Organo Ufficiale della Società Italiana di Anestesia, Rianimazione, Emergenza e Dolore - SIARED e
Giornale Scientifico dell’Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani – AAROI DIRETTORE RESPONSABILE
GIUSEPPE A. MARRARO
COMITATO DI REDAZIONE T. ROSAFIO - Abruzzo M. RICCIUTI - Basilicata F. AURICCHIO - Bolzano A. MUSITANO - Calabria M. INGROSSO - Campania P. GREGORINI - Emilia Romagna L. SILVESTRI - Friuli-Venezia Giulia N. PIROZZI - Lazio S. PALERMO - Liguria C. CAPRA - Lombardia R. PAGNI - Marche R. FLOCCO - Molise G.M. BIANCHI - Piemonte G. PERCHIAZZI - Puglia G. M. PISANU - Sardegna E. SCARPUZZA - Sicilia A. PAOLICCHI - Toscana M. AZZOLINI - Trento A. MORONI - Umbria G. GIRON - Veneto SEGRETARIO DI REDAZIONE MARCO LUCHETTI COLLABORATORI DI REDAZIONECESARE MORETTI, CLAUDIO SPADA
The journal is devoted to publications in anesthesiology, intensive care medicine and allied discipline. Due to the continuous development of pharmacological agents and research technologies, contributions from basic sciences to clini-cal anesthesiology are increasing and are welcome by the journal.
Address all manuscripts and inquires to: Acta Anaesthesiologica Italica
Editor-in-Chief Giuseppe Marraro, MD - c/o Segreteria Nazionale SIARED Via XX Settembre 98/E - 00187 Roma - Italy - E-Mail: gmarraro@siared.it or
c/o Editrice La Garangola - Via E. Dalla Costa, 6 - 35129 Padova - Italy Ph +39 049 8075557 - Fax +39 049 7806580 - E-Mail: info@garangola.it
MANUSCRIPT SUBMISSION
Manuscripts should be accompanied by a formal cover letter of request of publication signed by the corresponding Author. Manuscripts are submitted with the understanding that all listed Authors have contributed to the work and appro-ved the contents. Manuscripts must not have been published previously other than in abstract form or be submitted elsewhere. Published material can be included only in review papers; in this case, manuscripts must be accompanied by approved requests of reproduction at the time of submission.
Authors will be asked to transfer copyright of articles accepted for publication on ACTA ANÆSTHESIOLOGICA ITALICA.
Papers based on clinical investigations should conform to the ethical standards set in the Declaration of Helsinki. Human subjects must not be identifiable. Papers on animals should conform to the good animal care practice stated by publications of the U.S. National Institutes of Health.
Three copies of the manuscript along with three sets of figures should be sent to the Editor in Chief. Papers should be written in good English and printed throughout in letter quality heavy type, double-spaced on one side of the paper with a wide margin and a progressive page number in upper right corner. Files of the manuscripts (in .doc or .rtf format) should be submitted on CD/DVD or 3,5 Floppy disk clearly labeled with manuscript title and first Author name.
MANUSCRIPT PREPARATION: INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
Article should be written in double spacing and possibly using Word 2000 with 2.5 cm margin on 212 297 mm sheet. Manuscript should be written for the first submission in English or Italian. Translation into the second language will be requested after the revision process has been completed, before the publication. Proceedings, transcriptions and contributions to monographic issues should be organized according to instructions that will be specifically provided. Structured and extended abstracts, case reports, short communications, original research reports and review papers should be organized as below. Abstracts must not have a summary and may include only one small figure or table.
Do not forget to number the pages of the manuscript to avoid any delay. Use the automatic page numbering function to number the pages. All copies are subject to copy editing.
Title page: - A concise and informative title, not exceeding 85 characters. A short subtitle may be added. - The full
name(s), including first name(s), of the Author(s). - The affiliation(s) and address(es) of the Author(s). - The e-mail address, telephone and fax numbers of the communicating Author.
Abstract: An abstract should precede the main text. It should not exceed 250 words. For original articles, and brief
reports, it must be divided into the following sections:
1) Objective: the exact question(s) addressed by the article. 2) Design: the basic design of the study. 3) Setting: the location and level of clinical care. 4) Patients and participants: the manner of selection and number of patients or partici-pants who entered and completed the study. 5) Interventions: the exact treatment or intervention, if any. 6) Measurements and results: the methods of assessing patients and key results. 7) Conclusions: key conclusions including direct clinical applications.
Key words: Up to 6 key words taken from Index Medicus (whenever possible) should be supplied after the abstract,
for indexing purposes.
Introduction: The Introduction should explain the rationale of the study through a short review of the pertinent
in the text and in the figures or tables.
Discussion: The Discussion should be an interpretation of the results, their limits and their significance with
refe-rence to work by Authors.
References: The list of references should only include works that are cited in the text and that have been published or
accepted for publication. A reference for statistical methods used may be cited. References such as “personal communica-tions” or “unpublished data” cannot be included in the reference list, but can be mentioned in the text in parentheses. For every manuscript in press, a copy should be included in the submission. Avoid including too many non-English language references and quoting abstracts older than three years. References should be numbered in the order in which they appear in the text and listed in numerical order. Journal titles should be abbreviated according to Index Medicus. References with correct punctuation should be styled as follows:
Examples: All Authors must be listed in the references (do not use et al.).
Journal articles: M. Luchetti, E. Galassini, M. Bertolini, S. Alessandra, D. Ferrara, G.A. Marraro.“Quale anestesia per la chirurgia ambulatoriale?” Acta Anestesiologica Italica 2003, vol. 54 n.1 pp 61-64. - Books: BM Duncum, “The development of anaesthesia”. Royal Medical Society Press, London, U.K., 1994.
Illustrations and Tables: All figures (photographs, graphs or diagrams), and tables should be cited in the text, and
each numbered consecutively throughout. Figure parts should be identified by lower case roman letters. The title should appear in the figure legend, not on the figure. One page should contain all figure legends.
Abbreviations and units: Mesurements of length, weight and volume should be in metric units only; laboratory data
should be given in SI units. Use new abbreviations at a very limited extent.
Copyright Agreement: The following dated agreement signed by the corresponding Author must accompany each
manuscript submitted for publication: The undersigned Author transfers all copyright ownership of the article entitled [title of article], including text and artwork, to the Journal “Acta Anaesthesiologica Italica” in the event that the article is published. The undersigned Author warrants and represents that the article is original, is not under consideration by another journal, and has not been published previously. I sign for and accept responsibility for releasing this material on behalf of myself and all co-Authors. The Journal is a refereed journal. All articles are reviewed by independent reviewers before an editorial decision is made. Authors are advised of the editorial decision as soon as it is available. Articles appe-aring in the journal are published in order of their submission and acceptance.
Manuscript Submission: Manuscripts should if possible be sent on CD/DVD disk or one newly formatted 3.5-inch
floppy disk; 4 printed, double-spaced copies including figures and tables must accompany the disk. The paper manuscript and the file on the disk must be the same. Label the disk clearly with the journal name, Author(s) and the title, file contents, computer system (DOS, Windows or Macintosh), word processor (Word, WordPerfect etc.) and version used. Please note that Microsoft Word is preferred for text and tables. Do not convert your manuscript to ASCII format. Include only the files corresponding to the manuscript. Please include a working e-mail address for future correspondence.
E-mail Submissions: Manuscripts may also be e-mailed. Attach all documents as IBM-compatible files. You must
also include a return e-mail address and full postal address, telephone and fax number. Send it to gmarraro@picu.it. The cover letter with authentic signatures must be sent by regular mail.
PROOFS AND REPRINTS
Prior to publication Authors will receive only proof page. Authors are allowed to correct mistyping errors but not to alter the text; corrected proofs should be returned preferibly via e-mail or fax within a week. The corresponding Author will receive one free copy of the relevant issue. Reprints can be ordered by returning the complete order form with the corrected proofs.
SUBSCRIPTIONS
Subscriptions will date from January each year and will be considered renewed unless cancelled within the previous December. Three quarterly issues will be sent together with any non-monographic supplements published during the year.
Subscription price: Italy 42,00; Overseas, 78,00.
Subscriptions should be sent to: “La Garangola” - Via Montona, 4 - 35137 Padova, Italy.
The journal is printed by “La Garangola” Publishing House, Padova - Italy. All administrative business is referred to the editors, and any legal transaction to the law-court of Padova.
