Impatto clinico delle ICH traumatiche tardive nei pazienti in OAT

La prevalenza di ICH traumatica tardiva stimata da questo studio clinico è pari all’1,2% nei pazienti in OAT vittime di MTBI e il totale di essi assumono DOAC.

Nonostante la frequenza relativamente consistente di questa complicanza emorragica rispetto ai dati presenti in letteratura come l’incidenza di emorragie riscontrate dopo 24 h dal trauma pari a 0.60% (95% CI 0-1.2%) riportata nella meta-analisi di Chauny et al. del 2016, il suo impatto clinico sui pazienti che ne sono stati affetti non è stato particolarmente significativo.

Data la scarsa numerosità della casistica (2/165 pazienti) e l’eterogeneità delle loro caratteristiche, tanto che non è stato possibile riscontrare elementi di comunanza tra i due casi, né elementi significativi che potessero avere il ruolo di predittori di ICH tardiva in pazienti in OAT, appare evidente che questi eventi, ovvero l’incidenza delle emorragie traumatiche tardive nei pazienti in OAT e successivamente il loro outcome, sebbene molto rari, debbano essere indagati su una coorte più ampia di pazienti.

Infatti si è verificato un decesso (0,6%) tra i due pazienti, dovuto alle conseguenze dell’emorragia intracranica, ma non è stato necessario in nessuno

dei due casi ricorrere ad un intervento neurochirurgico (definito come applicazione di strumenti di monitoraggio della pressione intracranica o dell’ossigeno tissutale encefalico, evacuazione di raccolte emorragiche tramite “burr hole”, esecuzione di craniotomia o craniectomia, posizionamento di catetere intraventricolare o di drenaggio subdurale, oppure utilizzo di mannitolo o soluzione salina ipertonica).

Nel complesso, dunque, le complicanze importanti per il paziente associati alle emorragie intracraniche tardive dovute al MTBI nei pazienti in OAT si sono realizzati soltanto nello 0.6% (0% nella popolazione trattata con VKAS; 1,3% nella popolazione trattata con DOAC) della popolazione sotto studio in linea con quanto descritto in letteratura nella metanalisi di Chauny et al. in cui è indicato il dato di 0.13% (95% CI 0.02–0.45%) le complicanze importanti per il paziente secondarie ad emorragia tardiva. Questi dati sono confermati da altri studi clinici che hanno riportato un tasso di incidenza di ICH ritardato compreso tra 0% e 8% e un tasso di incidenza di complicanze importanti per il paziente che va tra 0% - 1,1%.

Tuttavia, questi tassi di incidenza rilevati nel nostro studio non hanno mostrato differenze statisticamente significative tra pazienti che assumono VKAS e pazienti che assumono DOAC considerando anche la scarsità degli eventi.

Inoltre, questi unici 2 casi di ICH tardiva osservati si sono verificati quasi inaspettatamente in pazienti ospedalizzati sottoposti ad un rigoroso monitoraggio e stati sottoposti in precedenza a scansioni multiple di TCsmc ; Il fattore essenziale che ha permesso l'individuazione precoce di questi eventi, indipendentemente dalla gravità e dal risultato prognostico, è stato il deterioramento neurologico di questi pazienti e quindi la loro valutazione clinica.

Piuttosto risulta più efficace la ricerca dei fattori di rischio che possano predire il rischio di sanguinamento nei pazienti in trattamento con OAT vittime di MTBI sia in acuto che in caso di ICH tardive.

Per quanto riguarda il riscontro di ICH traumatiche a esordio tardivo, inoltre, data la ridotta numerosità del campione (2/165, 1,2%), non è stato possibile

scenario clinico, campo di ricerca efficace nella predizione del sanguinamento sia acuto che ritardato nei pazienti in trattamento con OAT vittime di MTBI, come indicato nello studio di McCammack sul West Journal of Emergency Medicine, del 2015.

5.6 Limiti

Innanzitutto la numerosità del campione esaminato in questo studio è relativamente ridotta (204 pazienti); inoltre lo studio presenta carattere monocentrico ed è stato condotto in una singola realtà ospedaliera. Per questi motivi il campione analizzato potrebbe risultare non rappresentativo dell’intera popolazione di pazienti in OAT vittime di MTBI.

La maggior parte dei pazienti aveva un GCS di 15, perciò i nostri risultati potrebbero non essere applicati ad una coorte di pazienti con un punteggio di GCS minore di 15 (14 o 13) che è comunque indicativo di MTBI.

Inoltre i dati sulla base dei quali è stato stimato il rischio di complicanze emorragiche intracraniche traumatiche tardive fanno riferimento alle manifestazioni cliniche sospette lamentate dai pazienti in corso di follow-up e ai referti delle TCsmc del cranio cui è stato sottoposto il 50% della popolazione in studio, secondo tempistiche molto variabili (da meno di 24 ore a più di 30 giorni dopo il verificarsi del trauma). Potrebbero, quindi, aver avuto luogo delle altre ICH traumatiche tardive di minima entità non identificate alla TCsmc, in quanto non eseguita o somministrata in un tempo differente rispetto all’esordio del sanguinamento.

