Lo spazio fisico e il percorso del paziente

Dalla strada l'ingresso dell'ambulatorio si confonde tra quelli dei palazzi “storici” che compongono le vie del centro storico bolognese. L'unico elemento che segnala ai passanti l'ubicazione di Sokos è una targa posta di fianco al portone di legno scuro attraverso il quale si accede all'ambulatorio. Per entrare nei locali di Sokos è sufficiente suonare il campanello durante l'orario di apertura dell'ambulatorio; nel giro di qualche secondo la porta viene aperta. E' già questo un elemento che denota la disponibilità dell'organizzazione ad accettare chiunque provenga dall'esterno senza porre filtri alla possibilità di accesso. Varcato il portone infatti l'accesso è immediato e definitivo e solamente dalla segreteria, punto da cui si ha una visuale sulla porta di entrata, il personale controlla qualche volta chi è entrato. Saliti i gradini si raggiunge un piccolo atrio, comune a tutto il palazzo, sul quale si affaccia una stanza che funge da piccola biblioteca e, quando il numero dei pazienti è molto grande e vi sono più medici disponibili, anche da ambulatorio. E' la stanza all'interno della quale chi scrive ha effettuato tutte le interviste e che è è servita da “base” della ricerca durante il periodo di osservazione partecipante.253L'atrio è diviso dal corridoio, che conduce alla segreteria e agli ambulatori, da una porta di vetro e sbarre verticali metalliche, sopra la quale campeggia la scritta Sokos ambulatorio medico. Inoltre, appesi sulla porta a sulle pareti del corridoio vi sono dei cartelli tradotti in diverse lingue che sottolineano chiaramente alcuni concetti di base che nell'intento dell'organizzazione dovrebbero essere fatti propri dai pazienti. Essi dicono sostanzialmente che: i volontari di Sokos lavorano gratuitamente e mettono a disposizione il loro tempo per chi utilizza il servizio e che occorre avere pazienza ed attendere il proprio turno in sala di aspetto.

L'atrio è un luogo di passaggio non solo per i migranti ma anche per gli abitanti del palazzo che ospita gli ambulatori. Questo luogo è stato oggetto di numerose controversie tra alcuni degli abitanti del palazzo e Sokos in quanto i primi mal tollerano il via vai di “extracomunitari” e non mancano di redarguire il personale dell'Associazione quando notano che i migranti stazionano nell'atrio, minacciando addirittura l'intervento della polizia. I volontari di Sokos di conseguenza prestano molta attenzione affinché chi aspetta il proprio turno di visita non sosti nell'atrio. Si è osservato in qualche occasione, specialmente nei casi di sovraffollamento, come il personale della segreteria inviti i pazienti a stare all'interno degli spazi dell'Associazione, sottolineando che in essi i pazienti sono “al sicuro” e possono stare tranquilli perché la polizia lì non può entrare, mentre ha la

253 Nei progetti dell'associazione, questa stanza dovrebbe diventare una sorta di archivio di documentazione sulle dinamiche migratorie e ospitare un punto di ascolto che un gruppo di giovani psicologi sta tentando di costituire sotto la supervisione dello psicologo di Sokos dott. Rabih Chattat.

possibilità di farlo nell'atrio che è spazio pubblico.254

Passato l'atrio, si giunge al corridoio dove è posizionato un distributore di numeri vicino al quale vi è l'entrata della segreteria. La stanza dove è ubicata la segreteria, o come viene chiamata dal personale di Sokos “accoglienza”, è una stanza non molto spaziosa divisa in due parti. La prima parte è occupata dal front office nel quale i due tavoli ai quali siedono gli operatori sono disposti di fronte all'entrata. Sopra ciascun tavolo ci sono gli strumenti di lavoro: computer, telefono, stampante e quant'altro; dall'altra parte dei tavoli, di fronte alla postazione degli operatori vi sono le sedie dove si accomodano i pazienti durante il colloquio. E' interessante notare che le sedie sono solitamente almeno 3, questo perché è frequente che i migranti che sostengono il colloquio con gli operatori del punto di accoglienza, arrivino accompagnati da un connazionale che fa da interprete. Lungo le pareti del front office sono disposti una fotocopiatrice e degli armadi che fungono in parte da archivio delle cartelle cliniche, in parte da deposito del materiale di cancelleria. Inoltre alle pareti sono appesi numerosi fogli e locandine contenenti sia informazioni per gli utenti, sia informazioni per il personale. E' evidente quindi che gli spazi siano molto stretti e che, anche quando in segreteria ci sono solamente quattro persone, si raggiunga una densità spaziale molto elevata che a sua volta produce un elevato livello di interazione tra gli individui presenti.