© Copyright “LA GARANGOLA” - Padova. All rights reserved. No part of this publication may be reproduced or transmitted in any form, or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission of the publisher. For reprint and translation information in North America, please contact: International Reprint Corporation, 968 Admiral Callaghan
EDITORIALE / EDITORIAL
G.A. Marraro . . . .
ARGOMENTO DEL GIORNO / TOPIC OF DAY Il medico e la donazione del sangue
P. Marcianò, G. Franco . . .
ARTICOLI SPECIALI / SPECIAL ARTICLES
Un’unità autonoma di day surgery: esperienza di 5 anni di attività / An indepen-dent Day Surgery Unit: experience of 5 years’ activity
C. Panariello . . . .
ARTICOLI ORIGINALI / ORIGINAL ARTICLES
Un possibile ruolo dell’infusione continua di magnesio nel prevenire il vasospa-smo e i conseguenti deficit ischemici correlati all’emorragia subaracnoidea / Potential role of continuous magnesium infusion to prevent vasospasm and conse-quent ischaemic deficit correlated to subarachnoid haemorrhage
M. Baiocchi, A. Grassetto, C. Ori . . . .
Comparison of epidural and intravenous methods for post-thoracotomy analgesia / Confronto tra analgesia epidurale e analgesia endovenosa per interventi di tora-cotomia
A. Ghafouri, A. Movafegh, M. Nasr-Esfahani, A. Gholamrezanezhad, S. Madhkhan
Epidural space identification by means of a simple acoustic device vs conven-tional loss of resistance to air technique / Identificazione dello spazio epidurale mediante un semplice apparecchio acustico a confronto con la tecnica convenzio-nale di perdita di resistenza all’aria
M. Elhakim, A. Metry, R. El-kabarity, and I. Ishak . . . .
Sedazione in endoscopia digestiva diagnostica ed operativa: nostra esperienza con l’impiego dell’associazione midazolam-propofol / Sedation in diagnostic and opera-tive digesopera-tive endoscopy: our experience with midazolam in association with propofol
G. Schimmenti, A. Cucchiara, M. Rotolo, A. Caruso, C. Di Giacinto, C. Bellia, G. Piruozzolo, M.R. Re, G. Risalvato, E. Scarpuzza . . . .
Prevenzione della nausea e del vomito postoperatorio (PONV) in chirurgia gine-cologica maggiore: confronto tra schemi terapeutici /Prevention of postoperative nausea and vomiting (PONV) in major gynecological surgery: comparison of therapeutic regimens
A. Veneziani, M. Dominaci, M. Labardi, G.A.L. Noto, F. Marini . . . 111 112 115 131 146 161 174 185
ACTA ANAESTH. ITALICA
2006
Associato all’USPI Unione Stampa Periodica Italiana
Hani Abd-El fattah Said-Ahmed . . .
CASI CLINICI / CLINICAL CASES
Trattamento perioperatorio del paziente con emoglobinuria parossistica notturna. Descrizione di un caso / Perioperative care of a patient with nocturnal paroxymal hemoglobinuria (harley’s disease). A case description
A. Busetti, G. Gosetti, C. Mazzon, A. Rizzoli, M. Ripamonti, M. Passerelli . . .
Un insolito caso di lombo-cruralgia / An unusual case of lumbo-cruralgia
M. La Grua, F. Cricelli . . . .
Shock settico ed insufficienza multiorganica in corso di fascite necrotizzate da Streptococcus Pyogenes. Impiego della Drotrecogina Alfa Attivata in associazione a trattamento intensivo rianimatorio / Septic shock and multiorgan failure in fas-citis necrotized by Streptococcus Pyogenes. Use of Drotrecogin Alpha Activated in association with intensive care treatment
M. Azzolini, D. Dossi, M. Pfaender . . . .
ARGOMENTI ATTUALI / CURRENT TOPICS
Errori in anestesia. Impegnarsi per rendere il volo il più sicuro possibile / Errors in anesthesia. Striving to make the flight as safe as possible
M. Luchetti, C. Moretti, G. A. Marraro . . . . 198
204 212
221
Il numero 2 ed il numero 3 della rivista escono in un unico volume per motivi tecnici e per ridurre i costi di gestione della SIARED che sta tentando di contenere ancora per questo anno le spese ordinarie. L’associare i due numeri ed eliminare qualche rubrica esistente per-mette di far fronte alle richieste di pubblicazione che con nostra vera soddisfazione diven-tano sempre maggiori. La rivista ha sempre maggiori consensi sia in Italia sia all’estero e con vero piacere si pubblicano in questo numero tre interessanti lavori che provengono da aree geografiche molto attive anche se considerate in via di continuo sviluppo.
L’argomento del Giorno affronta la problematica della donazione del sangue ed il ruolo del medico. L’Associazione AVIS è in prima linea in questo ambito e dr. Marcianò e la dr.ssa Franco lanciano un messaggio di collaborazione che siamo ben lieti di carpire al volo. Ogni tipo di collaborazione in questo ambito deve essere stimolata e incrementata.
L’articolo speciale presenta l’esperienza acquisita da un’unità operativa di day surgery. Questo tipo di chirurgia continua ad avere larghi consensi e diffusione, perciò le esperienze che sono maturate sull’argomento possono rappresentare un modello d’adeguamento o di conoscenza per quanti ancora non la attuano.
I sei articoli originali riguardano argomenti anestesiologici ed uno in particolare affronta il problema del vomito e della nausea post anestesia o sedazione. Nonostante si sia scritto tanto e le conoscenze in merito siano sensibilmente aumentate, sia per quanto riguarda la prevenzione sia per quanto riguarda il trattamento, restano ancora zone d’ombra che pos-sono e devono essere ulteriormente indagate.
I quattro casi clinici fanno porre l’attenzione su realtà operative di non frequente riscon-tro. Continuiamo a ritenere che la segnalazione di questi casi possa essere d’estrema utilità per quanti potranno avere, in futuro, l’occasione di trattare qualcuno di questi pazienti e sottoporlo a specifico trattamento.
L’argomento del giorno, presentato nella rubrica Current Topics tenuta dal dr. M. Luchetti, affronta il problema degli errori in anestesia. Nonostante i miglioramenti diagno-stici e terapeutici e le aumentate possibilità di monitoraggio, il problema rimane aperto e per questo merita di essere dibattuto.
Non pubblichiamo nessun commento aggiuntivo al IV Congresso Nazionale che si è tenuto a Napoli lo scorso Giugno dopo quello apparso di recente sulla rivista l’Anestesista Rianimatore e che ognuno degli iscritti ha ricevuto a domicilio di recente. Mi corre l’obbligo di porgere un sentito ringraziamento a quanti con passione e sacrifico hanno collaborato nella realizzazione dell’evento. Tutti hanno un meritato grazie da parte mia e del Consiglio Nazionale, dalla redazione della rivista e da parte del dr. Carpino che con estrema passione ha gestito, ancora una volta e in modo splendido, la parte organizzativa.
Ha cessato la collaborazione con la rivista il dr. Massimo Bertolini a cui va il nostro più sentito ringraziamento. In sua vece subentra il dr. Cesare Moretti a cui, oltre a dare un calo-roso benvenuto, auguriamo tante soddisfazioni professionali. Ne conosciamo personalmente i meriti e le capacità perciò siamo certi che il suo fattivo aiuto nella segreteria redazionale ci sarà d’estrema utilità.
I Vostri commenti e suggerimenti sulla rivista ci giungono sempre molto graditi e le Vostre eventuali critiche possono esserci d’aiuto per migliorare la rivista e renderla quanto più vicina a Voi che la leggete.
Il 4º numero uscirà secondo la normale routine e le consuete modalità.
