La riabilitazione del pavimento Pelvico

di A. Bortolami, M. Ripesi

La riabilitazione del pavimento pelvico è una opzione terapeutica indirizzata a sintomi correlati alla disfunzione di tale zona, tra i quali è compresa l’incontinenza urinaria.

Questo trattamento è considerato a tutt’oggi come primo approccio terapeutico per la gestione delle diverse forme di incontinenza urinaria di origine non neurogena (Abrams 2010).

La disfunzione del pavimento pelvico nei casi di incontinenza urinaria è relativa all’ipovalidità muscolare. Il sintomo è correlato alla condizione in cui la pressione di chiusura uretrale è inferiore alla pressione intravescicale, situazione che deter-mina, come già indicato nei capitoli precedenti, la fuoriuscita involontaria di urina.

L’opzione terapeutica oggetto di questo capitolo va inoltre considerata all’in-terno di un approccio diagnostico-terapeutico di tipo multidisciplinare, nella quale trova collocazione in qualità di terapia a ridotta invasività, con scarse controindi-cazioni e con limitati effetti collaterali.

La riabilitazione del pavimento pelvico si sviluppa all’interno di un processo di ragionamento clinico, alla luce della medicina basata sulle evidenze e prevede i se-guenti step, sequenziali tra loro e illustrati sucessivamente: la considerazione della diagnosi, la valutazione funzionale, la pianificazione dell’intervento, l’intervento te-rapeutico, la valutazione dei risultati.

Princìpi e razionale

I fondamentali principi e il razionale della riabilitazione del pavimento pelvico vanno individuati in:

– apprendimento motorio in condizioni patologiche;

– caratteristiche delle fibre muscolari del pavimento pelvico;

– rapporto funzionale del pavimento pelvico con le basse vie urinarie; – step sequenziali in riabilitazione.

Per quanto riguarda l’apprendimento motorio in condizioni patologiche, due tra i meccanismi regolatori sono di particolare interesse per questo contesto, e sono rela-tivi al feedback e alla neuroplasticità.

Il primo consiste nella capacità del sistema nervoso centrale di individuare even-tuali errori nella programmazione e nella successiva effettuazione del movimento; tale processo ha l’obiettivo di poterne regolare l’esecuzione, ottenendo così un mo-vimento preciso e corretto, e quindi funzionale.

La neuroplasticità è il meccanismo che permette l’interazione tra i tessuti e gli elementi chimici da un lato e i neuroni e le relative funzioni dall’altro. Attraverso questa proprietà il sistema nervoso centrale e le funzioni ad esso correlate, si rior-ganizza più e più volte, ai fini di soddisfare le funzioni necessarie all’uomo.

L’apprendimento motorio si realizza in tre fasi: acquisizione, perfezionamento, automatizzazione.

Durante l’acquisizione il soggetto comincia ad acquisire o a riacquistare un nuovo compito motorio; tale fase può essere caratterizzata da un numero alto di errori e per questo può essere presente frustrazione, che il Professionista della Sa-lute dovrà aiutare a gestire, incitando il soggetto nell’acquisizione del compito pre-fissato. Durante il perfezionamento il soggetto, che riesce ad eseguire il compito ri-chiesto solo per un numero limitato di volte e con l’utilizzo di una elevata atten-zione, migliora la performance richiesta e la qualità di questa riducendo il numero di errori. Durante l’automatizzazione, infine, il soggetto trasferisce il compito mo-torio appreso nel contesto della vita quotidiana, rendendo quindi funzionale l’azione effettuata. Si tratta pertanto di una vera e propria riprogrammazione sensitivo-mo-toria ottenuta attraverso un programma di rieducazione neuromosensitivo-mo-toria.

Nell’utilizzo della riabilitazione del pavimento pelvico è necessario quindi ri-spettare le fasi sopracitate, ai fini di consentire al sistema nervoso centrale e ai mec-canismi regolatori del movimento, il conseguimento e l’utilizzo di pattern motori funzionali. Tra questi, in relazione al contesto illustrato, possono costituire un esem-pio l’apprendimento della contrazione volontaria del pavimento pelvico e il suo uti-lizzo durante l’aumento di pressione intra addominale, acquisizione necessaria per il superamento dell’incontinenza urinaria da sforzo.

Caratteristiche delle fibre muscolari del pavimento pelvico

Esso è costituito sia da fibre destinate all’attività tonica, sia da fibre per l’attività fasica. Le prime risultano predominanti e sono responsabili del tono a riposo del-l’elevatore dell’ano. Le seconde vengono reclutate in caso di aumento della pressione intra addominale (es.: tosse, starnuto, ecc.), cioè quando si rende necessaria una con-trazione muscolare del pavimento pelvico che deve precedere tale evento, e necessa-ria ai fini di assicurare la continenza e la funzione di mantenere gli organi in situ.