Nel back office invece gran parte dello spazio è occupato dagli archivi contenenti le cartelle cliniche disposti anche qui lungo le pareti. Al centro del piccolo spazio di back office, in parte coperto alla vista di chi sta ai tavoli di segreteria, vi è un tavolo con qualche sedia e in un angolo vicino al lavandino sta una macchina per fare il caffè. Questo luogo è indiscutibilmente il retroscena dell'azione organizzativa. Infatti nello spazio del back office, quasi del tutto nascosto alla vista dei pazienti che stazionano in segreteria, i medici e segretari si ritrovano nei momenti di pausa tra una visita ed un'altra per bere un caffè, e fumare una sigaretta. Qui, al riparo dagli sguardi degli utenti, i toni delle conversazioni tra gli operatori si fanno più informali: si scherza, si chiacchiera in un registro linguistico meno formale e tecnico su argomenti che spesso non hanno niente a che vedere con l'ambito sanitario. Nel back office si stemperano le tensioni e i nervosismi causati dalla grande quantità di lavoro che obera il personale Sokos in alcuni giorni della settimana o, per meglio dire, ci si riposa anche a livello sensoriale dalle interazioni continue255 che il lavoro in segreteria o in ambulatorio comporta. Gli operatori di Sokos utilizzano questo spazio, che è solitamente accessibile solo a loro, sia come luogo in cui “ricrearsi” sia perché esso dà la possibilità di passare da un self ad un altro senza che ciò provochi una crisi nell'ordine dell'interazione256. In questo luogo i medici

254Evidentemente esistono degli accordi tra Sokos e forze dell'ordine - in base a quanto disposto dall'articolo 35 del Testo unico sull'immigrazione e dagli articoli 42 e 43 del D.P.R 31 agosto 1999, n. 394 - che evitano l'intervento di di queste ultime negli ambulatori medici.

255 Simmel G., La metropoli e la vita dello spirito, Roma, Armando, 1995 256 Goffman E., L’ordine dell’interazione, Roma, Armando 1998 p. 43

possono fumare una sigaretta, un'azione che a ben vedere contrasta con l'idea di mantenimento dello stato di salute soprattutto se messa in atto da un medico, senza essere visti dai pazienti così da non incrinare il set di aspettative proprio di un ruolo sociale altamente istituzionalizzato come quello del medico. Tuttavia ho potuto osservare la polifunzionalità di questo spazio che evidentemente non funge solo da “retroscena”. Infatti il back office mantiene dei confini porosi cosicché non è raro vedere operatori (medici e personale della segreteria) e pazienti utilizzare questo spazio per brevi momenti per risolvere questioni burocratiche, prenotare visite o concludere conversazioni dopo la visita medica in ambulatorio. L'utilizzo di questo spazio e le interazioni che vi avvengono illustrano molto bene alcuni aspetti importanti della cultura organizzativa di Sokos. Il primo aspetto riguarda le micro-riunioni che talvolta animano il back office alle quali partecipano alcuni degli operatori. Tali micro riunioni hanno carattere per lo più casuale, dettato da contingenze burocratiche o cliniche concernenti i pazienti, tendono a risolversi in poco tempo con una decisione pratica frutto della collaborazione e del consenso dei partecipanti. Esse mostrano quindi uno stile decisionale non fortemente gerarchizzato ma piuttosto orizzontale che per giungere alla risoluzione efficace dei problemi, fa perno sulle capacità di problem solving dei membri organizzativi che le attuano, autonomamente o più spesso in gruppo. In tale modo non solo viene evitato il passaggio obbligato per un' unica fonte decisionale centralizzata, ma si moltiplicano i centri decisionale ordinati orizzontalmente. L'importanza di questi momenti di riunione inoltre sta nel fatto che essi rappresentano una forma di apprendimento per i membri dell'organizzazione.257 Una particolare forma delle micro-riunione è quella dei consulti tra i medici. Sovente capita che il momento di incontro nel back office si trasformi per il personale medico in occasione di confronto, scambio di informazioni e valutazioni sulle diagnosi compiute e cure prescritte. Si sviluppa così un lavoro d'equipe sovente non programmato, che mostra molto bene come nella cultura organizzativa di Sokos il bene del paziente rivesta una posizione primaria e venga prima del prestigio medico dei membri dell'Associazione, prestigio che durante questi confronti tra pari corre il rischio di essere messo in crisi da puntualizzazioni o smentite da parte di un collega o dal riconoscimento della propria “ignoranza”, quando si richiedono informazioni di cui non si è a conoscenza. In ultima analisi, l'estemporaneità con la quale sorgono e si risolvono queste riunioni evidenzia la grande capacità dell'organizzazione non solo di rispondere in maniera rapida ai problemi posti dell'utenza, ma anche quella di trovare delle soluzioni flessibili che si adattano meglio possibile alle questioni trattate.