Il Direttore Responsabile
Il medico e la donazione del sangue
PAOLO MARCIANÒ (*), GAETANA FRANCO (**)
(*) Coodinatore Comitato Medico Nazionale AVIS, Anestesista Rianimatore, A.O. BMM di Reggio Calabria (**) Componente Comitato Medico Nazionale AVIS, Anestesista Rianimatore, A.O. BMM Di Reggio Calabria
Indirizzo per la richiesta di estratti Address for reprints
E-mail: p.marciano@avis.it
L
a possibilità di trasfondere il sangue umano da un individuo ad un altro è stato nella storia della medicina, fin dall’antichità, un sogno inseguito da tanti medici, soprattutto al capezzale di illustri pazienti, Papi e Reali del tempo. Naturalmente tutti i tentativi furono catastrofici, e si conclusero con la morte del paziente. Dall’inizio del secolo scorso, però, con la scoperta dei gruppi sanguigni iniziò la storia della moderna medicina trasfusionale con sempre mag-giori risultati e con sempre più cono-scenze a disposizione del medico per assicurare con il sangue ed i suoi derivati il miglioramento della vita o addirittura la salvezza della vita stessa per il paziente. La scoperta delle regole della compati-bilità e l’approfondita conoscenza del-l’apparato immunitario hanno aperto, poi, le più inaspettate strade nelle pos-sibilità terapeutiche di diverse malattie, per cui l’utilizzo della risorsa è passato dal campo quasi esclusivo della chirur-gia a quello molto più vasto dell’Ema-tologia e dell’area medica in generale.Di fronte a tutto ciò il medico di oggi si ritrova spesso a contatto con la necessità di utilizzare l’“organo” sangue scompo-sto nelle sue varie parti o nei suoi pro-dotti derivati e preparati dall’industria, ciascuno tagliato diremmo su misura per il ricevente, in condizioni di sicu-rezza molto elevate, sia sotto il profilo della compatibilità e sia soprattutto sotto quello più insidioso e più attuale della trasmissione delle malattie infettive.
L’avvento di tutta questa disponibilità tecnologica e scientifica ha però ingene-rato, persino nei medici, il convincimento che la risorsa sangue sia facilmente repe-ribile ed inesaurepe-ribile.Tutto quello che si muove dietro alla continua disponibilità terapeutica al letto del paziente, in tutti i nostri Ospedali pubblici e privati, rappre-senta un mondo sempre meno conosciuto ai non addetti ai lavori, compresa una buona parte della stessa classe medica. Il sangue artificiale ancora non esiste, e le previsione di scoprirlo non sono a breve termine, se non per sostituti capaci di svolgere qualche funzione simile al sangue umano soltanto per poche ore (perfluorocarburi), per cui la donazione da volontari reperiti tramite l’associazio-nismo rimane tutt’oggi l’unica via per
disporre di scorte significative per soste-nere tutta l’attività del servizio sanitario del nostro paese. L’AVIS, Associazione Volontari Italiani del Sangue, che come ben sappiamo, da settantacinque anni opera in Italia, rappresentando la mag-giore associazione di volontariato del sangue, raccoglie nelle sue quasi tremila sezioni sparse sul territorio nazionale, più di un milione di soci, e conside-rando che i donatori nel nostro paese, dati ISS-2001, sono circa 1.300.000, ci si rende facilmente conto del valore e della consistenza del nostro gruppo di volontariato. Il radicamento sociale della cultura del dono è di rilevanza però, al giorno d’oggi, non solo per la quan-tità, ma per la qualità, perché la dispo-nibilità di donatori periodici, controllati ed associati, è il valore principale della sicurezza trasfusionale. Il fabbisogno del nostro paese, però, nonostante questo patrimonio volontaristico è più elevato delle disponibilità, con aree eccedenti ed aree carenti, con difficoltà organizzative e con molta carenza nella produzione di emoderivati, per i quali ricorriamo al mercato estero. A tutto ciò va aggiunto l’aggravante difficoltà del momento sto-rico che stiamo vivendo, con una crisi economica che investe proprio la sanità e lo stato sociale, con la complicata vicenda della devolution e nello stesso tempo con la necessità, nello specifico settore trasfusionale, di mantenere il con-trollo nazionale, proprio per gli aspetti di sicurezza e di solidarietà che sono insiti in questo servizio.
Dalla esposizione fin qui condotta si evince quanto sia importante, in questo particolare momento, il sostegno della donazione del sangue in Italia, per man-tenere i livelli raggiunti, ma soprattutto
per avviarci all’autosufficienza con una migliore organizzazione. L’AVIS Nazio-nale che opera per favorire in ogni modo il raggiungimento di sempre migliori risultati, è decisa a sostenere un nuovo e più forte coinvolgimento dei medici italiani nella “questione sangue”, per diverse ragioni, alcune delle quali già accennate precedentemente. Un nuovo rapporto tra sanitari e volontari favori-rebbe la ripresa di una conoscenza delle complesse modalità che occorrono per convincere le varie fasce sociali ad ade-rire alla donazione. Tra questi modi di “convincere” il passaggio nel dialogo medico-cittadino è spesso quello della svolta per la coscienza del cittadino-donatore, dovunque esso avvenga, nello studio del medico, in ospedale, sul terri-torio. Se a questo aggiungiamo la trasfor-mazione della medicina trasfusionale, da branca solo Ospedaliera a branca di medicina sociale per il continuo spo-stamento delle specificità ospedaliere a domicilio o in strutture territoriali, si comprende facilmente il ruolo nuovo che ha nel settore anche il medico verso la stessa sicurezza, il buon uso del sangue e la migliore applicazione delle cono-scenze terapeutiche. Da questo punto di vista basta considerare l’aspetto del-l’invecchiamento della popolazione, con l’aumento delle malattie croniche, ma anche la realtà dei malati oncologici sempre più curati al proprio domicilio. La diffusione della cultura della dona-zione nel terzo millennio non può fare a meno di una maggiore presenza dei medici, con un decisivo impegno degli Ordini Professionali in primis, e anche di tutto il mondo sempre più vasto di asso-ciazioni professionali e società scien-tifiche. Come AVIS nella nostra storia
ci siamo avvalsi sempre di una piccola “pattuglia” di medici associati o simpa-tizzanti ma per il lavoro che oggi richiede l’opera di sensibilizzazione occorre tra-sformare la pattuglia in truppa. Le dona-zioni che si aggirano sui due milioni all’anno hanno necessità di essere aumen-tate e la parola determinante di più medici, all’interno della scuola, del lavoro, dello sport, del volontariato in genere, potrà essere la chiave di volta per superare in Italia le difficoltà, soprat-tutto, ma non solo, di grandi Regioni del Centro-Sud, nel reperimento di una così preziosa risorsa per la vita di tanti amma-lati. La stampa medica, molto diffusa nel nostro paese, può occuparsi mag-giormente dei temi della donazione con l’occhio rivolto anche sul versante del-l’educazione alla salute nelle scuole e nei centri di aggregazione in genere. Infatti è ormai consolidato, per esem-pio, il grande rinnovamento compiuto dai medici per adeguarsi alle nuove prospettive aperte dalla rete multime-diale, facendo diventare l’ambulatorio
del medico centro della prevenzione e della divulgazione della cultura sanita-ria, attraverso pubblicazioni in rete o video collegati nelle stesse sale di attesa. L’avvio di più intensi rapporti tra AVIS Nazionale e SIARED-AAROI, se sarà seguita da una conseguente sensibilizza-zione a tutti i livelli, si ripercuoterà posi-tivamente per la donazione del sangue e per tutta la sanità italiana, poiché in questo momento la ricerca di fattori di collaborazione che rendono più operativo il sistema sanitario sono indispensabili, sia sotto l’aspetto della modernizzazione dello stesso e sia anche su quello tanto importante della solidarietà e dell’econo-mia delle Aziende Sanitarie ed Ospeda-liere. La proposta di dedicare, già nella programmazione del prossimo anno un convegno nazionale, una sinergia per l’E.C.M., ed una apertura ai temi della donazione nella stampa delle Società Scientifiche, è il risultato concreto sul quale puntare per cementare un nuovo e più proficuo rapporto tra volontariato del sangue e medici italiani.
