MARCO LA GRUA, FABIO CRICELLI (*)
U.O. Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica. Azienda USL 3 Pistoia, Ospedale di Pescia (*) U.O. Anestesia, Rianimazione e Terapia Antalgica. Azienda USL 3 Pistoia, Ospedale di Pistoia
Riassunto. – Scopo: Descrivere un caso clinico inusuale di lombocruralgia e il relativo trattamento.
Pazienti: Un maschio di 46 anni. Metodi: Somministrazione epidurale transforaminale di steroidi sulla
radice nervosa interessata, a livello L1-L2. Risultati: Dopo due consecutive somministrazioni epidu- rali transforaminali di cortisonico e anestetico locale il paziente ha riportato un completo controllo del dolore. Conclusioni: Questo caso clinico evidenzia come una corretta anamnesi e un adeguato esame obiettivo con studio della distribuzione topografica del dolore e delle alterazioni della sensibilità abbiano portato ad una corretta diagnosi e ad un efficace trattamento.
Parole chiave: Dolore cronico; Lombo-cruralgia; Iniezione epidurale di steroidi.
Abstract. – Aims: To report about an unusual case of radicular cruralgia and its successful treatment.
Patients: A 46 years-old male. Methods: Epidural transforaminal administration of local anesthetics
and corticosteroid at L1-L2 level. Results: After two consecutive epidural transforaminal corticosteroid admninistration The patient reported a complete pain relief. Conclusions: This clinical case suggests that the analysis of the peculiar pain pattern and of the distribution of sensibility alteration is fundamen- tal to obtain a correct diagnosis and a successful treatment.
Key words: Chronic pain; Lumbo-cruralgia; Epidural steroid injection.
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Dott. MARCO LA GRUA
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Introduzione
L
’attenta esecuzione dell’anamnesi e la corretta conduzione del- l’esame obiettivo del paziente a volte sono trascurate in favore dell’ese- cuzione e valutazione di sofisticati esami di imaging radiologico e neurofisiopa- tologico che fungono da unica o pre- valente guida nella formulazione dellaIntroduction
A
careful assessment of the pa- tient’s history and correct performance of an objective ex- amination of the patient may at times be neglected in favor of sophisticated ra- diological imaging and neuro-physiopa- thology tests which then provide often the main or only assistance in formulat-diagnosi e della conseguente terapia. In alcuni casi questo comportamento può portare a farsi fuorviare da un occasionale reperto di immagini “pato- logiche” che non hanno alcuna correla- zione con la sintomatologia lamentata dal paziente.
Nella peggiore delle evenienze questi pazienti possono andare incontro a trattamenti inutili che non portano a nessun giovamento se non causare un danno iatrogeno. Gli Autori Anglosas- soni hanno coniato un acronimo per tali pazienti indicandoli come VOMIT (“Victims Of Medical Imaging Techno- logy”), vittime della tecnologia, la cui patologia, sarebbe spesso associata con la pericolosa BARF (“Brainless Appli- cation of Radiologic Findings”), ovvero l’applicazione senza cervello dei risul- tati radiologici.
Nel caso clinico descritto un paziente è stato riferito al nostro ambulatorio di terapia antalgica con la diagnosi di lombocruralgia dx in ernia discale L4-L5 per una valutazione algologica ed eventuale ciclo di epidurali ste- roidee. Tuttavia l’esame obiettivo e l’anamnesi del paziente hanno indotto a dubitare della adeguatezza di tale diagnosi, apparentemente supportata anche da esami radiologici, e hanno permesso di fornire un corretto inqua- dramento diagnostico.
Caso Clinico
Nel Novembre 2004 viene inviato alla nostra attenzione da un Collega ortope- dico un paziente, G.G, di sesso maschile e di anni 46, con diagnosi di “lombo- cruralgia destra in ernia discale L4-L5 refrattaria a terapia medica” per un ciclo di terapia infiltrativa epidurale.
ing a diagnosis and prescribing therapy. In certain cases this approach may cause the physician to be misled by the odd “pathological” image which has no con- nection with the patient’s symptoms.
