2. IL TRAUMA CRANICO LIEVE
2.6 Gestione del paziente con MTB
2.6.1 Panoramica delle linee guida sul MTB
La selezione dei pazienti vittime di MTBI candidati alla TCsmc al fine di escludere la presenza di ICH traumatiche deve basarsi su fattori clinici. Sono stati sviluppati, e successivamente validati da studi prospettici, due criteri clinici sensibili e specifici principali: la Canadian CT Head Rule63 e i New Orleans Criteria 62ai quali negli anni se
ne sono affiancati altri. Quasi tutti i comitati scientifici si sono concentrati sulla definizione di criteri clinici per la selezione di pazienti con MTBI da sottoporre ad indagini diagnostiche di imaging più approfondite (Tcsmc).
Secondo la Canadian CT Head Rule (CCHR), definita da Stiell et al. nel loro lavoro del 2001, i pazienti con MTBI (GCS 13-15) devono essere sottoposti a TCsmc quando presentano almeno uno tra i seguenti elementi:
• Alto rischio (di intervento neurochirurgico): Score GCS < 15 a 2 ore dal trauma; sospetto clinico di frattura aperta o depressa del cranio; segni clinici di frattura della base cranica (emotimpano, “segno degli occhi di procione”, segno di Battle, otorrea o rinorrea di CSF); vomito ripetuto (più di un episodio); età ≥ 65 anni.
• Medio rischio (di lesioni intracraniche alla TC): amnesia post-traumatica per più di 30 minuti; dinamica a rischio (eiezione da motoveicolo, investimento di pedone, caduta da più di 1 metro o 5 scalini). In questo studio, però, sono stati esclusi i pazienti affetti da diatesi emorragica o in terapia anticoagulante orale, e coloro che presentavano un deficit neurologico focale o una crisi epilettica in seguito al trauma. Secondo questo protocollo, quindi, questi soggetti devono sempre essere sottoposti a TCsmc, indipendentemente dagli altri fattori clinici63.
I New Orleans Criteria (NOC), sviluppati da Haydel ed al. (2000), sono applicabili soltanto sui pazienti con MTBI e GCS pari a 15; essi indicano di eseguire TCsmc in caso di: • Cefalea; • Vomito; • Età > 60 anni; • Intossicazione con alcol o sostanze stupefacenti; • Deficit della memoria a breve termine; • Evidenza di trauma al di sopra delle clavicole; • Crisi epilettica post-traumatica62. Le CHIP prediction rules, proposte da Smits nel 2007 et al., si propongono come un vero e proprio score per l’uso selettivo della Tcsmc cranio nei pazienti con trauma cranico lieve con o senza perdita di coscienza (LOC).
Queste rappresentano un compromesso tra le NOC e le CCHR poiché entrambe hanno un’elevata sensibilità (individuano il 100% di pazienti con necessità di neurochirurgia e la maggior parte dei pazienti con danno intracranico), tuttavia sono dotate di una specificità non ottimale. Inoltre sono state sviluppate sui pazienti con perdita di coscienza e/o con amnesia post-traumatica, per cui non sono generalizzabili all’intera popolazione con trauma cranico minore che spesso non presenta queste due caratteristiche anamnestiche. Gli Autori di questo studio
pazienti includendo sia le variabili utilizzate negli scores NOC e CCHR (cefalea, vomito, crisi convulsiva, intossicazione, amnesia anterograda persistente, amnesia retrograda > 30 min, età, segni clinici di frattura del cranio o del massiccio facciale, contusione/ampia ferita cranica, deterioramento del GCS, dinamica del trauma) sia ulteriori potenziali fattori di rischio quali presenza di deficit neurologico, terapia anticoagulante, trauma ad alta energia, convulsioni, politraumatismo. Gli Autori hanno sviluppato così una regola decisionale dettagliata e una più semplice per l’indicazione all’uso della TC che presentano rispettiva- mente una sensibilità del 94% e del 96% e una specificità del 25 e del 32% per la presenza di lesioni endocraniche, con una sensibilità del 100% in entrambe per la necessità di intervento neurochirurgico.
Per permettere l’utilizzo di questo score in maniera semplice è stato realizzato un calcolatore disponibile on-line che fornisce il calcolo automatico della probabilità della presenza di anomalie alla TCsmc cranio.