Un’unità autonoma di day surgery:
esperienza di 5 anni di attività
An independent Day Surgery Unit:
experience of 5 years’ activity
CARLO PANARIELLO
U.O.S. di Anestesia e Rianimazione, “Presidio Sanitario Intermedio Napoli Est”, A.S.L. 1 Napoli
Riassunto. – Introduzione: Viene descritta l’esperienza organizzativa ed anestesiologica di cinque anni di attività, dal 2000 al 2005 presso la prima struttura pubblica italiana dedicata ed autonoma di day surgery. Scopo: Verificare come gli attuali progressi farmacologici e tecnici consentano di utilizzare, nella massima sicurezza, tutte le tecniche di anestesia, determinanti alla crescita ed allo sviluppo di un modello innovativo di assistenza. Metodo: Viene tracciato il percorso organizzativo nei suoi momenti più significativi (la selezione pazienti, la dimissione protetta, la gestione delle complicanze). Partico-lare attenzione viene dedicata al modello organizzativo, alle tecniche anestesiologiche, al controllo del dolore post operatorio ed alla gestione delle eventuali complicanze mediante un protocollo che prevede anche l’assistenza domiciliare e l’eventuale ricovero presso un presidio ospedaliero di riferi-mento. Casistica. È composta da 4000 interventi suddivisi tra Chirurgia Generale, O.R.L., Oculistica, Urologia, Ginecologia. Conclusioni: I risultati raggiunti permettono di affermare che le attuali tecniche anestesiologiche consentono di ottenere un eccellente comfort sia durante l’intervento sia nel post ope-ratorio. Inoltre il modello di day surgery dedicata appare quello in grado di offrire le migliori garanzie di efficienza e funzionalità. Attraverso una accurata selezione clinica e psicologica dei pazienti, una corretta indicazione chirurgica ed una puntuale capacità organizzativa è oggi possibile effettuare buona parte degli interventi chirurgici mediante ricovero breve.
Parole chiave: Day surgery; Anestesia; Organizzazione.
Abstract. – Introduction: We describe the organisational and anesthesiological experience of five years of activity, from 2000 to 2005, in Italy’s first public autonomous dedicated day surgery unit. Objective: To verify the manner in which present pharmacological and technical advances allow us to make use of all those anasthesiological techniques that are essential to the growth and develpoment of an inno-vative model of care, in absolute safety. Method: The most significant phases of the organisational
Indirizzo per la richiesta di estratti Address for reprints
Dott. CARLO PANARIELLO
Responsabile Day Surgery, Presidio Sanitario intermedio Napoli Est- A.S.L. Napoli 1, Italia Via Ciccarelli, 1 - Barra (Napoli)
Introduction
I
n 1999, the Naples 1 A.S.L. (Local Health Authority) granted an inde-pendent health structure the title of “Intermediary Health Unit” for the pro-vision of outpatient, day hospital and day surgery services, without the need for an overnight stay. The objectives are to carry out: those surgical operations (day surgery) and diagnoses and the-rapy (day hospital) that require only a few hours’ stay (hernias, varicose veins, anal and perianal pathologies, cataracts, hallux valgus, etc.), that are the most frequent cause of admission to hospital in Italy and which are often carried out by regular admission of the patient to a hospital or a private clinic; and outpa-tient surgery, almost totally unavailable in public health centres except for hospi-tals, where it is often treated under regu-lar hospitalisation.In this way, structures providing hospi-talisation are relieved of the burden of less demanding activities, services are provided more appropriately, and the-refore at lower cost, (day surgery and outpatient services instead of hospitali-sation) and patients are treated “close to home”, in a more comfortable
environ-Introduzione
Nel 1999 la A.S.L. Napoli 1 ha definito come “Presidio Sanitario Intermedio” una struttura autonoma per l’erogazione di prestazioni ambulatoriali, di day hospi-tal e di day surgery, senza ricovero not-turno. Le finalità sono di effettuare: gli interventi chirurgici (day surgery) e le metodiche diagnostiche e terapeutiche (day hospital), eseguibili con poche ore di degenza (ernie, varici, patologie anali e perianali, cataratta, alluce valgo, etc.) che sono tra le cause più frequenti di dimissione ospedaliera in Italia e che spesso sono eseguite in regime di rico-vero ordinario negli ospedali e nelle cli-niche private; la chirurgia ambulatoriale, quasi completamente assente nelle strut-ture pubbliche al di fuori degli ospedali, che molto spesso viene erogata attra-verso un ricovero ordinario. In questo modo le strutture di ricovero sono alleg-gerite dalle attività di minore impegno, le prestazioni sono erogate in forma più appropriata e quindi in modo più econo-mico, (day surgery ed attività ambula-toriale al posto del ricovero ordinario), i pazienti ricevono prestazioni “sotto casa” in modo più confortevole, senza il trauma di un ricovero in una struttura
process are described (selection of patients, protected discharge, management of complications). Parti-cular attention is given to the organisational model, to anasthesiological techniques, to post-operative pain control and to the management of any complications through a protocol that provides for home care and admission to a recommended hospital, if necessary. Case materials: the survey was made of 4000 operations divided between General Surgery, Otorhinolaryngology, Ophthalmology, Urology and Gynaecology. Conclusions: The results achieved confirm that present anesthesiological techniques guarantee an excellent degree of comfort both during the operation and in the post operational phase. Furthermore, it would seem that the dedicated day surgery model is the one that gives the best guarantee of efficiency and functionality. Through careful clinical and psychological selection of patients, precise surgical indications and suitable organizational methods, it is now possible to carry out most types of surgery on a short stay basis.
ment and without the trauma of a stay in a busy hospital and the inconvenience of travelling. A mechanism is therefore pro-vided whereby the elements of a hospital (know-how, operators, technology) are distributed throughout the health service area.
The building
The building – modern, comfortable
and aesthetically attractive – is situated on the eastern outskirts of Naples, sur-rounded by the Local Authority housing estates of S. Giovanni, Barra and Pon-ticelli. It is an area with severe social problems, housing a population of about two hundred thousand, in great need of all types of services, not only health ser-vices, but also profoundly suspicious and mistrustful by nature and slow to trust ambitious projects or reassuring promi-ses, preferring quick, practical solutions to problems.
The day surgery - day hospital
occu-pies an entire floor of the building and is composed of an operation theatre com-plex, a centralised ward of four rooms containing eight beds (four for day sur-gery and two for day hospital), an outpa-tient surgery room, consulting rooms, reception and a waiting area.
Personnel
To those colleagues who should find themselves, for some reason, in a situa-tion similar to mine, I would like to give some important advice: give prio-rity to being very careful in choosing your team, making sure that they share the same work and organisation model as yours, especially if this model is as delicate and innovative as that of an indaffarata e senza il fastidio di uno
spo-stamento. Si realizza pertanto un mec-canismo di erogazione di prestazioni sanitarie che vede lo spostamento di con-tenuti ospedalieri (conoscenze, opera-tori, tecnologie) nel territorio.
La struttura
La struttura è moderna, confortevole ed anche esteticamente bella, posta all’estrema periferia est di Napoli, nel mezzo dei quartieri popolari di S. Gio-vanni, Barra e Ponticelli. Il territorio è socialmente difficile, una popolazione di circa duecentomila persone estrema-mente bisognosa di servizi, non solo sanitari, ma allo stesso tempo anche radi-calmente e culturalmente diffidente e sospettosa, poco incline a fidarsi di pro-getti ambiziosi o propositi rassicuranti ma piuttosto desiderosa di risposte con-crete in tempi rapidi.
La parte riguardante il day surgery-day hospital occupa un intero piano ed è costituita da un complesso operatorio, un reparto di degenza centralizzato com-posto da quattro camere per comples-sivi 8 posti (6 di day surgery e 2 di day hospital), una sala di chirurgia ambula-toriale, ambulatori chirurgici, segreteria e spazi di attesa.
Il personale
A quei colleghi che dovessero trovarsi, per qualche motivo, in una situazione simile alla mia mi permetto di dare un suggerimento importante che è quello di preoccuparsi prima di tutto della scelta accurata di collaboratori con cui si è certi di poter condividere un modello di lavoro e di organizzazione, soprattutto se questo modello è così delicato ed
inno-independent day surgery unit. That said, I must admit that this rarely, if ever, occurs, making the road to good results an arduous one, especially given the important role played by nursing staff, the true managers of all the delicate phases of the patient’s course of care.
The organisation model
The activity takes place in the fol-lowing operative units: D.H. - D.S. Reception; D.H. - D.S. stay; Operation complex. The branches of medicine involved are: General Surgery, Vascular Surgery, Ophthalmology, Otorhinolaryn-gology, Gynaecology, Orthopaedics, Urology.
On a daily basis, patients with a rele-vant prescription for admission to Day Surgery (D.S.) indicating the type of operation required and a preliminary medical history, are sent from the con-sulting room to the central appointments office (C.U.P.)