In a worst case scenario such patients may undergo unhelpful therapy which will not lead to any improvement and may in fact cause iatrogenic damage. Our Anglo-Saxon colleagues have coined an unfortunate acronym for such Victims of Medical Imaging Technology (VOMIT), claiming that their pathology can often be associated with the dangerous BARF, i.e. Brainless Application of Radiologi- cal Findings.
In the clinical case described here, a patient was referred to our pain therapy clinic with a diagnosis of right radicular cruralgia in L4-L5 herniated disk, for pain evaluation and possible course of steroids administered by epidural. An objective examination of the patient led us to question the initial diagnosis, despite its being supported by radiologi- cal tests, and enabled us to provide a cor- rect diagnosis.
Clinical Case
In November 2004 a male, 46-year- old patient, G.G, diagnosed with “radic- ular cruralgia in L4-L5 herniated disk unresponsive to medical therapy” was referred to us by an orthopedic depart- ment for a course of epidural infiltration therapy.
The patient reported that the pain had appeared circa 4 months previously as a result of a fall from a motorcycle. The pain, localized in the groin, lum- bar-paraspinal and right buttock areas, was described as being continuous in nature, appearing in the mornings and
All’anamnesi il paziente riferisce il dolore come comparso circa 4 mesi prima successivamente ad un trauma al fianco destro causato da una caduta acci- dentale con ciclomotore.
Il dolore, localizzato nella regione inguinale e soprattutto lombare paraspi- nale e glutea destra, veniva descritto con caratteristiche di continuità, a comparsa soprattutto mattutina ed esacerbato in ortostatismo e dalla deambulazione, defi- nito “come un peso” e con una intensità massima quantificata in 8 nella Nume- rical Rating Scale (NRS). La posizione seduta, specialmente con appoggio sul gluteo destro, peggiorava il dolore.
L’esame obiettivo non evidenziava deficit del riflesso rotuleo, né ipostenia nei muscoli innervati dalla radice L4; veniva invece rilevata una ipoestesia tattile evidente a livello della regione glutea superiore, mentre la coscia, poste- riormente, anteriormente e lateralmente, risultava risparmiata da alterazioni della sensibilità. Non si evidenziava inoltre all’esame clinico nella stessa regione nessun segno di allodinia meccanica (sia statica che dinamica) né termica.
Il referto di una TC lombosacrale effet- tuata il mese precedente riportava la presenza di “protrusione postero-laterale sinistra con parziale impegno forami- nale a livello L4-L5 e impronta sul sacco durale e protrusione ampia a livello L5-S1 in sede paraforaminale destra, con un canale di coniugazione parzialmente ridotto per fenomeni artrosici.”
L’obiettività ottenuta durante l’esame clinico era perciò discordante con la dia- gnosi di invio di “lombocruralgia” da ernia discale, vista l’area di presenta- zione del dolore (controlaterale all’ernia al livello interessato!) e della sintomato-
exacerbated in orthostatism and walk- ing, defined as “heaviness” and with a maximum intensity quantified at 8 on the Numerical Rating Scale (NRS). Sit- ting, particularly when putting weight on the right buttock, worsened the pain.
An examination of the patient showed no deficit in the knee jerk reflex, and nor was there hyposthenia in the inner- vated muscles of the L4 root; tactile hyperesthesia was found in the upper buttock, while the thigh (front, back and side) showed no alteration in sensi- bility. Clinical examination of the same region showed no sign of thermal or mechanical (either static or dynamic) allodinia.
The lumbo-sacral CT performed the previous month showed the presence of a “left rear-lateral protrusion with partial foraminal involvement at L4-L5, imprint on dural sac and ample protrusion at L5-S1 right para-foraminal, with par- tially reduced conjugation canal due to arthrosis.