Come mostrato nelle figure in questo score si tiene conto di quattro aspetti fondamentali: Segni e sintomi, caratteristiche del paziente ( tra cui la presenza di trattamento anticoagulante) , dinamica del trauma e GCS score alla valutazione neurologica.
Smits M, Dippel DW, Steyerberg EW, de Haan GG, Dekker HM, Vos PE, et al. Predicting intracranial traumatic findings on computed tomography in patients with minor head injury: the CHIP prediction rule. Annals of internal medicine. 2007; 146(6): 397-405.
I criteri indicati dal CCHR sono stati invece confermati dalle linee guida sulla gestione dei pazienti con MTBI pubblicate dall’American College of Emergency Physicians (ACEP) nel 2008.
Le linee guida proposte dall’ American College of Emergency Phisycians si applicano a pazienti con trauma cranico minore definito come:
o età≥ 16 anni
o trauma cranico chiuso
o presentazione in Pronto Soccorso entro 24 ore dal trauma
o Glasgow Coma Scale di 14-15 nella valutazione iniziale nel
• In caso di perdita di coscienza o amnesia post traumatica la TC senza mezzo di contrasto è indicata in presenza di uno o più dei seguenti (ACEP level A): o cefalea o vomito o età > 60 anni o intossicazione da droghe o alcol o segni di trauma sopra le clavicole o crisi epilettica post trauma o GSC score < 15 o deficit neurologici focali o coagulopatia • In assenza di perdita di coscienza o amnesia post traumatica la TC può essere considerata in presenza di uno dei seguenti (ACEP level B) o deficit neurologici focali o cefalea severa o vomito o età > 65 anni o segni di frattura della base cranica o GCS score <15 o coagulopatia o Dinamica del trauma maggiore: o eiezione dal veicolo o investimento di pedone o caduta da oltre 1 metro di altezza • Il paziente con trauma cranico lieve può evitare di essere sottoposto a una TC senza mezzo di contrasto in assenza di lesioni extra-craniche rilevanti e una determinazione della proteina S-100 < 0.1 mcg/L misurata entro 4 ore dal trauma (ACEP Level C). Test comunque non approvato dalla FDA
• Non ci sono raccomandazioni rispetto all’utilizzo della risonanza magnetica al posto della TAC del cranio • La radiografia del cranio non è raccomandata nei pazienti con trauma cranico lieve in quanto la presenza di fratture non ha una sensibilità sufficiente per identificare o escludere lesioni intracraniche61.
Per quanto riguarda le dinamiche di trauma, i traumi a dinamica maggiore sono definiti in maniera più completa dall’ Advanced Trauma Life Support® (ATLS®)134 come
traumi ad alta energia secondo i seguenti criteri: − Eiezione dall’auto − Deceduti nello stesso veicolo − Pedone proiettato o arrotato − Incidenti d’auto ad elevata velocità: o Velocità iniziale >64 Km/h o Deformazione del veicolo >50 cm o Intrusione nel comparto passeggeri >30 cm − Tempo di estricazione >20 min − Cadute da >6 m − Capottamento del veicolo − Auto contro pedone a velocità >8 Km/h
− Incidente motociclistico a velocità >32 Km/h o con separazione del pilota dal veicolo
CRITERI NEXUS II
Lo studio National Emergency X-Radiography Utilization (NEXUS II) individua 8 criteri clinici che possono essere utilizzati per identificare quei pazienti con con lesioni intracraniche potenziali a seguito di un trauma cranico lieve. La presenza di uno solo dei seguenti criteri rappresentaun’indicazione alla TC cranio.
I criteri sono stati sviluppati utilizzando dati da 13.728 pazienti in 21 centri e hanno una sensibilità del 98,3% (95% CI 97,2% -99%) per lesioni intracraniche clinicamente importanti e specificità del 13,7% (95% CI13,1% -14,3%)64.
La specificità sembra essere significativamente inferiore a quella di CCHR, il che significa che più pazienti senza evidenza di lesioni alla testa clinicamente rilevanti
Criteri clinici NEXUS II
Mower WR, Hoffman JR, Herbert M, Wolfson AB, Pollack CV, Jr., Zucker MI, et al. Developing a decision instrument to guide computed tomographic imaging of blunt head injury patients. The Journal of trauma. 2005; 59(4): 954-9.