257 L’apprendimento dei singoli mebri dell’organizzazione è differente dall’apprendimento organizzativo propriamente detto. C’è vero apprendmento organizzativo solo se il feedback dell’organizzazione tocca e modifica gli assunti di base su cui sono costruite le strategie organizzative. A riguardo si veda Ciaborra C.,Lanzara G. F., Labirinti

Se dalla segreteria si vuole raggiungere la sala di aspetto e gli ambulatori, bisogna percorrere un piccolo corridoio che nel percorso si abbassa di qualche gradino. Esso è attraversato di frequente dagli operatori che fanno la spola tra gli ambulatori e la segreteria. Spesso inoltre, quando la sala di attesa è al completo molti pazienti stazionano in questo piccolo spazio aspettando il proprio turno di visita. Nel mezzo del corridoio affaccia la porta della farmacia nella quale possono entrare esclusivamente gli operatori,in prevalenza medici. La farmacia di Sokos (allestita nel 2005) è fornita di tutta una serie di farmaci di prima necessità ma non solo, il cui approvvigionamento è assicurato da diversi canali: la farmacia centralizzata dell'azienda USL di Bologna secondo quanto stabilisce la convenzione stipulata con Sokos, il Banco Farmaceutico, la Caritas di Bologna, attraverso il ritiro diretto di farmaci disponibili, infine le donazioni di privati e di ambulatori medici che sono a conoscenza dell'attività dell'Associazione. Tutti i farmaci sono distribuiti gratuitamente ai malati. La farmacia è gestita da un farmacista volontario, che però durante l'orario di ambulatorio non è presente e che si occupa delle forniture e della sistemazione dei farmaci.

Alla fine del corridoio si apre la sala di attesa, la stanza più grande. All'interno della sala di attesa le sedie (20-25) sono appoggiate alle pareti e ve ne sono due file disposte al centro. Questa disposizione favorisce molto l'interazione tra i presenti, per lo meno quella visiva. Alle pareti stanno appese anche numerose immagini: stampe di quadri impressionisti affiancate a foto raffiguranti principalmente donne e bambini stranieri nel loro paese d'origine. Sulla parte alta della parete opposta all'entrata della sala d'attesa campeggia uno striscione fatto di lenzuolo bianco con una scritta fatta a mano che recita “Sokos assistenza ad emarginati ed immigrati”. Ai due angoli opposti della sala di attesa si trovano gli ingressi agli ambulatori (ambulatorio 1 e ambulatorio 2).

