Terapia chirurgica dell’incontinenza urinaria maschile

di L. Miano

L’incontinenza urinaria maschile determinata da disfunzione sfinterica è prin-cipalmente una conseguenza di interventi chirurgici alla prostata che possono cau-sare un danno anatomico e funzionale alla sfintere uretrale esterno (muscolo della continenza). La chirurgia prostatica per carcinoma, sia a cielo aperto che laparo-scopica o robotica, è particolarmente esposta a questo tipo di complicanza. Trattasi per lo più di incontinenza da sforzo transitoria che migliora e scompare nell’arco di alcune settimane o di alcuni mesi mediante una adeguata terapia riabilitativa del pavimento pelvico, associata a biofeedback ed a elettrostimolazione. La persistenza del fenomemo oltre i 6-12 mesi può rendere necessaria la terapia chirurgica.

I dati statistici indicano che l’incontinenza urinaria da sforzo è presente a 12 mesi dall’intervento primario per tumore maligno in percentuali variabili tra il 5 e il 15-20% dei pazienti, mentre l’incontinenza dopo resezione endoscopica (trans uretrale) o chirurgia a cielo aperto per ipertrofia benigna è di circa l’1% dei casi.

I presidi a nostra disposizione sono essenzialmente i seguenti:

1. Iniezioni periuretrali – Sono stati proposti diversi tipi di materiale biologico e

sin-tetici da iniettare in corrispondenza dello sfintere uretrale esterno. Essi agiscono come agenti voluminizzanti (“Bulking agents”) e quindi con meccanismo com-pressivo sull’uretra, cercando di ripristinare il meccanismo della continenza. La tec-nica è piuttosto semplice e quasi ambulatoriale, ma i risultati sono il più delle volte temporanei (di alcuni mesi) per il possibile riassorbimento o dislocamento di dette sostanze; ciò vanifica il meccanismo compressivo con recidiva della incontinenza. Oggi sono sempre meno utilizzate e tendono ad essere abbandonate.

2. Sistema proAct – Il dispositivo consiste in due palloncini in silicone impiantabili

ai lati dell’uretra nell’area del pregresso intervento chirurgico. La protesi è gonfia-bile e regolagonfia-bile fino ad ottenere il risultato desiderato. Il meccanismo di azione è di tipo compressivo sull’uretra con il vantaggio di poterne regolare il grado. Il fun-zionamento del sistema è legato al corretto e preciso posifun-zionamento che in fase iniziale veniva eseguito sotto controllo fluoroscopico (radiologico) ma che oggi quasi sempre viene eseguito sotto guida ecografica in anestesia locale. L’intervento è mini invasivo, indicato per le incontinenze da sforzo lievi e moderate con risultati abba-stanza buoni anche a diabba-stanza (70% dei casi) e con complicanze complessivamente trascurabili, anche se sono necessari molto spesso diversi riaggiustamenti nel tempo.

3. Gli “Sling” – La parola “sling” significa amaca ed in effetti questo tipo di

inter-vento consiste nel posizionare con un breve interinter-vento chirurgico in anestesia ge-nerale o periferica una benderella (di materiale autologo, eterologo o più spesso sintetico) sotto l’uretra. Si tratta di intervento relativamente nuovo nell’uomo ma già da tempo utilizzato nell’incontinenza da sforzo femminile. Esso può essere eseguito con diverse tecniche tramite l’ancoraggio della benderella all’osso pubico con viti al titanio (protesi Invance Ams) o con tecnica transotturatoria (protesi Advance Ams). Quest’ultima rappresenta la tecnica attualmente più congrua e con minori ri-schi di complicanze. L’intervento può essere eseguito in Day Surgery o al massimo

con un ricovero di 24 ore – ed è indicato nelle incontinenze lievi e moderate del-l’uomo con risultati a distanza buoni in oltre il 70% dei casi e con sensibili miglio-ramenti nel rimanente 25%-30% dei casi. In particolare la protesi Advance fonda il suo presupposto sul fatto che l’incontinenza urinaria del soggetto sottoposto a prostatectomia radicale per neoplasia è legata non tanto a lesione dello sfintere ure-trale esterno ma alla lassità o all’insulto dei sistemi di supporto con modificazione della posizione anatomica dello sfintere che, prolassato verso il basso cioè verso il piano perineale, non è più nelle condizioni anatomiche favorevoli per svolgere la sua funzione (figg. 11, 12, 13).

Fig. 12 – Rappresentazione schematica del posizionamento di Sling Advance

4. Sfintere urinario artificiale Ams 800 – Nei casi di incontinenza grave il

tratta-mento di scelta rimane ancora oggi il posizionatratta-mento di uno sfintere urinario arti-ficiale tipo Ams 800. Questo dispositivo è composto da una cuffia circolare che av-volge l’uretra chiudendola e da un serbatoio (collocato nella parte bassa dell’ad-dome) che serve a trasferire il liquido presente nella cuffia.

Il passaggio del liquido dalla cuffia al serbatoio avviene tramite un meccanismo di attivazione (pompa) posizionato nello scroto che consente di urinare con facilità e svuotare la vescica (figg. 14, 15). L’intervento non è semplice e richiede una buona esperienza da parte dell’operatore e viene eseguito in anestesia generale o periferica. Al paziente viene richiesta una certa destrezza manuale per il controllo del mecca-nismo.

Sono possibili alcune complicanze di ordine tecnico per la verità oggi molto rare, legate al malfunzionamento del sistema protesico; le complicanze più serie e gravi (anch’esse rare) sono l’infezione della protesi e l’erosione dell’uretra (spesso associate) che il più delle volte costringe alla rimozione della protesi. Un fattore li-mitante l’utilizzo di questa protesi è rappresentato anche dall’elevato costo.

In conclusione il trattamento chirurgico della incontinenza urinaria maschile è complesso ma oggi molto spesso risolvibile. Non esiste ancora un trattamento indi-cato per ogni tipologia di incontinenza. È necessario quindi avere una buona dime-stichezza con tutte le tecniche più valide e dare le giuste indicazioni al singolo caso.

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