Modelli di finanziamento del SSN nel contesto attuale

La realtà attuale dei meccanismi di allocazione dei finanziamenti sanitari è nata dalla parziale applicazione del c.d. “federalismo fiscale”, introdotto con il D.lgs. n. 56/2000 e successive norme di modifica, integrazione ed attuazione, che hanno modificato il Titolo V della Costituzione ed attribuito alle Regioni e Province Autonome capacità impositiva autonoma ma anche la responsabilità di spesa sanitaria, al fine di sostenere, senza riduzione della qualità, il fabbisogno sanitario della propria popolazione residente.

Era persino prevista, nella norma introduttiva di tale devolution, una cessazione, entro un triennio, dell’erogazione dei finanziamenti centrali (Fondo Sanitario Nazionale).

Assistiamo oggi, tuttavia, ad una mancata o solo parziale applicazione dei principi e degli obiettivi contenuti nelle norme relative al c.d. federalismo fiscale ed alla creazione di 21 sistemi sanitari diversi, uno per ogni Regione e Provincia Autonoma, che si sono dati modelli organizzativi e di governance differenti, ma, soprattutto, all’emergere di livelli di inefficienza, non integrazione e disparità nel trattamento dei cittadini e “all’insorgere di dinamiche di deresponsabilizzazione dei

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governi locali che si sono concretizzate nell’eterno ritorno al sistema di ripiano a piè di lista” (Scardamaglio A.)18.

La conseguenza è stato l’inevitabile aumento del deficit, soprattutto in alcune Regioni del centro-sud, che ha reso necessaria la realizzazione di alcuni provvedimenti correttivi nel meccanismo della allocazione dei finanziamenti sanitari che caratterizzano l’attuale contesto che descriviamo sinteticamente.

Il sistema di finanziamento del SSN, a livello centrale prevede la costituzione di un Fondo Sanitario Nazionale “a disposizione”, alimentato dall’addizionale IRAP, addizionale IRPEF, dalla integrazione da parte dello Stato e dalla partecipazione delle regioni a Statuo Speciale, oltreché da entrate proprie.

Le risorse afferenti al FSN vengono ripartite in varie quote:

- _{FSN in conto capitale per il finanziamento di investimenti strutturali;} - _{FSN per progetti specifici;}

- _{FSN di parte corrente che costituisce il meccanismo di finanziamento delle} Aziende Sanitarie per garantire i LEA.

A livello regionale, previa individuazione del criterio di riparto del FSN tra le varie Regioni, si ha:

- _{Quota regionale del FSN di parte corrente;}

- _{Entrate regionali proprie (quota fissa su prescrizioni farmaceutiche, quota} di partecipazione alla spesa sanitaria);

- _{Saldo della mobilità interregionale.}

La ripartizione delle risorse tra le Regioni avviene sulla base della quota capitaria ponderata con l’attribuzione dei pesi relativi basata su indicatori quali la numerosità della popolazione residente, caratteristiche epidemiologiche, sociali e demografiche (tasso di mortalità etc.).

La Regione è tenuta all’allocazione dei finanziamenti garantendo una quota per l’attuazione dei LEA, per la Prevenzione, per le attività de Territorio attingendo alla quota capitaria ponderata attribuita dallo Stato (FSN) per garantire tutti i servizi sanitari ai propri residenti. Le Regioni finanziano con proprie risorse le prestazioni sanitarie non rientranti nei LEA.

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Ovviamente le Aziende Ospedaliere, i presidi ospedalieri delle ASL e gli IRCCS, non avendo residenti propri, non si avvalgono della quota capitaria ma del finanziamento su base tariffaria correlato alle prestazioni sanitarie effettuate (Sistema DRG).

Il finanziamento delle Aziende Sanitarie Locali si basa su: - _{Entrate esterne, non proprie:}

o Quota del Fondo Sanitario Regionale (FSR); o Rendite, lasciti, donazioni;

o Acquisizione per contratto o convenzioni;

o Ricorso a mutui (per non più di 10 anni di durata);

o Anticipazioni della tesoreria (per non più di un dodicesimo dell’ammontare annuo dei ricavi iscritti a bilancio);.

- _{Entrate interne, proprie:}

o Ticket per prestazioni specialistiche, di diagnostica strumentale e di laboratorio;

o Erogazione prestazioni a tariffa e servizi a pagamento;

o Attività “intra-moenia” di propri professionisti dipendenti (libera professione);

o Avanzi di gestione.

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Dopo aver sinteticamente riferito i finanziamenti ai vari livelli istituzionali è opportuno soffermarci su due assi portanti, per così dire ordinari, del finanziamento, la quota capitaria ed il meccanismo tariffario.