Gli ambulatori non sono molto grandi, entrambi contengono l'arredamento tipico di un ambulatorio di medicina di base: lettino da visita, scrivania, computer, lavandino e solo uno di essi ha della strumentazione medica sofisticata nello (specifico un ecografo).258

Dopo la breve descrizione spaziale degli ambienti, negli intenti di chi scrive necessaria al lettore della ricerca per avere un'immagine dei luoghi dell'interazione, passiamo ora a dar conto del percorso “standard” di accesso alle prestazioni sanitarie erogate da Sokos.259

La prima azione che un migrante compie dopo aver varcato l'ingresso è quella di prendere un numero dal distributore ed attendere in sala di aspetto di venire chiamato in segreteria. Una volta che il suo numero viene chiamato, egli si accomoda sulla sedia e, da solo o con l'aiuto di un

258Questa apparecchiatura medica è stata acquistata grazie al sostegno economico della Fondazione “Del Monte” di Bologna e Ravenna.

259E' bene precisare che le tappe di questo percorso non differiscono i maniera sostanziale se l'utente è alla sua prima visita o se ha già utilizzato il servizio altre volte. Le differenze tra nuova e vecchia utenza del servizio si notano nelle interazioni con gli operatori e nel tipo di richieste che l'utente rivolge al servizio medico. Per approfondimenti si rimanda comunque al capitolo 4.

interprete che lo ha accompagnato, inizia ad esporre le sue richieste. Se il paziente è già stato visitato dai medici di Sokos, esibisce il proprio tesserino Stp sopra al quale è stato scritto, durante la sua prima visita presso Sokos, il numero identificativo della sua cartella clinica. In questo caso il personale della segreteria preleva dall'archivio la cartella clinica, verifica l'identità del paziente ( non sono infrequenti i casi di omonimia o di cattiva trascrizione delle generalità che provocano errori e fraintendimenti) e in seguito in base agli ultimi aggiornamenti contenuti nella cartella, verifica assieme al paziente lo stato della situazione, ovvero se il paziente deve fare qualche cura specifica o se abbia con lui il referto di eventuali esami prescritti precedentemente dal medico. In quest'ultimo caso l'operatore provvede a fotocopiarli ed ad allegare la copia alla cartella clinica, riconsegnando gli originali al paziente. Una volta compiute queste operazioni il numero del paziente viene allegato alla cartellina. Successivamente quando già un certo numero di cartelle cliniche sono state accumulate, vengono distribuite tra i due ambulatori tenendo conto dell'ordine di arrivo dei pazienti e allo stesso tempo dagli ambulatori vengono prelevate e successivamente archiviate le cartelle cliniche di chi è già stato visitato. Talvolta l'accorgimento di distribuire le cartelle secondo l'ordine di arrivo sembra non funzionare, capita che un medico sia più veloce dell'altro a causa di un differente modo di lavoro oppure delle tipologie di problemi di salute che i suoi pazienti gli sottopongono e ciò genera a volte scontenti e malumori tra i pazienti in sala di aspetto qualche volta ritornano in segreteria per lamentarsi dell'eccessiva attesa. In questo caso è il personale stesso a “calmare gli animi” verificando a che punto del percorso si trova la pratica ed informandone il paziente.

Si è osservato che in effetti i tempi le visite mediche sono abbastanza lunghi e conseguentemente si dilatano anche i tempi di chi aspetta di essere visitato. Gli stessi medici hanno più volte fatto notare a chi scrive che una delle difficoltà principali del lavoro medico in Sokos sta nello sviluppare la capacità di equilibrare i tempi di attesa dei pazienti con la necessità di visite mediche approfondite nelle quali si dedica molto tempo ai pazienti e al colloquio e all'interazione con essi.260

“Però abbiam visto anche la settimana scorsa, ci son stati 45 pazienti mercoledì scorso, per cui considerando che siamo in due a lavorare sono 22/23 pazienti. Però devi considerare che da noi sono dei pazienti un po’ diversi da quelli che vengono dal medico di base. Cioè, mentre dal medico di base vanno lì e poi gli prescrivi tutto al computer, gli prescrivi le medicine in zero attimi e via, quando arrivano qua, già devi perdere del tempo…tra l’altro noi ci sentiamo abbastanza in colpa perché cerchiamo di essere anche un pochino solleciti perché quando ti vedi la sala di attesa che è piena, devi accelerare.” [S3]

Come si legge dall'intervista qui riportata è un'impresa difficile quella di pervenire all'equilibrio tra i tempi organizzativi, vincolati dall'orario di apertura dell'ambulatorio, dalla quantità di pazienti e dal tempo di attesa per la visita, e la quantità di tempo da dedicare a ciascuna persona.