The objectivity achieved during the clinical examination was therefore dis- cordant with the referral diagnosis of lumbo-cruralgia from herniated disk, given the area in which the pain pre- sented (contralateral to the hernia at the site involved!) and of the associated symptoms. The topography of the pain and of the sensibility disorder coincided more closely with a peripheral neuro- genic rather than radicular condition (1)
and in particular ilio-hypogastric nerve involvement appeared likely, along with minor ilio-inguinal involvement. Origi- nating in L1, these rami nervi run ini- tially through the structure of the psoas and then, having perforated the apone-
logia associata. La topografia del dolore e dei disturbi sensitivi coincideva piut- tosto con un quadro neurogeno di tipo periferico invece che radicolare (1) ed in
particolare appariva probabile un inte- ressamento del nervo ileoipogastrico ed in misura minore ileoinguinale. Tali rami nervosi, dopo la loro origine dalla radice L1 decorrono inizialmente nella com- pagine dello psoas e quindi, dopo aver perforato l’aponeurosi del traverso si impegnano fra questo ed il muscolo obli- quo interno (2).
Da un ulteriore approfondimento anamnestico si rilevava che il trauma avvenuto pochi mesi prima e seguito dalla comparsa della sintomatologia in oggetto aveva anche provocato la com- parsa di un vasto ematoma a livello del fianco destro, (illo tempore con docu- mentazione ecografica di un ematoma della parete muscolare interessata per un vasto spessore).
L’ipotesi patogenetica formulata perciò fu che l’ematoma muscolare o il trauma stesso avessero provocato una irritazione o lesione dei rami nervosi citati nel loro decorso nella parete muscolare addomi- nale e il piano terapeutico, dopo aver preso in considerazione l’esecuzione di uno psoas compartment block (PCB) con anestetici locali e cortisonici, fu orientato, anche a scopo di diagnosi differenziale (il PCB avrebbe comunque interessato anche i nervi femorale e otturatorio e quindi non sarebbe stato dirimente per la diagnosi), sulla esecuzione di un blocco nervoso selettivo del nervo spinale L1 (SNRB) a livello del forame di coniuga- zione L1-L2, secondo la tecnica della epidurale transforaminale (3-5).
Tale blocco venne quindi eseguito in rx scopia (fig. 1) utilizzando una quan-
selves between the latter and the internal oblique muscle (2).
Further investigation of the patient’s history revealed that the trauma suffered some months earlier and followed by the appearance of the aforementioned symp- toms had also caused extensive bruising on the right ilium (illo tempore with an ecography of the extensive and deep bruising on the muscle wall involved).
The pathogenic hypothesis formulated, therefore, was that the muscle bruising or the trauma itself had caused irritation or lesion of the above-mentioned rami
nervi in their passing through the abdom-
inal muscle wall, and the therapy plan, having considered performing a psoas compartment block (PCB) with local and cortisone anaesthetics, was then ori- ented, even with the aim of achieving a diagnosis differential (the PCB would in any case involve the femoral and obtu- rator nerves and would therefore not have been useful for the diagnosis), on performing selective block on the L1 spinal (SNRB) at the L1-L2 conjugation foramen, using the transforaminal epi- dural technique (3-5).
This block was then performed in right X-scopy (fig. 1) utilizing a minimum quantity of local anesthetic (Ropivacaine 0.75% 0.5 ml + Lidocaine 2% 0.5 ml) in association with a cortisone (Triam- cinolone Acetonide 40 mg). Just a few minutes after performing the block the patient affirmed that the pain had com- pletely disappeared.
On the following check-up (ten days after infiltration) a clear reduction in pain was recorded, after it had re-appeared at 3 on the NRS. A second block was performed on the 15th day following the
tità minima di anestetico locale (Ropi- vacaina 0,75% 0,5 ml + Lidocaina 2% 0,5 ml) e associato ad un cortiso- nico (Triamcinolone Acetonide 40 mg). Già pochi minuti dopo l’esecuzione del blocco il paziente riferì una scomparsa completa del dolore.
Al successivo controllo (in decima giornata dall’infiltrazione) si confermava la riduzione netta del dolore, che era tut- tavia ricomparso con un NRS di circa 3. Veniva eseguito quindi un secondo blocco in quindicesima giornata, che por- tava, a circa 10 giorni dall’esecuzione ad una ulteriore riduzione del dolore, quan- tificato con un NRS 2. Permaneva tutta- via una sensazione riferita come prurito nella medesima area di localizzazione del dolore.
