La Medicina Narrativa come supporto alla Medicina tradizionale

La Medicina Narrativa, come è evidenziato nel sito History (http://www.hstory.it/medicinanarrativa/):

non vuole contrapporsi alla medicina tradizionale basata sull’evidenza, vuole senz’altro essere uno strumento di supporto ad essa.

Per questo oggi è necessario che le nuove figure mediche sviluppino capacità comunicative ed empatiche.

Non sono capacità innate, ma sono strumenti che possono essere appresi e interiorizzati, tramite un’adeguata ed alta formazione professionale. Una medicina che va oltre la valutazione della qualità delle cure sentita dal paziente (soddisfazione/insoddisfazione); mira a ridefinire la pratica clinica nel suo complesso, aprendosi alle nuove scienze sociologiche e antropologiche, raccogliendo e portando alla luce l’esperienza da parte del paziente che non è facile narrare, ma richiede tempi appropriati, riflessioni adeguate ed una formazione specifica.

La Medicina Narrativa necessita, quindi, sia della capacità del medico di

comprendere le storie dei pazienti, sia della capacità e della volontà del paziente a raccontare la propria storia (Spinsanti, 2016, p.20). 


Si migliorano così le relazioni tra i vari attori:

– paziente e medico (e altre figure professionali del sistema); – paziente e mondo esterno;

– paziente e struttura ospedaliera; – paziente con sé stesso.

Questa disciplina arricchisce la cura attraverso l’attenzione e l’utilizzo anche in fase terapeutica dei racconti dei pazienti, della famiglia e del personale sanitario, dando il giusto peso ai diversi punti di vista dei soggetti.

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Nei casi più drammatici questi aspetti assumono un’importanza imprescindibile, per tutti gli individui coinvolti.

In Italia è da qualche anno che si è acceso l’interesse nei confronti della Medicina Narrativa, infatti l’Istituto Superiore di Sanità ha avviato da tempo un’iniziativa importante, che ha portato ad una serie di convegni e progetti a livello nazionale. Nel 2009 è nata inoltre la società italiana di Medicina Narrativa grazie al lavoro del dottor Antonio Virzì (Clinica psichiatrica Università degli studi di Catania).

3.1.1 Cos’è e come nasce la Medicina Narrativa

Con il termine Medicina Narrativa (mutuato dall’inglese Narrative Medicine) si intende una metodologia d’intervento clinico-assistenziale basata su una specifica competenza comunicativa.

La narrazione è lo strumento fondamentale per acquisire, comprendere e integrare i diversi punti di vista di quanti intervengono nella malattia e nel processo di cura. Il fine è la costruzione condivisa di un percorso di cura personalizzato (storia di cura). La Medicina Narrativa (NBM) si integra con l’Evidence-Based Medicine (EBM) e, tenendo conto della pluralità delle prospettive, rende le decisioni clinico-assistenziali più complete, personalizzate, efficaci e appropriate.

La narrazione del paziente e di chi se ne prende cura è un elemento imprescindibile della medicina contemporanea, fondata sulla partecipazione attiva dei soggetti coinvolti nelle scelte.

Come enunciato nel sito di medicina narrativa, le persone, attraverso le loro storie, diventano protagoniste del processo di cura (vedi sitografia).

Spinsanti, in particolare (Spinsanti, 2016, p.22), richiama una definizione di Medicina Narrativa elaborata nel corso della Conferenza di consenso – “Linee di indirizzo per l'utilizzo della Medicina Narrativa in ambito clinico assistenziale per le malattie rare e cronico-degenerative, tenutasi nel 2014 nel corso del II Congresso Internazionale: Narrative Medicine and Rare Disease”, organizzato dall’Istituto Superiore di Sanità con il CNMR (Centro Nazionale Malattie Rare).

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Una definizione che fa chiarezza delimitando l'ambito e le caratteristiche della medicina narrativa rispetto al più vasto spettro di pratiche narrative in medicina, la premessa è la centralità delle narrazioni in medicina: nell’incontro clinico

avviene uno scambio di narrazioni e una negoziazione di significati.

“La medicina narrativa valorizza questo scambio di narrazioni tra paziente e medico e stimola la co-costruzione narrativa di una storia di cura, infatti l'obiettivo della

Medicina Narrativa è clinico assistenziale”, come ribadisce la definizione della Consensus Conference (vedi sitografia pdf del quaderno della Conferenza di Consenso).

La Narrative Medicine permette di sviluppare un percorso di cura personalizzato, appropriato e in linea con le indicazioni dell'evidence based medicine; inoltre contribuisce a migliorare l'alleanza terapeutica e la partecipazione del paziente. Quindi possiamo sostenere che la medicina narrativa fornisce degli strumenti pratici e concettuali per comprendere il paziente, la sua malattia e la relazione umana che si viene a creare tra il medico ed il paziente.

Attraverso la medicina narrativa i medici, e tutti gli operatori sanitari, possono coltivare ed ampliare le proprie capacità empatiche, riflessive, di ascolto e riuscire a prendersi cura della persona con le sue emozioni, paure, speranze, oltre che curare la malattia.