Il protocollo che era stato proposto in questo studio per la gestione diagnostico-terapeutica dei pazienti in OAT vittime di MTBI con TCsmc negativa per complicanze emorragiche acute all’accesso al DEA non è stato pienamente applicato in tutti i pazienti del campione esaminato: alcuni soggetti sono stati dimessi a domicilio o ricoverati in reparti medici prima di essere stati sottoposti a un periodo di osservazione clinica di 24 ore, ad altri è stata temporaneamente modificata la terapia anticoagulante, altri ancora sono stati sottoposti a una

l’omogeneità dei dati ottenuti nel follow-up a lungo termine e riducono l’attendibilità delle conclusioni riguardo l’efficacia e la sicurezza del protocollo in studio.

In questo studio non sono state analizzate le motivazioni per cui alcuni pazienti sono stati ricoverati in reparti ospedalieri per un periodo di tempo superiore alle 24 ore, né la durata complessiva di questi ricoveri. Queste informazioni avrebbero potuto fornire ulteriori conoscenze al fine di modellare il protocollo di gestione del MTBI su sottogruppi di popolazione con caratteristiche cliniche e demografiche differenti.

Per quanto concerne i dati sulle emorragie tardive, la casistica è composta da solo due pazienti, che non possono rappresentare la popolazione reale, anche perché questi dati non rispecchiano le proporzioni dei pazienti in terapia con OAT, differenziati tra VKAS o DOACS.

Inoltre non possiamo avere la certezza assoluta di aver identificato tutti i casi di ICH tardiva nella nostra popolazione di follow-up poichè alcune piccole emorragie intracraniche post-traumatiche potrebbero essersi verificate durante il periodo di follow-up e potrebbero non essere state identificate dalle immagini cliniche o Scansioni TCsmc (se non eseguite o eseguite in tempi diversi dal possibile sanguinamento). È necessario quindi aumentare la casistica effettuando un periodo di osservazione più lungo e con più centri in modo tale da rispecchiare più fedelmente la popolazione reale dei pazienti in OAT vittime di MTBI.

6.

CONCLUSIONI

Nonostante l’assunzione di farmaci anticoagulanti orali rappresenti un significativo fattore di rischio di sanguinamento intracranico acuto nei pazienti vittime di trauma cranico lieve, la mortalità e la necessità di intervento neurochirurgico nei soggetti che manifestano queste complicanze emorragiche sembrerebbero essere estremamente ridotte.

Riguardo alla Terapia Anticoagulante Orale, in questo studio abbiamo dimostrato un tasso di emorragia cerebrale post-traumatica acuta significativamente inferiore nei pazienti trattati con gli Anticoagulanti Orali Diretti rispetto a quelli in trattamento con Antagonisti della Vitamina K.

Il dato della maggiore sicurezza dei DOACs rispetto ai VKASs già noto per le emorragie intracraniche spontanee è confermato anche per i pazienti con trauma cranico lieve.

Inoltre, abbiamo evidenziato come, nella valutazione del paziente con trauma cranico lieve in terapia anticoagulante, acquisiscono sempre più valore di predizione alcuni elementi clinico-anamnestici associati a un rischio maggiore di sviluppare una emorragia acuta quali: trauma a dinamica maggiore, evidenze di trauma sopra le clavicole, presenza contemporanea di fratture e presenza di amnesia post-traumatica. Questi pertanto potrebbero essere ulteriormente validati come predittori di complicanze emorragiche acute.

D’altra parte, è sempre più affermato che i valori di INR non necessariamente conferiscono un elevato rischio di emorragia cerebrale post-traumatica acuta o tardiva, i nostri dati non confermano che un valore di INR sovra-terapeutico sia associato ad una prognosi peggiore nei pazienti trattati con Antagonisti della vitamina K dopo un MTBI, come mostrato in altri studi. Sarebbe opportuno tuttavia valutare in altri studi ulteriori fattori di rischio emorragico, quali la concomitante assunzione di farmaci antiaggreganti piastrinici, la piastrinopenia o la presenza di un INR eccessivamente elevato. Nel nostro studio questi fattori

non sono risultati significativamente associati a un maggiore rischio di eventi emorragici intracranici.

In merito al rischio temibile di emorragie intracraniche tardive successive al trauma, appare ormai evidente che l’incidenza di queste complicanze sia molto bassa nella popolazione valutata in DEA e soprattutto che l’ impatto clinico pressoché trascurabile, che quindi non giustificherebbe uno screening massivo per evitare le complicanze.

Per nessuno dei pazienti infatti si è reso necessario un intervento neurochirurgico e ciò conferma i dati in letteratura per cui la necessità di un intervento chirurgico è una rara complicanza nei pazienti in trattamento anticoagulante vittime di trauma cranico lieve.