Tale sensazione si è affievolita nel tempo fino a scomparire. Attualmente, a distanza di 4 mesi dal secondo SNRB il paziente riferisce un completo pain relief, accompagnato da una riduzione
recorded had decreased to 2 on the NRS. What remained was described by the patient as an itching sensation in the area of the pain.
This sensation weakened over time until it disappeared completely. Cur- rently, four months after the second treatment the patient confirms total pain relief, accompanied by a reduction in hypoesthesia in the areas previously involved.
Discussion
The assessment of this clinical case draws our attention to two issues upon which reflection is due. The first con- cerns the importance of careful clinical evaluation of patients suffering from pain, as an evaluation of only machine generated tests may at times be mislead- ing with respect to investigation of the etiopathogenetic process underlying the pain, and may give misplaced impor- tance to incidental information uncon- nected with the patient’s condition, but which may be interpreted as pathologic. Identifying the exact area in which the pain was localized and also the neuro- logical symptoms were fundamental in the case of the patient being discussed in this paper. Precise localization of the painful area and an awareness of whether the pain was structural (deriving from tegumentary and osteo-muscular struc- tures, etc) coming from peripheral nerves or radicular appears to be an essential and propedeutic step in making a correct algological diagnosis (1).
An assessment of the topographical localization of the pain and of the ana- tomical passage of the two nerves pre- sumably involved (2), running through
the thickness of the muscle wall in the
Fig. 1. – Epidurale transforaminale L1-L2 destra. Notare la diffusione del mezzo di contrasto per via centripeta a livello dello spazio peridurale. / Transforaminal epidural, right L1-L2. Note the centripetal diffusion of the contrast liquid at the peridural space.
della ipoestesia nei territori precedente- mente interessati.
Discussione
L’analisi di questo caso clinico pone all’attenzione due questioni sulle quali è opportuno riflettere.
La prima riguarda l’importanza di una attenta valutazione clinica dei pazienti sofferenti per sindromi dolorose, in quanto la valutazione dei soli esami stru- mentali può essere a volte fuorviante rispetto alla ricerca del processo etiopa- togenetico alla base del dolore, eviden- ziando reperti incidentali non connessi al quadro clinico del paziente ma che possono essere interpretati come patolo- gici.
Nel paziente in oggetto è stata diri- mente l’individuazione della esatta area di localizzazione del dolore e dei sintomi neurologici. La localizzazione precisa dell’area dolente ed il riconoscimento del dolore come strutturale (a partenza dalle strutture tegumentarie, osteomu- scolari etc.) oppure nervoso periferico o radicolare appare essere uno dei passi fondamentali e propedeutici per la cor- retta diagnosi algologica (1).
L’analisi della localizzazione topogra- fica del dolore e del decorso anatomico dei due nervi presumibilmente interes- sati (2), decorrenti nello spessore della
parete muscolare proprio nella zona inte- ressata dal vasto ematoma causato dal trauma, ha dato conferma alla ipotesi diagnostica formulata e cioè quella di un dolore neurogeno a partenza dai rami nervosi ileoipogastrico e ileoinguinale, provocato da un danno diretto da trauma oppure dalla compressione secondaria da parte dell’ematoma formatosi in con- seguenza del trauma stesso.
area in which extensive bruising caused by the trauma was to be found confirmed the provisional hypothesis of neurologi- cal pain deriving from the iliohypogas- tric and ilioinguinal rami nervi caused by direct damage from trauma or from secondary compression by the bruising formed as a result of the trauma itself.
Formulating the pathogenetic pain hypothesis and identifying the structures which were generating pain were the first steps in planning correct therapy.
The second issue requiring consider- ation concerns an understanding of the mechanism underlying long-lasting pain relief following anaesthetic and corti- sone block performed upstream of the probable nerve lesion.