There are two ways to gain access to the appointments lists for individul sur-gical specialisations:
1. indirect access, where the patient is in possession of a prescription for outpa-tient surgery made directly by his/her G.P. or by an external specialist;
2. direct access, where the prescription for surgery has been made by a specialist in the Centre.
In the case of indirect access, recep-tion staff arrange for the patient to be evaluated by the specialist or one of the specialists to confirm the appropriate-ness of surgery and the patient’s eligibi-lity for treatment.
The D.S. reception staff are required to:
vativo come una unità autonoma di day surgery. Allo stesso tempo devo ammet-tere che quasi mai ciò accade, anzi, a dire il vero, credo che non accada mai, rendendo molto più faticosa la strada che conduce ad un buon risultato, in considerazione dell’importanza del ruolo dell’infermiere, vero gestore di tutte le delicate fasi del percorso del paziente.
Il modello organizzativo
L’attività si articola nei seguenti ambiti operativi: Segreteria D.H. - D.S.; Degenza D.H. - D.S.; Complesso Operatorio. Le branche afferenti sono Chirurgia Gene-rale, Chirurgia Vascolare, Oculistica, Otorinolaringoiatria, Ginecologia, Orto-pedia, Urologia.
Dagli ambulatori chirurgici vengono quotidianamente inviati all’ufficio C.U.P. i pazienti con le relative richieste di rico-vero in D.S. indicanti la tipologia di intervento e la scheda anamnestica preli-minare.
Due sono le modalità di accesso alle liste di prenotazione delle singole spe-cialità chirurgiche:
– accesso indiretto, allorché il paziente è fornito di richiesta di intervento chi-rurgico in regime di day surgery diretta-mente del medico di medicina generale o da parte di uno specialista non opera-tore del presidio;
– accesso diretto, nel caso in cui il paziente abbia una prescrizione di uno specialista operatore del presidio.
Nella modalità accesso indiretto gli operatori addetti alla segreteria del D.S. provvedono a far valutare il paziente dallo specialista operatore o da uno degli specialisti operatori per ottenere la necessaria conferma dell’indicazione chirurgica e l’eleggibilità al percorso.
• inform patients of the specific pro-cedure for first time admission, give patients the necessary forms (letter to GP, information sheet on procedures to be followed during first time admission), gain further information concerning spe-cific individual problems of a logistical, environmental, social, work nature, etc.; • agree the date for first admission based on: the waiting list, monthly diary of the specialists’ operating sessions, patient’s availibility, any special circu-mstances that might warrant admitting the patient “outside the waiting list”; the “special circumstances” that give rise to being considered “outside the wai-ting list” and therefore to moving up the list have been established in a speci-fic Operative Unit protocol approved by the Company Management and are pre-valently pathologies that require urgent diagnosis;
• contact patients by telephone to con-firm the date of the first appointment (a maximum of 6 per day);
• process the internal consultancy request forms for the appointed date (blood chemical tests, cardiological exa-mination and E.C.G., thorax radiography and any other procedures required by the operation protocol for the relevant specific Operative Unit dealing with the admission);
• 1st admission: welcome patients, fill
in clinical file and relative S.D.O. (stan-dard hospital admission form), enter data in computerised hospitalisation pro-gramme, bring breakfast to patients after they have given blood samples, assure adherence of procedures to established time frame, organise any further diagno-stic procedures deemed necessary after the standard examinations;
È compito della segreteria D.S.:
• informare i pazienti sulle specifiche modalità del 1º accesso, consegnare la relativa modulistica (lettera al medico di base, modello esplicativo sul percorso da effettuare durante il 1º accesso), effet-tuare ulteriori approfondimenti relativi a specifiche problematiche individuali di carattere logistico, ambientale, sociale, lavorativo, ecc;
• concordare la data del 1º accesso stabilita in base a: lista d’attesa, diario mensile delle sedute operatorie di spe-cialità, disponibilità del paziente, even-tuali circostanze speciali che possano determinare il ricorso al “fuori lista”; le “circostanze speciali” che possono permettete l’utilizzo del “fuori lista” e quindi lo scivolamento di un paziente nella lista d’attesa sono state preventi-vamente individuate da specifico proto-collo dell’U.O. approvato dalla Direzione Aziendale e si riferiscono prevalente-mente a patologie che necessitino di urgenza diagnostica;
• contattare telefonicamente i pazienti per confermare la data del 1º accesso (in numero massimo di sei giornalieri);
• redigere i moduli di richiesta di con-sulenza interna relativi al paziente nella data prevista (esami ematochimici, visita cardiologia ed E.C.G., radiografia del torace e quanto altro previsto dal proto-collo operativo della specifica U.O. di riferimento titolare del ricovero);
• 1º accesso: accoglienza pazienti, compilazione cartella clinica e relativa S.D.O., inserimento dei dati nel pro-gramma informatizzato di ricovero, con-segna della prima colazione dopo il prelievo, tutela della correttezza del per-corso nei tempi previsti, predisposizione
di eventuali approfondimenti diagnostici resi necessari dalle indagini di base;
• raccolta dei risultati delle indagini svolte, verifica della ammissibilità all’in-tervento chirurgico previsto, comunica-zione ai pazienti della data del 2º accesso (intervento);
• redigere le liste operatorie;
• tutela e custodia della cartella clinica per i controlli post operatori fino alla dimissione, archiviazione della stessa. È compito degli infermieri di reparto:
• accogliere i pazienti in lista operato-ria,
• controllare la corretta preparazione (tricotomia, igiene ecc.);
• eseguire eventuali terapie e controlli ematici pre operatori;
• consegnare il vestiario da c.o. ed il questionario di giudizio;
• accompagnare i pazienti nella sala di preanestesia;
• riaccompagnare i pazienti in degenza; • praticare la terapia post operatoria, • controllare i parametri vitali; • sorvegliare il paziente;
• consegnare i farmaci per la terapia domiciliare (scheda di dimissione tem-poranea);
• compilare il diario giornaliero delle consegne.
È compito degli infermieri di S.O.: • l’assistenza al paziente ed al per-sonale medico (chirurghi ed anestesisti) nello svolgimento dell’attività operato-ria;
• controllo e pulizia dello strumentario chirurgico ed elettromedicale, sterilizza-zione;
L’intero staff infermieristico provvede inoltre all’approvvigionamento ed al controllo dei farmaci e del materiale di consumo ed al ripristino degli ambienti.
• gather the results of examinations, verify eligibility for the surgical opera-tion, inform patients of the date of the 2nd
admission (operation);
• draw up operation schedules;
• ensure safekeeping of the clinical records for post operative control until the patient is discharged, file the records.
The staff nurses are required to: • receive the patients scheduled for operation,
• check that the patient is suitably pre-pared for the operation (shaving, hygiene etc.),
• carry out any necessary preoperative therapy and blood tests,
• provide patient with operation gown and evaluation questionnaire,
• accompany the patient to the pre-anesthesia room,
• accompany patient to recovery room,
• perform post operative therapy, • monitor vital parameters, • watch over patient,
• provide medication for home the-rapy, (temporary discharge file),
• fill in daily delivery diary.
The operating theatre nurses are requi-red to:
• assist the patient and medical staff (surgeons and anaesthetists) during the operation;
• monitor and clean surgical and electri-cal medielectri-cal instruments, sterilize same.
The entire nursing staff is responsible for ensuring the stocking and checking of medication supplies and materials used during operations and for cleaning and tidying the theatres and rooms.
Visita Anestesiologica e criteri di ammissibilità
Molto spesso ci si sofferma sull’impor-tanza della visita preoperatoria sottoline-ando come questo momento rappresenti per il paziente e per l’anestesista un occa-sione irrinunciabile di reciproca cono-scenza.
Nel nostro caso si può affermare che essa rappresenti il momento cruciale di tutto il meccanismo, in quanto entrano in gioco ulteriori importanti elementi di valutazione e discussione. Se da un lato l’anestesista è tenuto a valutare il paziente non solo dal punto di vista cli-nico anamnestico ma anche a coglierne gli aspetti emozionali, socio culturali ed ambientali, dall’altra parte il paziente stesso deve comprendere e condividere il modello organizzativo, apprezzandone la logica che lo sostiene. Insomma, deve instaurarsi una fiducia reciproca, basata su una comunicazione ampia ed esau-riente, un’attenzione anche per i partico-lari apparentemente futili, un interesse soprattutto per la persona oltre che per il paziente. Non è esagerato sostenere che una buona anestesia comincia da qui.