Rapporto funzionale del pavimento pelvico con le basse vie urinarie

I rapporti funzionali del pavimento pelvico determinano il razionale della ria-bilitazione del pavimento pelvico per l’incontinenza urinaria di origine non neuro-gena. Essi sono individuabili nei seguenti concetti:

– la contrazione volontaria del pavimento pelvico determina un aumento di pres-sione attorno all’uretra, e tale componente è importante per la continenza urinaria; – la contrazione volontaria del pavimento pelvico può inibire l’attività

detruso-riale;

– è possibile per un soggetto apprendere la contrazione volontaria del pavimento pelvico;

– attraverso le tecniche e gli strumenti riabilitativi è possibile modificare i para-metri muscolari del pavimento pelvico;

– è possibile per un soggetto effettuare la contrazione volontaria del pavimento pelvico prima di un aumento di pressione intra addominale e mantenere la con-trazione durante tale attività;

– è possibile per un soggetto effettuare la contrazione volontaria del pavimento pelvico in concomitanza con lo stimolo minzionale ai fini di inibirlo per posti-cipare la minzione.

Step sequenziali in riabilitazione

L’utilizzo della riabilitazione del pavimento pelvico è dipendente dal ragiona-mento clinico, dalle evidenze scientifiche e dai successivi step sequenziali:

– la considerazione della diagnosi fornisce informazioni utili all’inquadramento generale del soggetto, ed indirizza le successive procedure, a partire da quella immediatamente seguente, la valutazione funzionale. Anche altri elementi ad essa correlati forniscono informazioni utili, come le indagini strumentali; – la valutazione funzionale ha l’obiettivo di individuare la condizione specifica

del paziente, facendo emergere le limitazioni funzionali e le disabilità;

– la pianificazione dell’intervento terapeutico è dedicata all’elaborazione degli obiettivi terapeutici a breve, medio e lungo termine e alla scelta dei mezzi per raggiungerli. Questi ultimi consistono in tecniche e strumenti disponibili e si distinguono tra loro per indicazioni e controindicazioni, modalità di utilizzo, evidenza scientifica; queste differenze li rendono specificatamente appropriati al paziente a seconda della sua condizione, dell’obiettivo terapeutico, delle di-verse fasi del processo terapeutico in corso. La pianificazione del trattamento contribuisce pertanto a personalizzare la terapia, strategia fondamentale per porre la persona al centro del processo terapeutico;

– l’intervento terapeutico, viene realizzato in tre fasi, consecutive tra loro: a. consapevolezza dell’attività motoria dei muscoli del pavimento pelvico.

L’obiettivo di questa fase consiste nel far apprendere al paziente le diverse attività motorie del pavimento pelvico, zona solitamente poco conosciuta da questo punto di vista;

b. normalizzazione dei parametri muscolari alterati. Durante questa fase, ven-gono ripristinati i corretti parametri muscolari del pavimento pelvico (forza, endurance, rilassamento, coordinazione motoria con strutture ed organi ad esso correlati);

c. automatizzazione. Lo scopo di questo momento si identifica nel migliora-mento e/o nel ripristino della funzione alterata attraverso l’utilizzo di quanto precedentemente appreso e realizzato con tecniche e strumenti.

Inoltre per ogni fase l’operatore può utilizzare un diverso approccio alla zona genitale, scegliendo se osservare e/o toccare questa parte, ai fini di favorire nel pa-ziente una condizione più confortevole e meno imbarazzante.

Le tecniche e gli strumenti che possono essere utilizzati nella riabilitazione del pavimento pelvico in caso di incontinenza urinaria sono:

1. l’esercizio terapeutico

2. l’autotrattamento e il trattamento domiciliare

3. il trattamento comportamentale e le modificazioni dello stile di vita 4. il biofeedback

5. la stimolazione elettrica funzionale 6. i coni vaginali

1. Esercizio terapeutico

Per “esercizio terapeutico” si intende “il movimento del corpo, o di una parte di esso, al fine di alleviare i sintomi o di migliorare una funzione”.

Nel caso dell’incontinenza urinaria, dapprima viene illustrato al paziente la re-lazione esistente tra i sintomi e la componente muscolare del pavimento pelvico, utilizzando immagini e modelli anatomici; ciò ai fini sia di favorire il processo di per-cezione e consapevolezza del pavimento pelvico, sia di far conoscere e favorire il rag-giungimento degli obiettivi terapeutici.