Pain originating in a nerve structure (and therefore neurogenic by definition) can be classified as pain receptive and determined by inflammation of the nerve sheath and does not include sensibility deficit in its clinical presentation. On the contrary, neuropathic pain presents with a series of symptoms which include pos- sible motor and reflex deficit as well as alterations and distortions of sensi- bility, both in the “negative” (anesthesia and hypoesthesia) and in the “positive” (hyperalgesia, allodinia, and spontane- ous pain) senses. In the case at hand, therefore, it is reasonable to define the pain as peripheral neuropathic.
Various pain syndromes can be rec- ognized in the peripheral neuropathic category, including pain from neuroma (axonal neuropathy). Pain from neuroma is caused by a complete (terminal neu- roma) or incomplete (on-going neuroma) lesion of a peripheral nerve distal to the spinal ganglion, with lesion to fibre sen- sitive A-beta, A-delta, and C-sensible
La formulazione della ipotesi patoge- netica del dolore e l’identificazione delle strutture generatrici del dolore ha quindi permesso di pianificare il corretto inter- vento terapeutico.
La seconda considerazione necessaria riguarda la comprensione del meccani- smo alla base del pain relief duraturo in seguito al blocco anestetico e corti- sonico eseguito a monte della probabile lesione nervosa.
Il dolore originantesi da una struttura nervosa (e quindi neurogeno, per defini- zione) può essere inquadrato come noci- cettivo (nerve trunk pain) o come dolore neuropatico. Il “nerve trunk pain”, in quanto nocicettivo e determinato da una flogosi del perinevrio, non comprende nella sua presentazione clinica il decifit sensitivo; al contrario, il dolore neuropa- tico si presenta con un corredo sintoma- tologico che comprende possibili deficit motori e dei riflessi e alterazioni e distor- sioni della sensibilità, sia “in negativo” (anestesia ed ipoestesia) che “in posi- tivo” (iperalgesia, allodinia, e dolore spontaneo). Nel caso esposto perciò è ragionevole inquadrare il dolore come neuropatico periferico.
Nella categoria di dolore neuropatico periferico possono essere riconosciute varie sindromi dolorose, fra le quali il dolore da neuroma (neuropatia asso- nale).
Il d. da neuroma è provocato da una lesione completa (neuroma terminale) o incompleta (neuroma in continuità) di un nervo periferico distalmente al gan- glio spinale, con lesione di fibre sensi- tive A-beta, A-delta, e C e delle efferenti motorie e simpatiche. Dal punto di vista clinico ciò si manifesta con ipo-aneste- sia tattile, ipoalgesia a tutti i tipi di sti-
fibres of sympathetic and motor effer- ents. From a clinical viewpoint it occurs with tactile hpyo-anaesthesia, hypoalge- sia towards all types of pain receptor stimulation, motor deficit, reflex deficit and sympathetic innervation deficit.
The mechanism through which the neuroma causes pain is not as yet perfectly clear. Ectopic generation of impulses leading to instability of the membrane, the presence of neuronal short-circuiting (efapsi) and also altered processing of the electrical signalling at the dorsal radix ganglion and of the Cornu Posterius Medullae Spinalis have all been put forward as factors. It has been shown that the effect of a local anesthetic on central CNS (Cornu Posterius Medullae Spinalis) and on the ganglion structures is that of reducing spontaneous discharge activity (increased up to 4-5 times in neuroma) and this in a more prolonged manner than in simple conduction block follow- ing local anesthesia, leading to longer- lasting pain control (6).
The pain relief achieved in this case could be at least partially explained by what we have set out above. The trans- foraminal administration of local and cortisone anesthetics, closely contiguous to the dorsal root ganglion, may have taken advantage of both the block of axonal conduction and the reduction in the spontaneous discharge of ganglion cells, intervening indirectly on morpho- functional modifications caused to the
Cornu Posterius Medullae Spinalis by
the neuron lesion. Recent evidence has also shown corticosteroid activity in experiments in neuropathic pain, through the long-lasting inhibition of spinal neu- rons (7).
molazione nocicettiva, deficit motori, dei riflessi e della innervazione simpa- tica.
Il meccanismo con cui il neuroma pro- voca il dolore non è ancora comple- tamente chiarito. Sono state chiamate in causa una generazione ectopica di