Le linee guida EFNS
La Federazione Europea delle Società Neurologiche (EFNS: European Federation of Neurological Societies Task Force) ha proposto nel 2002 delle linee guida per la gestione del trauma cranico lieve, definito con i seguenti criteri: un GCS all’arrivo di 14- 15, una durata della perdita di coscienza (LOC) inferiore a 30 min e una durata dell’ amnesia post-traumatica (PTA) minore di 60 min e di un’ eventuale amnesia retrograda minore di 30 min82.
Il sistema di classificazione proposto dall’ EFNS raggruppa i pazienti in 4 Categorie in base a: GCS all’arrivo al DEA, anamnesi del trauma (perdita di coscienza e/o amnesia postraumatica), obiettività neurologica e alla presenza o meno dei fattori di rischio aggiuntivi circa la presenza dei quali il paziente dovrebbe pertanto essere sempre interrogato.
Viene consigliato dall’ EFNS che i pazienti vigili, orientati, collaboranti, con GCS di 15 e senza perdita di coscienza o amnesia postraumatica, con obiettività neurologica negativa, che non presentino fattori di rischio aggiuntivi vengano dimessi dopo adeguate istruzioni da parte del medico e consegna di prospetto informativo con le istruzioni per l’osservazione domiciliare senza effettuare alcuno studio di immaging (Tcsmc cranio).
Per quanto riguarda invece i pazienti vigili, orientati e collaboranti, con un GCS di 15 che presentino in aggiunta uno o più concomitanti fattori di rischio maggiori quali: disordini della coagulazione/emostasi o terapia anticoagulante orale, intossicazione acuta (alcool o farmaci), trauma a elevata energia o politrauma, crisi epilettica dopo il trauma, amnesia retrograda> 30 min, cefalea severa, diffusa, persistente, vomito≥ 2 episodi, presenza di segni neurologici focali, segni suggestivi di frattura della base cranica, lacerazione a tutto spessore o evidente ematoma; è indicato che tali pazienti dovrebbero essere sempre sottoposti a TC cranio immediatamente. In caso di positività della TC viene stabilito che i pazienti siano sottoposti a valutazione neurochirurgica urgente in merito all’indicazione ad intervento. In caso di negatività della TC, i pazienti dovrebbero comunque essere ricoverati in osservazione per 12-24 ore o fino alla risoluzione dei sintomi.
Per i pazienti con disordini della coagulazione o in trattamento anticoagulante è specificato che debbano essere sottoposti a TC immediata e successivamente ricoverati per 24-48 ore. Inoltre in questi pazienti è ritenuto opportuno ripetere la TCsmc cranio prima della dimissione (a 24-48 ore di distanza dall’evento).
Vos PE, Battistin L, Birbamer G, Gerstenbrand F, Potapov A, Prevec T, et al. EFNS guideline on mild traumatic brain injury: report of an EFNS task force. European journal of neurology. 2002; 9(3): 207-19. ASSR 2007
Le linee guida italiane basavano la gestione del paziente sulla possibilità di sviluppare complicanze neurochirurgiche (rischio evolutivo), tenendo conto dell’assenza o della presenza di fattori di rischio preesistenti e susseguenti al trauma e in base a questo proponevano una stratificazione del rischio come segue:
o Pazienti con GCS 14-15 e perdita di coscienza transitoria con uno o più fattori di rischio. Indicate TC, osservazione per 24h ed eventuale ricovero
• Rischio intermedio:
o Pazienti con un solo fattore di rischio : indicata un’osservazione per 6- 24 h
• Basso rischio:
o Pazienti con GCS 15 senza fattori di rischio, non indicazioni alla TC, dimissione. I fattori su cui si basava la stratificazione erano: Fattori preesistenti al trauma: Fattori conseguenti al trauma: • Coagulopatie • Cefalea diffusa • Storia di epilessia • Vomito • Terapie anticoagulanti • Convulsioni post- traumatiche • Età> 65 anni • Perdita di coscienza • Terapie antiaggreganti • Amnesia post traumatica • Abuso di sostanze • Dinamica del trauma • Frattura cranica
La terapia anticoagulante veniva considerata come fattore di rischio indipendente per lesioni emorragiche intracraniche tanto da considerare i pazienti in terapia con OAT come ad alto rischio.