I criteri di ammissibilità sono clinico-anamnestici, anestesiologici (A.S.A. I-II-III parziale), o anche socio culturali e logistici. Vale solo la pena di ricordare alcune limitazioni generali che possono condizionare l’eleggibilità del paziente come la mancanza del “tutor”, la elevata distanza del domicilio dalla struttura, la non disponibilità di recapito telefonico.
Le tecniche di anestesia
1. Anestesia locale; Anestesia locale + Ipnosedazione;
2. Anestesia Loco Regionale; Aneste-sia Loco Regionale + Ipnosedazione;
Anesthesiological examination and admission criteria
Very often we stress the importance of the preoperative examination, highli-ghting the indispensable opportunity that this occasion provides for the patient and the anaesthetist to get to know each other.
In our case, it can be said that this is the most crucial part of the entire pro-cedure, in that other important factors of evaluation and discussion come into play. If, on the one hand, the anaesthe-tist is beholden to evaluate the patient not only from the clinical and medical history point of view but also conside-ring emotional, sociocultural and envi-ronmental aspects, then on the other hand, the patient must also understand and agree with the organisational model and appreciate the logic behind it. In short, a relationship of mutual trust must be established between patient and anaesthetist based on open, exhaustive discussion with attention to details that may appear trivial, and considering the patient first and foremost as a person, as well as a patient. It is no exaggeration to say that good anesthesia starts here.
The admission criteria are clini-cal-medical history, anaesthaesiology (A.S.A. I-II-III partial), or also socio-cultural and logistical. It is worthwhile mentioning some general limitations that condition a patient’s eligibility, such as the absence of a “tutor”, an excessive distance of the homeplace from the clinic, or the absence of a contact tele-phone number.
Anesthesia technique
1. Local anesthesia; Local anesthesia + Sedative hypnotics;
3. Anestesia Generale in maschera fac-ciale, in maschera laringea o con intuba-zione tracheale.
1. A
NESTESIALOCALEViene effettuata per via topica (Emla); per instillazione (cataratta) o per infiltra-zione cutanea, sottocutanea, incisional anestesia. Gli anestetici utilizzati sono: Mepivacaina 1-2%, Bupivacaina 0.50%, Ropivacaina 0.2-0.75 %.
2. A
NESTESIAL
OCOR
EGIONALE:
R
ACHIDEA, P
LESSICA, T
RONCULARE RachideaLa tecnica più comunemente utiliz-zata è la sub aracnoidea selettiva (lombo sacrale destra o sinistra e con tecnica sellare); vengono utilizzati aghi Whita-cre n. 27G. con Bupivacaina allo 0,50% in dosaggi fra i 4 ed i 7 mg.
Plessica
La tecnica più comunemente utilizzata è il blocco del plesso brachiale per via ascellare. Si utilizzano aghi Stimuplex da 5-7 mm. Gli anestetici locali uti-lizzati sono la mepivacaina 1 e 2%, la bupivacaina 0.50%, la ropivacaina 0.2 e 0.75%.
Tronculare
– Blocchi tronculari dell’arto supe-riore: Nervo Ulnare al gomito, Nervo Mediano al gomito, Nervo Radiale al gomito, Nervo Ulnare al polso, Nervo Mediano al polso, Nervo Radiale al polso. Sempre con l’utilizzo del neurosti-molatore.
– Blocchi tronculari dell’arto infe-riore: Nervo Sciatico (via posteriore, via anteriore), Nervo Femorale. Sempre con l’utilizzo del neurostimolatore.
2. Local Regional Anesthesia + Seda-tive hypnotics;
3. General Anesthseia administered by facial mask, larygeal mask or by tracheal intubation.
1. L
OCALANESTHESIA.
The anesthetic is administered topi-cally (Emla); by instillation (cataract), or by cutaneous, subcutaneous, incisional anesthesia. The anaesthetics used are: Mepivacaine 1-2%, Bupivacaine 0.50%, Ropivacaine 0.2-0.75 %.
2. L
OCAL-R
EGIONALANESTHESIA:
S
PINAL, P
LEXUS, N
ERVE.
SpinalThe most common technique used is that of selective sub arachnoid anesthesia (right or left lumbar sacral, with saddle technique); Whitacre n. 27G. needles are used with 0.50% Bupivacaine in doses of between 4 and 7 mg.
Plexus
The most common technique is an axillary brachial plexus block. 5-7 mm Stimuplex needles are used, and the local anaesthetics used are Mepivacaine 1 and 2 %, Bupivacaine 0.50 %, Ropivacaine 0.2 and 0.75 %.
Nerve
– Nerve block of upper limbs: Ulnar nerve at elbow, Median nerve at elbow, Radial nerve at elbow, Ulnar nerve at wrist, Median nerve at wrist, Radial nerve at wrist. Always with a neurosti-mulator.
– Nerve blocks of lower limbs: Scia-tic Nerve (posterior approach, anterior approach), Femoral Nerve. Always with a neurostimulator.
– Blocco 3 in 1, B. Nervi periferici al ginocchio (nn. Peroneo comune - Tibiale - Safeno). Sempre con l’utilizzo del neurostimolatore.
– Blocco del piede. Sempre con l’uti-lizzo del neurostimolatore.
– Blocco Peribulbare.
Ipnosedazione
Viene quasi costantemente associata sia all’anestesia locale che loco-regio-nale. Vengono utilizzati prevalentemente benzodiazepine (midazolam) ed ipnotici ad azione rapida (propofol), ottenendo, a seconda del dosaggio, dall’ansiolisi, alla sedazione “conscia” fino alla sedazione profonda.
– Midazolam: IM 0.040-0.070 mg/Kg - EV 0.01-0.03 mg/Kg.
– Propofol: EV 25-75 mcg/Kg/min (dose sub ipnotica); 75-300 mcg/Kg/min (dose ipnotica).
3. A
NESTESIAG
ENERALE Premedicazione: – Atropina; Midazolam 0.01-0.03 mg/kg; Fentanil 0.5-1 mcg/Kg. Induzione:– Endovenosa (TIVA): Propofol 1.5-2.0 mg/Kg (bolo).
– Gassosa (PIVA): Sevorane. 1-2%.
Mantenimento:
– Endovenosa (TIVA): Propofol 75-140 mcg/Kg/min; Remifentanil 0.07-0.4 mcg/Kg/min.
– Gassosa (PIVA): Sevorane 1-2%.
Miorisoluzione:
– Mivacurium 0.2 mg/kg. (solo per IOT).
Miscela gassosa:
– O2/Aria ( FiO2 0,3)
– 3 in 1 Block, B. Peripheral knee nerves (nn. Common Peroneal - Tibial - Saphenous). Always with a neurostimu-lator.
– Foot block. Always with a neurosti-mulator.
– Peribulbar block.
Sedative-hypnotics
Sedative hypnotics are almost con-stantly associated with both the local and local-regional anaesthetic. Benzodi-azepine (midazolam) and rapid action hypnotics (propofol) are the most preva-lently used, obtaining, depending on the dose, degrees of sedation that go from anxiety relief to “conscious” sedation to deep sedation.
– Midazolam: Intramuscular 0.040 - 0.070 mg/Kg - Intravenous 0.01 - 0.03 mg/Kg.
– Propofol: Intravenous 25-75 mcg/ Kg/min (subhypnotic dose); 75-300 mcg/ Kg/min (hypnotic dose).
3. G
ENERALA
NESTHESIA Premedication:– Atropine; Midazolam 0.01-0.03 mg/kg; Fentanyl 0.5-1 mcg/Kg.
Induction:
– Intravenous (TIVA): Propofol 1.5 - 2.0 mg/Kg (bolus).
– Gas (PIVA): Sevorane. 1-2 %
Maintainance:
– Intravenous (TIVA): Propofol 75-140 mcg/Kg/min; Remifentanyl 0.07 - 0.4 mcg/Kg/min
– Gas (PIVA): Sevorane 1-2 %.
Muscle paralysis:
– Mivacurium 0.2 mg/kg. (only for IOT).
– N2O/O2 ( FiO2 0,3-0,4).
Ventilazione:
– Maschera facciale; Maschera Larin-gea; Oro tracheale.
Tipo:
– Manuale; Assistita; Controllata (IPPV).