Poi, attraverso esercizi terapeutici indirizzati alla regione genito-anale, corri-spondente alla porzione muscolare del pavimento pelvico, vengono coscientizzate e/o apprese le diverse azioni del pavimento pelvico. Più specificatamente, in riferi-mento all’ipovalidità e all’incontinenza urinaria ad essa correlata, viene favorito il ripristino dei parametri muscolari relativi a forza ed endurance, enfatizzando l’azione di contrazione volontaria.

2. Autotrattamento e trattamento domiciliare

Con questi termini viene indicata l’attività consigliata al paziente da eseguire al di fuori della sede ambulatoriale, ai fini di favorire il raggiungimento degli obiettivi terapeutici (consapevolezza della zona genito-anale, modificazione dei parametri muscolari, ecc.).

Fanno parte quindi di questa attività, l’esecuzione sia di esercizi precedente-mente appresi durante le sedute ambulatoriali, sia l’utilizzo di altri strumenti (bio-feedback, stimolazione elettrica funzionale, coni vaginali, ecc.). Per la programma-zione dell’autotrattamento e del trattamento domiciliare, il Professionista considera la condizione del soggetto, sia per gli aspetti soggettivi (influenza dei sintomi nella qualità di vita, ecc.), sia per quelli oggettivi (segni, collaborazione al trattamento, ecc.); essi inoltre saranno confrontati con il momento terapeutico, ai fini di mante-nere nell’esecuzione del compito, un adeguato livello di difficoltà, così da favorire il raggiungimento degli obiettivi terapeutici precedentemente pianificati.

3. Trattamento comportamentale e modificazioni dello stile di vita

In caso di incontinenza urinaria, può essere utile l’individuazione di fattori di rischio che possano aver contribuito all’insorgenza del sintomo o che lo stanno man-tenendo (tosse e starnuti ripetuti, sforzi frequenti, aumenti della pressione intra ad-dominale, presenza di barriere architettoniche, ecc.), così come di compensi e abi-tudini conseguenti al sintomo stesso, che possano sostenere la condizione patolo-gica (minzione preventiva per evitare la perdita involntaria di urina, riduzione nel-l’assunzione di liquidi, ecc.).

L’informazione verbale sugli effetti dei fattori di rischio e delle abitudini, e la correzione di questi, quando possibile, può contribuire alla risoluzione o alla ge-stione del sintomo.

4. Biofeedback

Il Biofeedback (BFB, “biology” “feedback”, retroazione biologica) è la trasfor-mazione di un segnale biologico debole e/o complesso (es.: l’attività elettrica

mu-scolare) in un segnale forte e semplice (es.: un suono o una luce) e rappresenta una modalità di apprendimento.

Il BFB, nella pratica clinica, è visto come mezzo in grado di facilitare l’acquisi-zione del controllo volontario di eventi fisiologici, come la contral’acquisi-zione muscolare, che, nel caso del pavimento pelvico, viene rilevata attraverso una sonda posta nello spazio intravaginale (sonda elettromiografica o pressoria). Questa rilevazione, rela-tiva all’attività elettrica muscolare o alla pressione generata all’interno del canale vaginale, viene inviata ad una struttura computerizzata, che la trasforma in segnale visivo e/o uditivo.

A seconda delle funzioni, delle capacità di memoria e della praticità d’uso, lo strumento può essere utilizzato in ambito ambulatoriale, oppure autonomamente dalla paziente in sede domiciliare.

5. Stimolazione elettrica funzionale

Questa tecnica strumentale può essere utilizzato in caso di incontinenza urina-ria correlata a ipovalidtà muscolare del pavimento pelvico, nonché in caso di ipe-rattività detrusoriale.

Nel caso di ipovalidità muscolare, viene utilizzato il principio secondo il quale un muscolo stimolato elettricamente risponde con la contrazione. Attraverso tale sti-molazione pertanto è possibile migliorare il tono e il trofismo muscolare, e i para-metri muscolari relativi a forza ed endurance.

In caso invece di iperattività destrusoriale, l’utilizzo della stimolazione elettrica funzionale influenza in senso inibitorio la vescica, agendo positivamente sui sintomi relativi ad urgenza e frequenza urinaria.

La modalità di somministrazione prevede l’utilizzo di sonde intracavitarie, che vengono pertanto poste a contatto con il muscolo elevatore dell’ano.