Nel caso in cui il migrante debba rinnovare il tesserino Stp, il personale della segreteria verifica solamente che il tesserino in suo possesso sia già scaduto. In caso contrario la richiesta di rinnovo, salvo casi eccezionali, viene rifiutata e l'operatore della segreteria indica al migrante una data nella quale si dovrà ripresentare in ambulatorio per il rinnovo del documento. Quando invece il tesserino stp è scaduto, l'operatore della segreteria provvede a compilare la richiesta di rinnovo che il medico eventualmente autorizzerà dopo aver visitato il paziente, il quale la dovrà presentare ad uno degli uffici dell'anagrafe sanitaria. Solitamente la maggioranza delle richieste di rinnovo viene accordata dal medico anche in assenza di una patologia come del resto avviene per la richiesta di attivazione dell'Stp261.

Nel momento il cui un nuovo utente entra in contatto con il servizio per la prima volta, la procedura seguita è leggermente diversa perché prevede l'apertura di una nuova cartella clinica. Questa operazione richiede tempi più lunghi perché è composta di varie fasi: Si costruisce, attraverso delle domande rivolte direttamente al migrante, una sorta di scheda socio-anagrafica nella quale compaiono voci quali: la nazionalità, l'età, lo stato civile, l'occupazione svolta in patria e quella svolta in Italia, la fede religiosa, la data di arrivo in Italia e quella di arrivo a Bologna, l'indirizzo e il numero di telefono. Al contempo i dati del nuovo paziente vengono inseriti nel programma di archiviazione, e successivamente stampati e inseriti nel raccoglitore. Una volta conclusa questa operazione al paziente viene chiesto di accomodarsi in sala di attesa ed aspettare di venir chiamato, per nome e cognome dal medico che lo visiterà. Durante il periodo di osservazione, inoltre, tutto il personale di Sokos stava auto-addestrandosi all'utilizzo di un programma in dotazione anche ai medici di base, che nei progetti dell'organizzazione dovrebbe far progredire l'informatizzazione delle pratiche amministrative rendendo più veloce, ordinata ed efficace la sistemazione dei dati e la loro fruizione da parte degli operatori (medici e personale di segreteria).262 A tal proposito vorrei evidenziare una differenza tra queste nuove pratiche di lavoro e quanto invece è stato riportato da Attila Bruni in una precedente ricerca etnografica su Sokos risalente al 2004.263 Egli osservava che in accoglienza molto spazio avesse la capacità di improvvisazione degli operatori i quali ad esempio compilavano molti documenti in formato cartaceo e stabilivano l'ordine di accesso alla segreteria

261 Tratterò più approfonditamente della tessera STP nel paragrafo 4.4 262 Ci riferiamo al software per i medici di base “MilleWin”.

263La ricerca in questione che faceva parte del un progetto ministeriale “Le disuguaglianze: i meccanismi generatori e l'identificazione di interventi possibili”. Ha prodotto un report di ricerca dal titolo “Devo aspettare qui?”: uno

studio etnografico delle traiettorie di accesso ai servizi sanitari nella città di Bologna. Coordinatrice prof.ssa Silvia

usando un foglio affisso alla porta della stanza che faceva da elenco. Ora invece, l'utilizzo di supporti informatici e di un sistema preciso di prenotazione del proprio turno ha reso sicuramente alcune pratiche del servizio meno “improvvisate” rendendo l'ambulatorio medico di Sokos più vicino alla tipologia di servizi sanitari comunemente conosciuta. Questa differenza può essere spiegata ricorrendo al concetto di isomorfismo organizzativo, per il quale Sokos ha strutturato alcune importanti routine organizzative mutuandole dalla tipologia di lavoro tipica di altri servizi sanitari presenti nel campo organizzativo.264 Tale cambiamento rende chiaro anche ai migranti che Sokos è un servizio mirato in quanto opera verso un determinato target di utenza ma che questa non è composta, secondo le intenzioni di Sokos, da cittadini di categoria inferiore ai quali spetterebbe un servizio di bassa qualità, più “povero” e che utilizza metodi approssimativi e scarsamente