Alcune indicazioni chirurgiche
• Ortopedia: Fratture semplici di arti; sostituzione apparecchi gessati; abla-zione di placche o viti; mobilizzaabla-zione articolare; artroscopie; tenotomie; apo-nevrectomie; chirurgia della mano e del piede (Dupuytren, Sindrome del tunnel carpale, ganglio sinoviale, alluce valgo, etc.);
• Chirurgia Generale: ernie; chirurgia ano-rettale ; flebectomie; safenectomia; chirurgia di superficie;
• Chirurgia plastica: lesioni superfi-ciali; escare, regolazione di cicatrici; medicazioni in narcosi;
• Urologia: idrocele; orchidopessi; cistoscopia operativa; chirurgia del pre-puzio e del meato; sostituzione di sonde; dilatazione uretrale;
• O.R.L.: settoplastica, rinoplastica, turbinoplastica, timpanoplastica, mirin-goplastica; corpi estranei nasali o auri-colari; cauterizzazione nasale ecc.;
• Oftalmologia: lesioni palpebrali; facoemulsificazione con IOL;
• Ginecologia: raschiamento;
• Altre Indicazioni: biopsie; fistole artero venose, ecc.
Controllo del dolore post operatorio
Non sempre piccola chirurgia significa scarsa intensità del dolore post-opera-torio. Il 30-40% delle patologie trattate
Gas mix:
– O2/Air ( FiO2 0,3) – N2O/O2 ( FiO2 0,3-0,4)
Ventilation:
Face mask; Laryngeal mask; Oro-tra-cheal.
Ventilation mode:
Manual; Assisted; Controlled (IPPV).
Some surgical indications
• Orthopedia: Simple fracture of limbs; replacement of plaster casts; ablation of plates or screws; articular mobili-sation; arthroscopy; tenotomy; aponeu-rectomy; surgery of the hand and foot (Dupuytren’s, carpal tunnel syndrome, synovial ganglion, hallux valgus, etc.).
• General Surgery: hernias; anal-rectal surgery; phlebectomy; saphenectomy; surface surgery.
• Plastic surgery: superficial lesions; eschar, scar realignment; narcotic medi-cation.
• Urology: hydrocele; orchidopexy; operative cystoscopy; surgery of the pre-puce and meatus; sound replacement; urethral dilation.
• Otorhinolaryngology: septoplasty, rhinoplasty, turbinoplasty, tympanopla-sty, myringoplasty; nasal or auricular foreign bodies; nasal cauterization etc.
• Ophthalmology: eyelid lesions; pha-coemulsification with IOL.
• Gynaecology: curettage;
• Other indications: biopsies; arterio-venous fistulae, etc.
Post operative pain control
Minor surgery does not always mean less post operative pain. 30-40 % of
in DS comporta dolore moderato/grave per circa 24/48 ore. Il dolore, soprattutto in ambiente non protetto, causa estremo discomfort, insonnia e sofferenza.
Il dolore, insieme alla nausea ed al vomito post-operatorio, è una delle cause più importanti di mancata dimissione.
La terapia per il dolore post-operato-rio in DS deve essere adeguata, sicura ed efficace, ma soprattutto facilmente somministrabile.
Risultano particolarmente utili in Day Surgery le tecniche di analgesia pre-ventiva, quali “Pre-emptive analgesia” e “Incisional anesthesia”. Dolore lieve: Pre/intra operatorio No Post-operatorio No Domicilio Paracetamolo Dolore moderato:
Pre/intra operatorio FANS (Ketorolac 30 mg) Post operatorio No
Domiciliare Ketorolac 30 mg
Paracetamolo
Dolore severo:
Pre/intra operatorio FANS (Ketorolac 30 mg) Post operatorio Tramadolo 100 mg (ev lenta)
Ketorolac 30 mg
Domiciliare Tramadolo 15 gtt/12 h.
Ketorolac 30-60 mg/die (max 2 gg)
Gestione e monitoraggio paziente
In sala premedicazione / risveglio / emergenza - 2 postazioni dotate di:
– Ventilatore automatico; – Defibrillatore;
– Emogasanalizzatore;
– Monitoraggio emodinamico (E.C.G - SpO2 – NIBP - EtCO2);
– Impianto centralizzato gas medicali e vuoto.
In questa sala vengono eseguite le tec-niche di anestesia locale e loco regionale e la premedicazione anestesiologica.
pathologies treated in Day Surgery give rise to a moderate/severe degree of pain for about 24/48 hours. Pain, especially in an unprotected environment, causes extreme discomfort, insomnia and suffe-ring.
Pain, along with nausea and post ope-rative vomiting, is one of the main rea-sons for delayed discharge.
Treatment of post operative pain in DS must be approprite, safe and effective but, most of all, must be easily admini-stered.
In Day Surgery, the techniques of pre-ventative analgesia, such as Pre-emptive analgesia and Incisional anesthesia are particularly useful.
Slight pain:
Pre/intra operatory No treated Post-operatory No treated
At home Paracetamol
Moderate pain:
Pre/intra operatory NSAID (Ketorolac 30 mg) Post operatory No treated
At home Ketorolac 30 mg
Paracetamol
Severe pain:
Pre/intra operatory NSAID (Ketorolac 30 mg)
Post operatory Tramadol 100 mg
(slow intravenous) Ketorolac 30 mg
At home Tramadol 15 drops/12 hrs. Ketorolac 30-60 mg/day (max 2 days)
Management and monitoring of the patient
In the premedication / recovery / emer-gency room - 2 units equipped with:
– mechanical ventilator, – defibrillator,
– blood gas analyzer,
– hemodynamic monitoring (E.C.G - SpO2 – NIBP - EtCO2),
In sala operatoria, con la stessa dota-zione, vengono eseguite le tecniche di anestesia generale.
L’aspetto della dotazione strumentale minima risulta anch’essa di fondamen-tale importanza.
Ritengo che praticare un anestesia in DS richieda una lunga militanza e cono-scenza della materia, ma allo stesso tempo consiglio ai giovani anestesisti di fare un’esperienza professionalmente così utile e stimolante. A me è servita sia dal punto di vista di una maggiore attenzione a quanto di nuovo ci viene proposto sia sotto il profilo tecnologico che farmacologico, sia per una più osti-nata e rigorosa applicazione delle tecni-che loco regionali (campo non sempre percorso con metodo ed efficacia).
Alla luce di tali considerazioni appare evidente come un’unità autonoma di DS debba essere dotata di tutte le risorse tec-nologiche oggi disponibili.
La gestione delle complicanze e di eventuali emergenze
Particolare attenzione è stata posta nel programmare i protocolli di gestione di situazioni critiche che abbiano a verifi-carsi durante il percorso del paziente.
Bisogna distinguere tra l’emergenza intramuraria (pre, intra operatoria e degenza postoperatoria) e quella extramu-raria (dal momento della dimissione tem-poranea fino alla dimissione definitiva).
Nel primo caso il paziente viene trat-tato in sede e là dove le condizioni neces-sitino di ulteriore osservazione che vada oltre i limiti orari della struttura viene trasferito presso un presidio ospedaliero di riferimento come previsto da speci-fico protocollo di intesa.
– centralized medical gas system and empty.
This is the room where local and local-regional anesthesia and anesthesiologi-cal premedication take place.
In the operating room, with the same equipment, general anesthesia is carried out.
The aspect of the unit’s minimum level of equipment is also of fundamen-tal importance. We believe that admini-stering anesthetic in DS requires great experience and knowledge of the subject but, at the same time, we would advise young anaesthetists to avail of an expe-rience that offers great professional use-fulness and stimulation. We found it useful from the points of view of being more aware of the innovations in tech-nology and pharmacology and of a more thorough and stricter application of local-regional techniques (an area not always approached with method and efficacy).
In the light of considerations such as these, it is obvious that an autonomous DS unit must be equipped with all the most modern technology.
Management of complications and emergencies.
Particular attention has been given to planning protocols to deal with criti-cal situations that may occur while the patient is in our care. A distinction must be made between internal emergency (pre-, intra-operatory and post-operative recovery) and external emergency (from the time of temporary discharge until definitive discharge).
In the first case, the patient is cared for within our structure and if there is a need for further observation outside our
hours of operation, he is transferred to a recommended hospital, as per the spe-cific agreement protocol. In the second case, care of the patient is provided through: access by telephone to surgical and anesthesiological services, emer-gency (118) telephone service, recom-mended hospitals.
