regioni del 26 febbraio 2015

Accordo consultabile su http://www.statoregioni.it/Documenti/

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DOC_046645_Verbale%20CU%20%2026%20febbraio%20%202015.pdf (visitato in data 04/05/17)

L’accordo sancisce che i diri!i delle persone so!oposte a misura di sicurezza detentiva debbano essere garantiti in base ai principi del Servizio Sanitario Nazionale, in prospe!iva ampliativa . 335

Si ribadisce poi la necessità di definire accordi di collaborazione tra le regioni, l’Amministrazione Penitenziaria e la Magistratura . 336

Con queste due disposizioni si viene a delineare un quadro che consente di superare i dubbi sollevati sia dal corpo professionale che da alcune regioni, circa l’opportunità di delegare alla sanità non soltanto la cura ma anche la custodia dei so$e!i so!oposti a misura di sicurezza detentiva . 337

L’Accordo specifica che, permanendo la natura ‘penale’ della misura di sicurezza detentiva, i diri!i delle persone internate nelle Rems sono disciplinati dalla normativa penitenziaria (le$e n. 354/75 e D.P.R. 230/00) . Occorre, 338

però, contemperare la normativa penitenziaria con le particolarità delle Rems e dei so$e!i internati.

Infa!i applicare l’ordinamento penitenziario nelle Rems, cioè in stru!ure a completa gestione sanitaria, dove opera esclusivamente personale del Servizio Sanitario, ne avrebbe stravolto il senso.

Un luogo di cura deve organizzarsi intorno alle esigenze personali di chi vi è ricoverato, ada!andosi alle individualità e alle variazioni diacroniche dei progressi della persona e della sua condizione patologica . Nella logica delle 339

Rems, infa!i, non è la persona che deve adeguarsi al regolamento della stru!ura, come invece prevede l’ordinamento penitenziario relativamente al carcere, quanto piu!osto l’organizzazione della stru!ura, con le sue regole, che deve prendere in considerazione le esigenze e i bisogni della persona,

M. Ferri, Op. Cit., p. 9

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M. Ferri, Op. Cit., p. 9

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M. Ferri, Op. Cit., p. 9

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F. Scarpa, Op. Cit., p. 35

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F. Scarpa, Op. Cit., p. 35

ada!andosi ai tempi e alle modalità relazionali con le quali il processo terapeutico si realizza340.

È dunque doveroso, da parte delle regioni, prevedere l’a!ivazione della rete ordinaria dei servizi concernenti la cura della mala!ia psichica, considerando però le Rems come parte del percorso e non come unica soluzione, così come professato dalla riforma del 2014.

L’accordo pone più volte l’accento sui compiti spe!anti alle regioni, dal momento che sono state ritenute le prime responsabili dei ritardi nell’applicazione della le$e n. 81 del 2014 e dei conseguenti rinvii.

L’accordo ra$iunto dalla Conferenza Unificata non può comunque essere considerato un risultato finale non modificabile in %turo.

Elenchiamo brevemente i principi generali che stanno alla base della Conferenza Unificata (accordo Stato – Regioni) del 2015:

a) Principio di Territorialità (Art. 1): come previsto dalla le$e n. 81 del 2014, l’art. 1 della Conferenza Unificata prevede che si debba rispe!are, nel ricovero dei pazienti nelle Rems, il principio di territorialità secondo il quale un so$e!o deve essere ricoverato in una stru!ura ubicata sul suo territorio di provenienza.