EAST 2012
In queste linee guida proposte dall’ Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management viene consigliato, nei centri privi di neuroimaging, di utilizzare alcuni algoritmi clinici di decisione come Canadian CT Head Rule or New Orleans Criteria per definire se il paziente debba essere sottoposto o meno alla TCsmc cranio. Nei centri in cui è disponibile la neurodiagnostica si applicano i seguenti criteri:
• I pazienti con un MTBI isolato e un TCsmc cranio negativa possono essere dimessi dal DEA se hanno se non hanno altre condizioni patologiche concomitanti.
• I pazienti in terapia con anticoagulanti orali vittime di MTBI devono sottoporsi ad un dosaggio dell’INR, se venissero riscontrati valori INR sovraterapeutici seppure con un risultato normale della TC cranio, è necessario trattenerli in osservazione in osservazione poichè rimangono a rischio per lo sviluppo di emorragia intracranica e dovrebbero essere ammessi per un periodo di osservazione101.
Sono stati condotti alcuni studi con la finalità di validare e comparare l’efficacia di questi criteri: in uno di essi entrambi i protocolli sono risultati sensibili (100%) nell’identificare la presenza di ICH clinicamente significative o con indicazioni all’intervento neurochirurgico, e la CCHR è stata valutata come più specifica; un altro studio ha confermato l’alta sensibilità di entrambi i criteri (100%) nell’identificazione delle ICH neurochirurgiche, una maggiore sensibilità per qualsiasi tipologia di lesione intracranica per i NOC e una maggiore specificità della CCHR; altri studi hanno confermato questi dati.
In definitiva, quindi, la CCHR e i NOC hanno una sensibilità equivalente nel riconoscere la presenza di ICH significative, ma la CCHR ha maggiore specificità; questa discrepanza tra i due protocolli deriva, probabilmente, dalla presenza dell’intossicazione da alcol o droghe tra i criteri di inclusione dei NOC.
Questi criteri sono applicabili anche nei pazienti con MTBI in assenza di LOC, PTA o qualsiasi altro sintomo e segno di commozione cerebrale: tuttavia, in
questa categoria di pazienti, vittime di un trauma probabilmente ancor più lieve, la prevalenza di anomalie alla TCsmc è più bassa, per cui vi sarebbe la necessità di validare in modo prospettico se i protocolli CCHR e NOC abbiano una specificità adeguata anche in questo subset.
La TCsmc è fondamentale per definire la prognosi e la gestione terapeutica dei pazienti con MTBI. Il rischio di deterioramento neurologico successivamente al riscontro di una TCsmc negativa per lesioni focali acute è estremamente basso in questi soggetti78.
Nella figura riportata in seguito (Fig. 3) è esposto il protocollo decisionale adottato dalle linee guida NICE (2014)9 per somministrare la TCsmc ai pazienti vittime di TBI. I fattori presi in considerazione sono analoghi a quelli relativi alla CCHR20,75.
2.6.2 Osservazione e ricovero
Secondo le linee guida NICE (National Institute for Health and Care Excellence) del 2014, affinché venga presa la decisione di ricoverare un paziente vittima di trauma cranico è necessario che siano presenti i seguenti criteri: • Presenza di lesioni intracraniche significative al neuroimaging; • Persistenza di un punteggio GCS inferiore a 15, indipendentemente dai reperti alla diagnostica per immagini; • Impossibilità di sottoporre un soggetto alla TCsmc, in presenza di indicazioni a eseguirla, a causa di mancata disponibilità della strumentazione o paziente non collaborante; • Persistenza di segni clinici sospetti (ad esempio, vomito persistente, cefalea intensa, meningismo, otorrea o rinorrea); • Presenza di ulteriori fonti di preoccupazione (ad esempio assunzione di sostanze d’abuso o intossicazione alcolica, presenza di trauma in altre sedi)135.tra i vari protocolli di gestione proposti nel tempo: le linee guida NICE sostengono che sia appropriato dimettere a domicilio questi soggetti dopo aver confermato l’assenza di ICH alla TCsmc all’accesso al DEA; le linee guida ACEP sembrano anch’esse suggerire questa opzione; le linee guida EFNS (European Federation of Neurological Societies)12 e le linee guida di riferimento nazionale italiane ASSR (Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali)71,
invece, sostengono la necessità di mantenere questi pazienti sotto stretto follow-up neurologico per almeno 24 ore, eseguire una seconda TCsmc per escludere complicanze intracraniche subacute, e infine considerare la dimissione a domicilio.
