Immunomonitoraggio della terapia anti-TNF

Nonostante la natura prevalentemente o totalmente umana delle loro sequenze aminoacidiche, i farmaci anti-TNF nel tempo possono elicitare la risposta immunitaria (come qualsiasi proteina estranea inoculata a livello sistemico), inducendo in particolare la produzione di anticorpi anti- farmaco (Anti-Drug Antibodies, ADA), rivolti prevalentemente contro la porzione murina di IFX e il frammento Fab di ADL. La presenza stabile di ATI (antibodies to IFX) e di AAA (antibosies against ADL), specialmente se ad alto titolo, è stata associata allo sviluppo di reazioni di ipersensi- bilità, alla riduzione della concentrazione sierica del rispettivo farmaco e alla perdita di risposta (loss of response, LOR) alla terapia anti-TNF.375,376

Lo sviluppo di ADA è meno frequente nel trattamento anti-TNF continuativo rispetto a quel- lo episodico, che infatti è stato abbandonato.377 _{Anche la terapia di combinazione con AZA o MTX}

può prevenire la comparsa degli ADA ed è stata inoltre associata a maggiori TL dell’anti-TNF, alla scomparsa di ADA precedentemente formati e al rescue dalle LOR.378,379 _{Infatti gli immunomodula-} tori sembrano ridurre l’immunogenicità degli anticorpi anti-TNF, forse attraverso una deplezione dei linfociti di memoria.380 _{Gli ADA possono indurre LOR opponendosi all’effetto dei farmaci,} attraverso un’esaltazione della loro clearance: la formazione di IC farmaco-ADA promuove il cross-linking dei FcγR sulle cellule del sistema reticolo-endoteliale, che a sua volta facilita l’inter- nalizzazione e degradazione degli IC stessi. Tuttavia oltre all’aspetto puramente farmacocinetico, deve contribuire anche un meccanismo di tipo “farmacodinamico”, in quanto lo sviluppo di ADA è stato associato a LOR anche indipendentemente dalle concentrazioni sieriche di farmaco. Esistono infatti ADA neutralizzanti, in grado di legarsi specificamente all’idiotipo del farmaco, ovvero al sito di riconoscimento del TNF. Questi ADA non riducono i livelli ematici dei farmaci poiché agiscono prevenendo il legame del farmaco al proprio target.381 _{Dall’altro lato, esiste la possibilità} di una clearance accelerata dei farmaci anti-TNF mediata da fattori non immunologici. Le ingenti perdite fecali in caso di diarrea severa, o una riduzione dei recettori neonatali delle IgG (FcRn) che normalmente prolungano l’emivita di tali anticorpi, tra cui gli anti-TNF, possono rendere conto di alcuni casi di LOR associati a livelli minimi o assenti di farmaco e assenza di ADA.382

Poiché l’efficacia di qualsiasi farmaco presuppone la sua disponibilità biologica nell’organi- smo, è lecito ipotizzare che almeno parte delle LOR ai farmaci anti-TNF sia dovuta alla riduzione dei livelli sistemici di farmaco al di sotto della soglia sufficiente a esercitare l’azione immunosop- pressiva, mediata o meno dagli ADA. In effetti è noto che molti pazienti con LOR presentano livel - li di farmaco anti-TNF indosabili o significativamente inferiori rispetto ai controlli in remissione.383 Questo concetto è attualmente sfruttato in ambito clinico nella gestione delle LOR, attraverso il monitoraggio terapeutico delle concentrazioni del farmaco o therapeutic drug monitoring (TDM).384 _{Nel TDM della MC solitamente viene fatto riferimento ai trough levels (TL) degli anti-} TNF per ragioni di praticità, in quanto altri parametri farmacocinetici come l’area under the curve (AUC) sono molto più complessi da determinare. Il TL di un farmaco è la sua concentrazione sieri - ca minima allo stato stazionario, ovvero in quello stato di minima fluttuazione dei livelli circolanti, che per gli anti-TNF viene raggiunto circa al termine della fase di induzione. Solitamente i TL vengono dosati subito prima della somministrazione delle dosi di mantenimento, per ottenere la massima riproducibilità possibile.