L’art. 1 prevede infa!i che “le assegnazioni e i trasferimenti, così come tu!e le successive assegnazioni presso le Rems, sono eseguite dal D.A.P. (Dipartimento dell’Amministrazione penitenziaria) a!enendosi al principio della territorialità come espressamente previsto dall’art. 3-ter, comma 3, le!era c) del decreto-le$e 22 dicembre 2011, n. 211. La territorialità si fonda sulla residenza accertata” .
341

Si deve osservare come però il principio di territorialità non venga quasi mai rispe!ato per le donne; infa!i in molte Rems non vi è la possibilità di ospitare donne e, di conseguenza, ci si trova costre!i ad assegnarle alle

F. Scarpa, Op. Cit., p. 35

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F. Corleone, Relazione semestrale sull’attività svolta dal Commissario unico per il superamento

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degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari, 19 Febbraio - 19 Agosto 2016, consultabile su http:// www.penalecontemporaneo.it/upload/Relazione%20Semestrale.pdf, p. 26 (visitato in data 10/06/17)

poche stru!ure disponibili che però sono, spesso, lontane dalla regione di provenienza della paziente. Appare dunque indispensabile che tu!e le Rems vengano stru!urate in modo da perme!e l’eventuale presenza di donne al loro interno342.

b) Trasferimenti, Traduzioni e Piantonamenti (Art. 2): l’accordo Stato - Regioni stabilisce che “il Dipartimento dell’Amministrazione penitenziaria procede ai trasferimenti dagli Istituti Penitenziari alle Rems per l’applicazione e l’esecuzione delle misure di sicurezza, nonché alle traduzioni per motivi di giustizia, secondo quanto disposto dall’Autorità Giudiziaria. Competono invece all’Amministrazione sanitaria i trasferimenti in luoghi di cura esterni alla Rems. Il piantonamento in caso di ricovero presso stru!ure ospedaliere del Servizio Sanitario Nazionale esterne alle Rems è effe!uato dal personale appartenente al Corpo di Polizia Penitenziaria, se disposto dall’Autorità Giudiziaria.


Invece i trasferimenti dire!i verso comunità o abitazione, nei casi di fruizione di licenze, semilibertà e libertà vigilata, sono eseguiti a cura del Servizio Sanitario Nazionale. 


Nei casi di estrema urgenza e di pericolo di vita, il Dirigente responsabile della Rems dispone dire!amente il trasferimento, provvedendo contestualmente a darne notizia all’Autorità giudiziaria competente per eventuali ulteriori disposizioni in merito” .
343

Queste disposizioni previste dall’Accordo Stato - Regioni dovranno dunque essere riprese e fa!e proprie dai regolamenti di ogni Rems; è chiaro come occorra anche che, tra Rems, Polizia Penitenziaria, Forze dell’ordine e Magistratura, vengano definiti degli accordi volti a regolare e coordinare al meglio i trasferimenti, le traduzioni e i piantonamenti.


Dall’art. 2 dell’accordo si evince dunque che la Polizia Penitenziaria, seppure estromessa dalla competenza circa la vigilanza perimetrale esterna

F. Corleone, Relazione semestrale (cit.), p. 27

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F. Corleone, Relazione semestrale (cit.), p. 27

delle Rems, rimanga competente relativamente ai piantonamenti (ex art. 11 lg. 354/75).

c) Procedimenti Amministrativi (Art. 3): l’art. 3 dell’accordo ra$iunto nella Conferenza Unificata, stabilisce che “i procedimenti di ammissione alla Rems, la registrazione ai fini amministrativi - sanitari, la conservazione degli a!i relativi alla posizione giuridica e ai rapporti con l’Autorità Giudiziaria sono svolti a cura del personale amministrativo della Rems. Sono altresì di competenza del personale sanitario e amministrativo della Rems i rapporti e le comunicazioni alla Magistratura di sorveglianza o di cognizione e le comunicazioni delle Autorità Giudiziarie nei confronti dei ricoverati (permessi, licenze, notifiche), nonché quelle all’Amministrazione penitenziaria con riguardo alle a!ività di cui al primo comma del presente articolo”. 