La legge n. 662 del 23 dicembre 1996, collegata alla Finanziaria 1997, ha definito i criteri di riparto su base capitaria ponderata del Fondo Sanitario Nazionale, criteri precisati dal Dipartimento della Programmazione del Ministero della Sanità.

La quota capitaria attuale è, come si è detto ponderata, viene cioè calcolata in base a precisi indicatori. Essa viene erogata dallo Stato per garantire l’attuazione dei Livelli Essenziali di Assistenza in tutto l’ambito nazionale. Essa intende garantire l’accesso ai servizi sanitari, a parità di bisogno, secondo criteri di equità e serve anche a tenere sotto controllo la spesa sanitaria.

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Tale budget, assegnato alle Regioni, non porta le ASL competere con altre ASL per ottenere finanziamenti. Incentiva le ASL ad operare una contrattazione selettiva con i produttori di prestazioni e servizi esterni, secondo criteri di economicità, con esclusione di prestazioni ritenute non necessarie o inappropriate.

Il meccanismo tariffario, illustrato altrove in modo dettagliato, ha come caratteristica fondamentale quella del collegamento dell’attività svolta con una tariffa a prestazione, predeterminata, sulla base di misurazioni e valorizzazioni precedentemente ottenute in base all’esperienza di best practice di ospedali campione nazionali (vedi progetti It.DRG).

Il meccanismo su base tariffaria inoltre favorisce una lettura più analitica dell’attività svolta, soprattutto dopo l’applicazione diffusa del metodo dell’analisi per centri di costo, l’introduzione di un corretto meccanismo competitivo, produttivo di una maggiore qualità delle prestazioni mediante l’attivazione di un mercato interno con un approccio alle logiche del “quasi mercato”.

Concludendo, le principali caratteristiche del sistema tariffario sono costituite dalla:

- _Competizione controllata anche attraverso meccanismi di accreditamento;

- _{L’introduzione del “quasi mercato” tra acquirenti di prestazioni, ASL e} produttori di prestazioni, ovvero presidi ospedalieri delle ASL, AO, AOU, Aziende sanitarie private accreditate, IRCCS;

- Individuazione di prezzi da utilizzare per remunerare le prestazioni sanitarie ai produttori sia pubblici che privati;

- Competizione tra erogatori pubblici e privati con ottimizzazione del rapporto tra costo e qualità.

Attualmente, il meccanismo tariffario si applica, alle prestazioni di assistenza ospedaliera sia per acuti che per riabilitazione e lungodegenza, alle prestazioni di specialistica ambulatoriale e alle prestazioni di assistenza protesica e dispositivi19_.

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19 _{Decreto del Ministero della Salute 18 ottobre 2012 e Decreto del Ministero della Salute del 27 agosto} 1999 e s.m.i.

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L’incremento della spesa sanitaria successiva all’introduzione del federalismo fiscale, soprattutto nelle Regioni del Centro-sud, ha reso necessario il ricorso a misure emergenziali di finanziamento mediante l’utilizzo di altri modelli e dei cosiddetti piani di rientro dai disavanzi finanziari.

L’impennata della spesa sanitaria si è verificata soprattutto nelle regioni caratterizzate dall’elevata presenza di erogatori privati, strutture di piccole e medie dimensioni, tendenzialmente a carattere generalista, con attività sanitarie di scarsa complessità. In tali Aziende Sanitarie gli interessi e le aspettative di tipo politico e le pressioni dei vari “stakeholder”, spesso in contrasto con i più virtuosi comportamenti e le corrette iniziative, si sono fatte molto sentire, spesso non consentendo una più trasparente e corretta governance aziendale.

Si è di fatto determinata, ed è sotto gli occhi di tutti, una grande disparità fra le Regioni, con la conseguenza che, sulla base del Fondo Perequativo istituito dallo Stato20_{, inteso a bilanciare le differenze fra le diverse aree del Paese, si sono create le}

condizioni per cui i cittadini delle Regioni più virtuose debbono contribuire al finanziamento delle Regioni meno virtuose. L’impatto redistributivo del SSN tra i vari territori regionali è infatti molto elevato.

Siamo in tal modo pervenuti ad un tipo di “universalismo selettivo”, diverso dai principi e dagli obiettivi dichiarati nella nostra Costituzione (art. 32) e dalla Legge n. 833/1978. Anche la tassazione generale, il costo delle Assicurazioni sociali, delle Assicurazioni private e il sempre più ampio ricorso alle spese “out of pocket”, le compartecipazioni alla spesa (ticket) e le spese per garantire prestazioni non coperte dal SSN, con le lunghe liste di attesa, hanno molto inciso sull’equità del finanziamento e dell’accesso alle cure.

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