6. Coni vaginali

Sono finalizzati al miglioramento dei parametri muscolari in caso di ipovalidità muscolare. Sono costituiti da un set di dispositivi a forma di cono, di numero com-preso tra 3 e 5, di peso crescente uno rispetto all’altro. L’impiego prevede il posi-zionamento per alcuni minuti al giorno nel terzo inferiore del canale vaginale del cono che la donna riesce a mantenere in situ in posizione eretta. Questo posizio-namento mette in atto un feedback sensitivo ed attiva la contrazione dei muscoli del pavimento pelvico, che cercano di trattenere il cono in sede. Il miglioramento dei parametri muscolari permette il passaggi al cono con peso superiore.

– la valutazione dei risultati. La loro considerazione riguarda in primo luogo l’aspetto soggettivo, che viene riferito dalla persona, e che è costituito dai sin-tomi e dal loro impatto sulla qualità di vita. Questa valutazione viene realizzata sia con colloquio verbale, sia con la somministrazione di questionari già utiliz-zati nella valutazione funzionale e con il loro confronto. L’aspetto soggettivo va poi rapportato con dati oggettivi (segni, es.: parametri muscolari del pavimento pelvico), che le tecniche e gli strumenti hanno modificato. Nel caso in cui i ri-sultati della riabilitazione non siano riri-sultati soddisfacenti per il paziente e per la sua qualità di vita, questi potrà essere indirizzato verso altri approcci tera-peutici (es.: farmacologico, chirurgico, ecc.).

Conclusioni

La riabilitazione del pavimento pelvico è una terapia indirizzata al sintomo in-continenza urinaria di origine non neurogena e viene a tutt’oggi riconosciuta come prima opzione terapeutica nella gestione di tale sintomo. Essa inoltre presenta una ridotta invasività, scarsità di effetti collaterali e di controindicazioni

Il suo impiego si colloca all’interno di un approccio terapeutico di tipo multi-disciplinare.

Questa terapia inoltre si avvale di molteplici tecniche e strumenti, per l’uso dei quali è necessario rifarsi alle evidenze scientifiche e ad un processo di ragionamento clinico.

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Fig. 1

Fig. 2

Fig. 1, 2 – TRATTAMENTO ENDOVAGINALE. Le dita dell’operatore prendono contatto con il fascio pubo-coccigeo del muscolo elevatore dell’ano. La richiesta al paziente è di con-trazione volontaria e la successiva esecuzione determina uno spostamento delle dita verso l’alto e verso l’interno.

Fig. 3 – ESERCIZIO IN QUADRUPEDICA: a. Antiversione del bacino, rilassamento dei muscoli perineali; b. Retroversione del bacino, contrazione dei muscoli perineali.

a.

Fig. 4 –ESERCIZIO IN DECUBITO SUPINO. Espirare e contrarre i muscoli perineali per 4’’; inspirare e rilassare i muscoli perineali per 8’’.

Fig. 5 – ESERCIZIO IN DECUBITO LATERALE. Contrazioni dei muscoli perineali per 5’’; rilassamento dei muscoli perineali per 10’’.

Fig. 6 – ESERCIZIO IN DECUBITO SUPINO. a. Antiversione del bacino, inspirazione, rilassamento dei perineali per 8’’; b. retroversione del bacino, espirazione, contrazione dei perineali per 4’’.

a.

Fig. 7 – ESERCIZI IN POSIZIONE SEDUTA. Contrazione dei perineali per 5’’; rilassamento dei perineali per 10’’.

Fig. 8 – ESERCIZI IN DECUBITO SUPINO. a. adduzione, inspirazione, rilassamento per 8’’; b. abduzione, espirazione, contrazione per 4’’.

a.

Fig. 9 – Sollevare il bacino, espirare e contrarre per 4’’; abbassare il bacino, inspirare e rilassare per 8’’.

Fig. 11 – In piedi, arti inferiori leggermente divaricati, appoggiare le mani sulla parte ante-riore e posteante-riore della zona genitale favorendo il contatto tra la punta delle dita. Effettuare una contrazione volontaria dei muscoli del pavimento pelvico, aiutando con le mani il fi-siologico sollevamento verso l’interno della zona genitale, poi rilassare.

Fig. 12 – ESERCIZI IN STAZIONE ERETTA: a. Antiversione del bacino, rilassamento dei perineali per 10’’; b. Retroversione del bacino, contrazione dei perineali per 5’’.

Fig. 14

Fig. 13, 14 – ALLENAMENTO DURANTE LE ATTIVITÀ DI VITA QUOTIDIANA per promuovere l’automatizzazione dell’attività muscolare perineale. Il raggiungimento di questo traguardo presuppone un’applicazione costante, quotidiana e multi-ripetitiva.