Si a$iunge poi una norma transitoria che prevede che, per un periodo di un anno, i procedimenti di identificazione, immatricolazione, ricostruzione e A$iornamento della posizione giuridica dell’internato siano svolti dal personale dell’Amministrazione penitenziaria. Allo scadere del periodo transitorio tali %nzioni dovrebbero essere gestite dal personale amministrativo delle Rems.

d) Formazione (Art. 4): l’art. 4 si dedica al tema della formazione del personale che dovrà operare nelle Rems. Si indica come auspicabile l’adozione, in ogni regolamento della Rems, di una continua formazione del personale, sia da un punto di vista clinico che giuridico amministrativo, così da incrementare l’efficienza della stru!ura. 


Si prevede infa!i che “il SSN a!ua iniziative formative (…) con particolare riguardo con la Magistratura di Sorveglianza. Il Dipartimento dell’Amministrazione penitenziaria (…) offre alle regioni, alle province autonome e alle Aziende sanitarie competenti, il supporto formativo necessario all’organizzazione di iniziative di approfondimento e addestramento del personale delle Rems per la gestione giuridico - amministrativa degli internati”.

e) Personale (Art. 5): l’accordo Stato - Regioni prevede che ogni Rems debba essere “dotata di personale sanitario e amministrativo, come stabilito dalla direzione generale dell’Azienda sanitaria competente nel territorio in cui insite le Rems”. 


Si definisce poi il ruolo all’interno della Rems del Dire!ore Sanitario che “coadiuvato dal personale sanitario e amministrativo, è responsabile della stru!ura, sia dal punto di vista sanitario che amministrativo”.


Si specifica anche che la possibilità di impiegare personale appartenente all’Amministrazione penitenziaria è limitato ai soli casi previsti dall’art. 3 dell’Accordo.

f) Sicurezza e vigilanza (Art. 6): l’accordo prevede che, riguardo ai requisiti stru!urali, tecnologici e organizzativi (definiti dall’allegato A del decreto ministeriale del 1 O!obre 2012), “i servizi di sicurezza e vigilanza perimetrale sono a!ivati sulla base di specifici accordi con le Prefe!ure, anche sulla scorta di informazioni contenute nel fascicolo dell’internato”.
 È dunque possibile che siano messe in a!o disposizioni diverse, in considerazione del fa!o che i pazienti ricoverati nelle Rems possano presentare gradi di pericolosità sociale diversificata.


Si è dunque scelto di rime!ere completamente alla discrezionalità delle realtà territoriali la scelta relativa all’a!ivazione di sicurezza e vigilanza esterna.


Ovviamente, oltre ai sistemi di sicurezza perimetrale esterna, ogni Rems può a!ivare sistemi di sicurezza interna quali, ad esempio, l’installazione di un sistema di video sorveglianza, di un sistema di allarme, di cancelli interni e della dotazione al personale di un bracciale!o, con pulsante di soccorso, che perme!e di a!ivare l’allarme in caso di pericolo.

g) Rapporti con UEPE (Uffici Esecuzione Penale Esterna) e Magistratura (Art. 7): l’accordo prevede che “le Regioni e le Province Autonome, il DAP e la Magistratura, a!raverso le articolazioni territorialmente competenti per ciascuna Rems (…) definiscono mediante specifici Accordi le modalità di collaborazione, ai fini dell’applicazione delle misure di sicurezza detentive,

la loro trasformazione e l’eventuale applicazione di misure di sicurezza, anche in via provvisoria, non detentive”.


Con questi accordi si vuol scongiurare il rischio di creare nuove istituzioni totali; si mira infa!i ad assicurare il coinvolgimento degli Uffici di Esecuzione Penale Esterna territorialmente competenti; la collaborazione interistituzionale per la gestione dei percorsi terapeutico-riabilitativi e di reinserimento sociale.


Si prevede, inoltre, la predisposizione e l’invio all’Autorità Giudiziaria competente dei proge!i terapeutico-riabilitativi individuali finalizzati all’adozione di soluzioni diverse dalle Rems (entro 45 giorni dall’ingresso del so$e!o nella stru!ura) da parte del personale della Rems stessa in concerto con l’Azienda sanitaria competente per la presa in carico territoriale esterna e con l’Ufficio Esecuzione Penale Esterna.

h) Monitoraggio (Art. 8): l’accordo si chiude con una disposizione relativa al monitora$io dello stato del processo di superamento dell’Opg e dell’a!ivazione delle Rems sul territorio nazionale.