È interessante notare che gli unici due eventi osservati si sono verificati sorprendentemente ad una distanza di 7-15 giorni dal trauma in pazienti che erano stati ospedalizzati e avevano subito più scansioni TC; da ciò deriva che eseguire TC controllo a 24 ore sia sconsigliabile poiché non apporta benefici evidenti per il paziente.

La diagnosi precoce di questi eventi tardivi, indipendentemente dalla loro gravità e dall'esito prognostico, è comunque stata posta grazie alla valutazione clinica e al monitoraggio precoce del deterioramento neurologico di questi pazienti.

Il protocollo di gestione clinico applicato in questo studio era approssimativamente equivalente a quello proposto dalle linee guida NICE del 2014; il punto cardine del protocollo qui proposto è la necessità di una adeguata educazione dei pazienti al fine di renderli in grado di riconoscere qualsiasi sviluppo di sintomo di allarme suggestivo di complicanze emorragiche intracraniche tardive e di istruirli a tornare in DEA in caso di sintomatologia sospetta.

Si conclude pertanto che nella stragrande maggioranza dei pazienti vittime di trauma cranico lieve in terapia anticoagulante orale potrebbe anche essere

cui fosse attuabile un adeguato follow-up domiciliare e un rapido ri-accesso in DEA. Questo approccio merita un ulteriore valutazione con studi clinici controllati.

La valutazione clinica è sottovalutata ma rimane il pilastro della diagnostica e della gestione per la maggior parte dei pazienti, soprattutto quelli vittime di traumi. È necessaria pertanto un’adeguata formazione e informazione dei medici in modo tale da incoraggiare un saggio utilizzo degli strumenti clinici con la conseguente diminuzione dei costi senza temere complicanze per il paziente; un tale approccio è sicuro e fattibile, purché siano applicati rigorosi criteri di selezione.

In conclusione, per valutare e trattare questa categoria di pazienti, sempre più presenti in DEA, devono essere forniti ai Medici d’Urgenza ulteriori strumenti quali sistemi di scores o protocolli diagnostico-terapeutici per permettere loro di approcciare rapidamente la condizione del trauma canico lieve nei pazienti in terapia anticoagulante orale. Ciò è strettamente necessario per individuare precocemente i rischi e prevenire le complicanze ma allo stesso modo permette di agire in sicurezza evitando sprechi inutili di risorse e accanimenti diagnostici, mirando ad un’integrazione armonica e complementare tra sistemi diagnostici all’avanguardia e la valutazione clinica, che rimane ancora indiscussa guida sovrana della diagnosi.

APPENDICE MODULO DI CONSENSO INFORMATO PER IL PARTECIPANTE Gestione dei pazienti con trauma cranico lieve in terapia anticoagulante Io sottoscritto/a: _________________________ ____________________________

Dichiaro che mi è stata data l’opportunità di leggere le informazioni contenute nella parte informativa di questo documento e di porre domande circa gli scopi e le metodiche dello studio, i benefici ed i possibili rischi ed i miei diritti in qualità di partecipante alla ricerca. Ho compreso tutte le informazioni ed i chiarimenti che mi sono stati dati e ho avuto il tempo sufficiente per prendere in considerazione la mia partecipazione a questo studio, per i motivi sopracitati ACCETTO DI PARTECIPARE ALLO STUDIO

Il mio consenso è espressione di una libera decisione, non influenzata da promesse di benefici economici o di altra natura, né da obblighi nei confronti del medico responsabile dello studio. Esprimo il consenso, anche ai sensi della legge 675/96 in materia di tutela dei dati personali, affinché i dati delle cartelle cliniche relative allo studio vengano resi disponibili dal medico responsabile dello studio al personale qualificato delle Autorità Sanitarie e del Comitato Etico nel totale rispetto dei miei diritti così come precisati nella parte informativa di questo documento. Sono d’accordo sul fatto che le informazioni ottenute possano essere utilizzate e pubblicate, in modo anonimo, per fini statistici e scientifici nel rispetto di tutte le garanzie previste dalla legge DL 30 Giugno 2003, n. 196 sulla tutela della “privacy”; sulla tutela della privacy è stato predisposto un modello apposito. Acconsento in particolare che il trattamento dei miei dati personali, ivi compresi quelli inerenti allo stato di salute, venga effettuato per gli scopi specifici della ricerca, nei limiti e con le modalità indicatemi nel presente documento di informazione e consenso. Sono consapevole di essere libero/a di potermi ritirare dallo studio in qualsiasi momento lo desidero e di non avere l’obbligo di motivare la mia decisione Confermo che mi è stata consegnata copia del presente documento informativo e di consenso. Mi impegno infine a

comunicare tempestivamente ogni eventuale cambiamento di opinione in merito a quanto dichiarato. Il soggetto ________________________________________

Firma del Soggetto:_________________________________ Data: _________________

Lo sperimentatore_____________________________________________ Firma dello sperimentatore___________________

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