I TL dei farmaci anti-TNF sono associati all’attività endoscopica di malattia, al livello di markers infiammatori come la PCR e la CF, alla probabilità di risposta clinica e a svariati outcomes a lungo termine come la RC sostenuta, il rischio di ricorrenza post-operatoria, il MH385–390_{, anche se} non tutti gli studi sono concordi, specialmente per quanto riguarda ADL.391 _{Ad oggi non vi sono} ancora delle soglie di TL universalmente valide per stimare l’efficacia dei farmaci anti-TNF, in quanto i vari studi hanno riscontrato valori diversi, in parte dipendenti dalla metodica di dosaggio. Per esempio, Tighe et al. hanno definito retrospettivamente un valore di TL per IFX di ≤ 2.79 μg/ml vs 5.12 μg/ml g/

mL per identificare i pazienti con malattia attiva definita sulla base di valori di PCR > 0.5mg/ dl;392 _{una sottoanalisi del DIAMOND trial ha evidenziato che un TL > 5.0 μg/ml vs 5.12 μg/ml g/mL per ADL alla} settimana 26 identificava retrospettivamente i pazienti che raggiungevano la remissione alla setti- mana 52.393

La metodica di scelta per il dosaggio dei TL dei farmaci anti-TNF è un classico ELISA: molecole di TNF immobilizzate in fase solida mediante l’interazione biotina-avidina catturano gli anticorpi anti-TNF contenuti nel siero che viene incorporato nella piastra di reazione. L’aggiunta di specifici anticorpi anti-IgG umana (diretti solitamente contro il Fc che rimane accessibile) marcati con la perossidasi del rafano, e successivamente di tetrametilbenzidina, permette la quantificazione dei livelli di farmaco mediante metodo colorimetrico.

Questo sistema non è adatto per il dosaggio degli ADA: infatti l’anticorpo coniugato rileverebbe sia l’ADA che il farmaco stesso poiché sono entrambi IgG. Per ovviare al problema, solitamente è impiegata una tecnica double-antigen sandwich ELISA, in cui il farmaco anti-TNF è usato contemporaneamente come anticorpo di cattura degli ADA in fase solida e come anticorpo coniu - gato di detezione. La presenza di farmaco libero nel siero interferisce con l’analisi conducendo a risultati falsamente negativi, poiché sequestra gli ADA, occupandone il sito specifico di riconosci- mento. Per un più accurato dosaggio degli ADA in presenza di livelli sierici detettabili di farmaco anti-TNF sono state proposte varie metodiche più complesse (i cosiddetti drug tolerant assays). Alcuni esempi sono: ELISA con anticorpi anti-IgG umana rivolti contro la catena leggera ʎ, che riconoscono solo gli ADA sfruttando il fatto che le catene leggere di IFX e ADL sono esclusiva- mente di tipo k;394 _{ELISA preceduto da dissociazione degli IC farmaco-ADA;}395,396 _{tecniche in fase} liquida di tipo radioimmunologico (RIA)397 _{e homogenous mobility shift assay (HMSA).}398

2.4.2 Perdita di risposta ai farmaci anti-TNF: scenari tipici

Le perdite di risposta alla terapia anti-TNF costituiscono un problema clinico considerevole, dal momento che il 30-60% dei pazienti sperimenta una LOR entro il primo anno di trattamento. Nel 10-30% dei casi si verifica una primary non response, ovvero il fallimento del regime di induzione, determinato solitamente non prima di 8-12 settimane di terapia. Una LOR secondaria è invece definita come una riesacerbazione dei sintomi in un paziente precedentemente in remissione, dovu- ta a una ripresa di attività infiammatoria MC-correlata, documentata obiettivamente.399 _{Ai fini tera-} peutici risulta fondamentale porre la diagnosi differenziale del peggioramento clinico, che potrebbe anche non dipendere da un’effettiva ripresa di malattia. Il TDM della MC, integrato con altre meto- diche diagnostiche, è il candidato ideale per caratterizzare la LOR alla terapia anti-TNF allo scopo di migliorarne la gestione clinica.400

L’approccio empirico standard alla LOR prevedeva il ricorso indiscriminato alla dose esca- lation, tramite il dimezzamento degli intervalli di somministrazione o il raddoppio della dose per singola somministrazione, con il primo approccio preferito dalla maggior parte dei centri in quanto

associato a un’AUC maggiore. Attualmente è in uso un approccio “reattivo” di TDM, basato sulla misurazione retrospettiva dei TL e ADA dei farmaci anti-TNF in occasione delle LOR, dimostrato- si efficacie e cost-effective,401 _{dato che i pochi studi effettuati hanno dato pareri contrastanti} sull’utilità di un ipotetico e desiderabile TDM di tipo “proattivo”.402

Per stabilire quali pazienti con LOR possono beneficare di un’intensificazione del regime di tratta- mento anti-TNF e quali devono ricorrere ad altri presidi terapeutici, bisogna interpretare i dati farmacocinetici in funzione del contesto clinico, della presenza di ADA e del saggio di dosaggio utilizzato.