Si prevede infa!i che il presente Accordo sia “o$e!o di monitora$io semestrale da parte dell’Organismo di Coordinamento, di cui alla le$e n. 81/14, nonché dal Comitato paritetico interistituzionale, ai sensi del d.p.c.m. del 2008, nonché della delibera della Conferenza Unificata Rep. A!i n. 81 del 31 Luglio 2008”.


Si a$iunge infine che l’accordo Stato - Regioni del 2015 non deve intendersi come immodificabile; infa!i può essere a$iornato e integrato, anche alla luce degli esiti del monitora$io ex art. 8.

1.1 Il ruolo dell’Amministrazione sanitaria e dell’Amministrazione penitenziaria: come abbiamo visto dal precedente paragrafo, nel passa$io della materia della medicina penitenziaria alla competenza del Servizio Sanitario Nazionale, è stato necessario chiarire i punti di incontro e le aree di competenza dell’Amministrazione sanitaria e dell’Amministrazione

penitenziaria che si sarebbero venuti a creare nell’esecuzione delle misure di sicurezza.

Già con la le$e n. 9 del 2012 era stata sancita la natura sanitaria delle Rems e con la le$e n. 81 del 2014 si è continuato a percorrere questa strada, mirando alla ‘sanitarizzazione’ delle Rems.


La gestione interna di queste stru!ure è infa!i affidata soltanto a operatori sanitari; così facendo si rendono le Rems dei luoghi interamente dedicati alla cura del paziente ricoverato, e si evita che si possa ripetere, ancora una volta, la logica segregante dell’Opg.

Quella di non coinvolgere la polizia penitenziaria all’interno delle Rems, dunque, è stata una scelta quasi obbligata data la differenza di scopi con il personale sanitario: infa!i chi opera in campo sanitario pone come obie!ivo primario la cura del paziente, mentre i %nzionari di Polizia Penitenziaria mirano a garantire la custodia del so$e!o. Data questa confli!ualità, difficilmente all’interno della Rems sarebbe possibile avere una fru!uosa collaborazione per la gestione della stru!ura.

Dunque la Polizia Penitenziaria non ha competenza relativamente alla gestione delle Rems, fa!a eccezione per i piantonamenti da effe!uarsi nei casi di ricovero degli internati presso stru!ure ospedaliere esterne344.

Dato che, come ribadito dall’accordo Stato - Regioni del 2015, la completa gestione sanitaria delle Rems parte dal presupposto secondo il quale gli internati sono pazienti curabili, l’obie!ivo da perseguire è appunto quello della guarigione; per ra$iungere tale risultato sembra opportuno responsabilizzare i pazienti, rendendoli partecipi e consapevoli del proge!o terapeutico che li riguarda.

Questo tipo di percorso non sarebbe possibile se all’interno delle Rems operassero agenti di Polizia Penitenziaria secondo le regole imposte dall’Ordinamento penitenziario, che scandiscono in maniera rigida e

Art. 2 dell’Accordo Stato - Regioni, n. 17 del 26 febbraio 2015

meccanica i ritmi di vita degli internati, incanalandone gli spazi di libertà personale.

Infa!i un luogo di cura deve avere organizzazione di vita e regolamentazione delle a!ività centrate sulle esigenze individuali e deve essere flessibile; è la stru!ura che deve prendere in considerazione le esigenze e i bisogni della persona, ada!andosi ai tempi e alle modalità relazionali con le quali il processo di cura si realizza . 345

La scelta del legislatore riguardo alla ne!a separazione tra Amministrazione sanitaria e Amministrazione penitenziaria appare dunque coerente con la natura e con gli obie!ivi della riforma.

2. Le cara!eristiche stru!urali: da una logica contenitiva a una logica