La Medicina narrativa fortifica la pratica clinica, con la competenza narrativa per riconoscere, assorbire, metabolizzare, interpretare ed essere sensibilizzati dalle storie della malattia: aiuta medici, infermieri, operatori sociali e terapisti a migliorare l'efficacia di cura attraverso lo sviluppo della capacità di attenzione, riflessione, rappresentazione e affiliazione con i pazienti e i colleghi.

I termini utilizzati indicano una modalità di affrontare la malattia tesa a

comprenderne il significato in un quadro complessivo, sistemico, ampio e rispettoso della persona assistita.

Il lavoro svolto da Remen e Charon ha avuto come scopo principale quello di sensibilizzare il mondo medico ad utilizzare un approccio narrativo nella relazione con il paziente ( https://www.omni-web.org/1535-2/ ).

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La medicina narrativa è un modello empatico in grado di favorire un’elevata aderenza al trattamento nel paziente e di offrire all’operatore una metodica per la rilevazione del vissuto soggettivo di malattia.

La medicina narrativa arricchisce le cure attraverso l’attenzione e l’utilizzo anche in senso terapeutico dei racconti dei pazienti, dei medici, degli infermieri e di quanti operano nel sistema sanitario, valorizzando in particolare la prospettiva e la visione della malattia del soggetto e dei suoi familiari.

In contrapposizione all’acronimo EBM (Evidence Based Medicine) nasce l’acronimo

NBM (Narrative Based Medicine), dove la narrazione della patologia del paziente al

medico è considerata fondamentale al pari dei segni e dei sintomi clinici della malattia stessa.

Questo modello, sviluppato presso la Harvard Medical School da B.J. Good,

sottolinea l'importanza delle “storie” nel valutare la qualità delle cure e del rapporto medico-paziente.

Prevede anche una ricerca qualitativa, attraverso la raccolta di dati sui vissuti del paziente (in termini di tristezza, sentirsi soli, provar dolore, sconforto) e sulla modulazione delle relazioni che egli vive nell’ambiente di cura.

Il costrutto narrativo che produce la sofferenza presenta una ricchezza semantica che va oltre la valutazione della qualità delle cure sentita dal paziente

(soddisfazione/insoddisfazione), ma mira a ridefinire la pratica clinica nel suo complesso.

Le narrazioni di malattia sono quindi in primo luogo uno strumento di comprensione della relazione del paziente con la malattia stessa.

L’ascolto del racconto di malattia, delle vicende e dell’intero contesto in cui si inserisce, obbliga a ricomporre, a integrare in modo critico e in una visione di insieme, molti particolari elementi che l’analisi tende a scindere.

Il paradigma narrativo diventa poi indispensabile quando ci si accosta a chi è affetto da patologie croniche e con vari gradi di disabilità, ed è proprio in questi casi, il soggetto e la sua famiglia entrano a pieno titolo come protagonisti e co-autori del percorso di cura.

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3.1.2 Criteri e metodi della Medicina Narrativa

Individuare criteri di scientificità che siano realmente applicabili alla Medicina Narrativa è uno degli obiettivi principali della Società.

La Narrative Based Medicine, nasce anche in contrapposizione a un modello di scientificità arida che ha contribuito a una perdita di umanità in medicina, tuttavia la Medicina Narrativa non rinnega l'approccio scientifico né la Medicina Evidence Basefd: la connotazione “qualitativa” che usualmente è attribuita alla medicina narrativa, non costituisce un ostacolo, ma uno sprone ad utilizzare procedure e protocolli il più possibile rigorosi e ripetibili.

Le metodologie che sin dalla fine degli anni Sessanta hanno caratterizzato l’analisi del materiale narrativo, scritto e orale, sono raggruppabili in tre filoni principali: • Analisi Tematica: si conteggia la frequenza di parole e di temi proposti dal paziente; • Analisi Linguistica: si differenziano le narrazioni per complessità di genere;

• Analisi di Contenuto: si seguono varie procedure per la rilevazione quantitativa della struttura della narrazione e del suo contenuto qualitativo.

In tutti e tre i casi è possibile ottenere dati qualitativi e quantitativi, che permettono di impostare studi non solo idiografici ma anche statistici su campioni anche numerosi. Sicuramente l’analisi di contenuto, pur richiedendo un addestramento specifico dell’intervistatore, è in grado di offrire un profilo molto dettagliato della narrazione in esame; ma soprattutto può offrire oltre trent’anni di ricerche in cui si sono

standardizzate le procedure, sino allo sviluppo di software deputati.

Un'intervista secondo le metodiche della medicina narrativa dovrebbe mirare alla rilevazione di liberi contenuti secondo una traccia generale o poche domande standardizzate e dare più spazio al lato personale del paziente:

1. Lasciare l'intervistato libero di utilizzare le strutture narrative e le espressioni linguistiche più diversificate;

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2. Non influenzare la modalità o il contenuto espressivo della narrazione;

3. Seguire una metodologia di intervista che sia comune e standardizzata all'interno del campione di studio (la cui numerosità deve essere definita in base al metodo di analisi).

Questi criteri metodologici hanno l'obiettivo di offrire all'intervistatore una gamma il più possibile ampia di “comportamenti” narrativi che saranno poi oggetto dell'analisi secondo teorie o modelli diversi.

È quindi prioritario che le metodiche di rilevazione siano semplici, non condizionanti e standardizzate12.

3.2. La necessità di un medico narrativo nel futuro servizio socio-sanitario