La maggior parte dei pazienti che presentano anomalie alla TCsmc sono sottoposti a un ulteriore studio imaging di follow-up nell’arco di 24 ore, indipendentemente dalle modificazioni del quadro clinico; inoltre, in base all’esito della consulenza neurochirurgica verrà definita la necessità di sottoporre il paziente all’intervento chirurgico di evacuazione. Una possibile eccezione a questo iter di gestione clinica potrebbe essere il riscontro di emorragia subaracnoidea isolata, la quale sembra non correlare con un peggioramento dell’outcome neurologico nei pazienti con MTBI136.
La necessità di ricoverare un paziente con MTBI potrebbe presentarsi anche nel caso in cui, nonostante l’asintomaticità del paziente e il basso rischio di ICH, non vi fosse la disponibilità di un parente o di un’altra figura responsabile in grado di monitorare lo stato neurologico del paziente a domicilio e l’eventuale insorgenza di complicanze tardive nei giorni successivi. Una strategia utile in questa situazione potrebbe consistere nell’esecuzione di una TCsmc al fine di escludere complicanze acute del MTBI, e quindi ragionevolmente anche il rischio di complicanze tardive, pur in assenza di indicazioni specifiche; questo approccio, ovviamente, si associa all’esposizione ingiustificata a elevate dosi di radiazioni ionizzanti.
2.6.3 Dimissione
Secondo le linee guida ACEP del 2008 è opportuno dimettere:
Pazienti con trauma cranico lieve isolato con TC negativa possono essere dimessi in sicurezza dal dipartimento di emergenza (ACEP level B)
§ esiste un rischio minimo di sviluppare lesioni intracraniche § ci sono dati non adeguati per applicare queste
raccomandazioni a pazienti con disturbi della coagulazione, in terapia anticoagulante o antiaggregante o con anamnesi di trattamento neurochirurgico. o Pazienti con trauma cranico lieve isolato dovrebbero essere informati riguardo alla sintomatologia post-concussiva Secondo le linee guida NICE del 2014, è appropriato dimettere a domicilio un paziente vittima di MTBI quando:
• La valutazione clinica del paziente ha escluso un significativo rischio di ICH post-traumatiche, se la TCsmc non trovava indicazioni, e non vi sono ulteriori condizioni patologiche che indichino la necessità di ospedalizzazione;
• La TCsmc eseguita all’accesso al DEA non ha dimostrato la presenza di anomalie intracraniche, lo score GCS del paziente si è mantenuto o è ritornato a un valore pari a 15, e non vi sono ulteriori condizioni patologiche che indichino la necessità di ospedalizzazione;
• In seguito ad osservazione in regime ospedaliero di un soggetto a rischio di lesioni intracraniche, il paziente sia andato incontro a risoluzione di tutti i segni e i sintomi significativi. Non devono essere dimessi a domicilio i pazienti con MTBI che non hanno ancora raggiunto uno stato neurologico soddisfacente e un GCS pari al valore basale. Al momento della dimissione a domicilio è necessario istruire il paziente e i familiari sui comportamenti che dovranno essere adottati al fine di ottenere una completa remissione dei lievi sintomi conseguenti al traumatismo, su come identificare l’eventuale comparsa di complicanze a esordio ritardato e, quindi, quando rivolgersi al
dovrebbero essere comunicate sia verbalmente sia in forma cartacea. I sintomi di allarme sono rappresentati prevalentemente da: o Sonnolenza o confusione mentale; o Inabilità a risvegliare il paziente; o Cefalea grave o in peggioramento; o Agitazione, instabilità posturale o crisi epilettiche; o Disturbi del visus; o Vomito, febbre o rigidità nucale; o Incontinenza urinaria o fecale;
o Deficit motori o parestesie a carico di una qualsiasi regione corporea. Queste manifestazioni cliniche possono indicare l’insorgenza di un sanguinamento intracranico o l’espansione dell’edema cerebrale post-contusivo, per cui è necessario che il paziente acceda nuovamente al DEA, sia valutato mediante un attento esame obiettivo neurologico e venga rapidamente sottoposto a una TCsmc, non appena le condizioni cliniche siano stabili.