In pazienti con LOR, TL di farmaco assenti o sub-terapeutici e assenza di ADA, dopo aver verificato la compliance al trattamento, l’opzione terapeutica di riferimento è la dose escalation dello stesso farmaco, in quanto si tratta spesso di casi di aumentata clearance non immunomediata. Forzando con le dosi, è possibile controbilanciare le perdite di farmaco e il fenomeno dell’ inflam- matory sink. Questo consiste nel crollo dei livelli sistemici di farmaco dovuto al sequestro della maggior parte del farmaco stesso nelle sedi maggiormente infiammate caratterizzate da un’esube- rante rilascio di TNF.403 _{In caso di mancata risposta alla dose escalation, è necessario cambiare} farmaco, anche perché bisogna considerare l’eventuale presenza di ADA non rilevati dal dosaggio, in quanto è possibile che quest’ultimo sia stato casualmente effettuato nel momento di massima clearance degli IC farmaco-ADA in un paziente che in realtà esprime ADA (fenomeno finestra).382

In caso di LOR con TL adeguati e assenza di ADA, occorre considerare se la metodica di dosaggio utilizzata consente la misurazione degli ADA in presenza di farmaco, ed eventualmente ripetere il dosaggio con tecnica drug tolerant. Un’altra possibilità è che nella malattia si sia verifi- cato un escape dal controllo operato dagli anti-TNF, mediato da pathways citochinici diversi, come quello IL-23/Th17. In questo caso è inutile forzare con la stessa terapia, ma si rende necessario cambiare proprio classe di farmaci (swap) o ricorrere alla chirurgia.399 _{Tuttavia i sintomi della} maggior parte dei pazienti con questo profilo anticorpale hanno genesi diversa da una riacutizzazio- ne di malattia: potrebbero essere dovuti a un’infezione gastroenterica o persino a cause non infiam - matorie correlate alla MC (stenosi fibrotiche, malassorbimento dei sali biliari) o indipendenti da essa (overlap con IBS).392 _{La diagnosi differenziale deve essere allora perfezionata con altri stru-} menti, prevalentemente attraverso un’accurata anamnesi, esami ematochimico-fecali ed eventual- mente indagini strumentali. In caso di sintomi lievi e nessun reperto allarmante è anche possibile un approccio attendista.

Il paradigma della LOR di tipo immunogenico è caratterizzato da TL indosabili o bassi di farmaco, positività agli ADA, aumentata clearance ed eventualmente neutralizzazione dei farmaci. In questo setting, una dose escalation potrebbe essere inutile o persino dannosa, aumentando sola- mente il rischio di reazioni di infusione, pertanto si opta solitamente per uno switch a un altro farmaco anti-TNF o uno swap a VDZ. Una possibile alternativa sarebbe l’aggiunta di AZA o MTX,

ma la terapia di combinazione è molto meno impiegata nel timore di indurre un’eccessiva immuno- soppressione, quindi infezioni opportunistiche o il temibile, seppur rarissimo linfoma epato-spleni- co a cellule T. Poiché è nota l’esistenza di ADA transienti la cui presenza non inficia l’outcome terapeutico, in questa classe di pazienti è possibile tentare con successo anche una eventuale rein- duzione con lo stesso farmaco anti-TNF in futuro.404

Simili argomentazioni possono essere poste per i pazienti con LOR che presentano contem- poraneamente positività agli ADA e TL di farmaco adeguati. Questa evenienza è di più difficile caratterizzazione in quanto il meccanismo della LOR può dipendere dalla neutralizzazione del farmaco, ma non si può escludere altre cause o altri contribuiti, per esempio la natura non MC- correlata dei sintomi o una riacutizzazione guidata da mediatori diversi dal TNF.

La Tabella 2.7 riassume i quattro principali scenari di LOR e le possibili strategie di gestione in funzione dei dati che è possibile evincere dal TDM.

Tabella 2.7 – Prototipi di LOR alla terapia anti-TNF in funzione del TDM

ADA TL Possibile spiegazione Gestione

– Inadeguati

➢ Scarsa compliance

➢ Aumentata clearance non immunomediata ➢ Fenomeno finestra ➢ Inflammatory sink ➢ Verifica la compliance ➢ Dose escalation – Adeguati

➢ Sintomi indipendenti dalla presenza di MC attiva

➢ Viraggio a MC non TNF-mediata ➢ Metodica di dosaggio non adeguata

➢ Cerca cause alternativa ➢ Swap/chirurgia

+ Inadeguati

➢ Aumentata Clearance ADA-mediata +/–

ADA neutralizzanti ➢ Switch

➢ Terapia di combinazione ➢ Swap/chirurgia

+ Adeguati

➢ ADA neutralizzanti

➢ Sintomi indipendenti dalla presenza di MC attiva

➢ Viraggio a MC non TNF-mediata

➢ Switch ➢ Cerca cause

alternative ➢ Swap/chirurgia