Protected discharge
Protected discharge is always jointly agreed and signed by the surgeon, the anesthetist and the patient. Criteria for discharge establish that the patient meet all the necessary requirements, i.e., good, stable hemodynamic parametres, unbloc-ked upper airways, full possession of cognitive functions, absence of exces-sive pain, absence of nausea and vomi-ting, ability to ingest liquids, absence of bleeding from or bruising of the surgical wound, ability to walk, ability to dress, ability to urinate spontaneously; and a statement of the patient’s good condi-tion and of his being entrusted to a tutor with a prescription for home treatment and indications for post-operative check-ups.
Discharge times naturally vary depen-ding on the type of operation and type of anaesthetic used.
• Minimum time of 1 hour: operations using low level sedation local anaesthe-tic (cataract, superficial operations etc.).
• Average time of 2 hours: operations under non-spinal local-regional anaesthe-tic, non-spinal local-regional anaesthetic with sedative hypnotics, mask-admini-stered general anaesthetic (surgery of the hand, surgery of the prepuce, curettage etc.).
• Maximum time of 4 hours: spinal ane-sthesia, laryngeal mask general anesthe-Nel secondo caso la gestione del
paziente è svolta attraverso un meccani-smo che prevede: reperibilità telefonica chirurgica ed anestesiologica, servizio 118, presidi ospedalieri di riferimento.
La dimissione protetta
È sempre congiunta con firma del chi-rurgo, dell’anestesista e del paziente. I criteri di dimissibilità prevedono che il paziente risponda a tutti i requisiti richiesti: parametri emodinamici buoni e stabili, vie aeree superiori libere, pieno possesso delle funzioni cognitive, assenza di dolore eccessivo, assenza di nausea e vomito, capacità di assu-mere liquidi, assenza di sanguinamento o ematomi della ferita chirurgica, capacità di deambulazione, capacità di vestirsi, capacità di urinare spontaneamente. Dichiarazione delle buone condizioni del paziente e suo affidamento al tutor con prescrizione di terapia domiciliare ed indicazione del controllo post operato-rio.
I tempi di dimissione variano ovvia-mente a seconda della tipologia dell’in-tervento e del tipo di anestesia.
• Tempo minimo 1 ora: interventi in anestesia locale con modica sedazione (cataratta, interventi di superficie ecc.);
• Tempo medio 2 ore: interventi in anestesia loco regionale non rachidea, anestesia loco regionale non rachidea con ipnosedazione, anestesia generale in maschera (chirurgia della mano, chirur-gia del prepuzio, raschiamento ecc.);
• Tempo massimo 4 ore: anestesia rachidea, anestesia generale in maschera laringea, anestesia generale con IOT (alluce valgo, ernia, safenectomia, chi-rurgia proctologica, chichi-rurgia del naso ecc.);
• Cause di ritardo di dimissione: da 1 ora (10%), fino a 3 ore (1%) per nausea o vomito, lipotimia, dolore, sanguina-mento, ritenzione urinaria, ansia.
Casistica
Dal 1º settembre 2000 al 30 agosto 2005 sono stati effettuati circa 4000 interventi. Le tecniche anestesiologiche sono state così ripartite: anestesia locale 8%, anestesia locale con ipnosedazione 24%, anestesia loco regionale 12%, ane-stesia loco regionale con ipnosedazione 38%, anestesia generale 18%.
In soli tre casi si è reso necessario il ricovero ordinario:
1. Episodio di edema polmonare durante intervento di cataratta, risolto e stabilizzato in sede e poi trasferito presso P.O. di riferimento;
2. Complicanza chirurgica da inter-vento di fimosi (parafimosi) a poche ore dalla dimissione con immediato rico-vero presso P.O. di riferimento e reinter-vento;
3. Complicanza chirurgica da puntura evacuativa di cisti renale (ematoma sple-nico).
Conclusioni
L’esperienza di una Unità Autonoma di day surgery, all’interno di una strut-tura Intermedia tra l’Ospedale ed il Ter-ritorio appare largamente positiva e sarà verosimilmente seguita dall’attivazione di altre strutture simili sul territorio. Il suo successo è dipeso anche dal fatto di aver iniziato a colmare una grave carenza nell’erogazione di prestazioni specialistiche ed il messaggio comples-sivo sembra essere quello della mani-festa necessità di una traslazione più
sia, general anesthesia with IOT (hallux valgus, hernia, saphenectomy, proctolo-gical surgery, nose surgery etc.).
• Reasons for delayed discharge: from 1 hour (10%) to 3 hours (1%) because of nausea or vomiting, faintness, pain, ble-eding, urinary retention, anxiety.
Case material
About 400 operations were performed between 1 September 2000 and 30 August 2005. The percentages of anesthesiological techniques were as follows: local anaesthetic 8%, local ana-esthetic with sedative-hypnotics 24%, regional anesthesia 12%, local-regional anesthesia with sedative-hyp-notics 38%, general anesthesia 18%.
Only three cases required hospitalisa-tion.
1. An episode of pulmonary edema during a cataract operation, that was resolved and stabilised on the premises and then transferred to a recommended hospital.
2. A surgical complication arising from a phimosis operation (paraphimosis) a few hours after discharge, with imme-diate hospitalisation in the recommen-ded hospital and re-operation.
3. Surgical complication from drainage puncture of renal cyst (splenetic haema-toma).
Conclusions
Our experience of an autonomous day surgery unit, as an intermediary stucture between the hospital and the population of the health service area has proved to be a wholly positive one and will hope-fully be followed by similar structures
massiccia di attività ospedaliere sul ter-ritorio.
Per quanto riguarda il modello orga-nizzativo esso ha risposto in pieno alle esigenze ed alle aspettative di utenti ed operatori, facilitato, a mio parere, soprat-tutto dal fatto di poter utilizzare ambienti, strutture, apparecchiature e personale dedicato. L’utilizzo inoltre di procedure innovative relativamente all’impiego di farmaci e tecniche strumentali aneste-siologiche si è dimostrato determinante sia per il raggiungimento dei risultati conseguiti, sia per lo sviluppo, sempre maggiore, in futuro, del modello orga-nizzativo del day hospital/day surgery. Anche la scelta di individuare un unico responsabile per la gestione della sala operatoria e della degenza, nello speci-fico l’anestesista, in quanto considerato figura centrale sia in relazione alla possi-bilità di dimettere il paziente, problema principe in una day surgery, sia in rela-zione alla multidisciplinarietà delle pre-stazioni chirurgiche, appare sicuramente la migliore possibile. Facciamo nostra l’esortazione del prof. F. Nicosia in occa-sione dello Smart 1999 “… oggi gli ane-stesisti non dovrebbero lasciarsi sfuggire l’opportunità di essere responsabili del progetto di day surgery, appropriandosi del controllo di qualità…”.
Bibliografia
1. Proposta di regolamentazione degli interventi chirurgici e delle procedure interventistiche diagnostiche e/o terapeutiche da effettuare in regime di assistenza chirurgica a ciclo diurno. Aprile 1996 - Ricerca sui Servizi Sanitari- ASSR 1: 85-106, 1997.
2. Torre V, “Il Presidio Sanitario Intermedio: una unità autonoma di day hospital-day sur-gery nella ASL Napoli 1. Ricerca sui Servizi Sanitari- ASSR 2: 107-114, 1998.
in the area. The success of the venture is also due to the fact that it has begun to fill a serious gap in the provision of specialist services and the overwhelming message from this experience seems to be that there is an evident need for a much more extensive transferral of hospital services throughout the area.
As for the oganisational model, it has met in full the needs and expectations of both end users and operators aided espe-cially, we believe, by the use of dedica-ted environments, structures, equipment and personnel. Furthermore, the use of innovative procedures relating to the use of drugs and anesthesiological equip-ment techniques has been a decisive factor both in achieving results and for the development of the day hospital/day surgery organisational model for the future.
The decision to appoint one person, i.e., the anesthetist, as head of both the operating room and the recovery room, he/she being of crucial importance both in judging the patient’s suitability for discharge, the main concern in a day sur-gery unit, and in relation to the range of surgical services, seems surely to be the best choice possible.
We agree whoeheartedly with Pro-fessor F. Nicosia when he said “… anesthetists today should not miss the opportunity to be in charge of the day surgery project, making quality control their own…”.
