2. Il meccanismo di allocazione dei finanziamenti sanitari
2.1 Il meccanismo di finanziamento su base tariffaria
2.1.4 Dalla scheda di dimissione ospedaliera (SDO) all’attribuzione del DRG (Di Liso
L’iter che dalla SDO porta all’attribuzione del relativo DRG passa attraverso varie fasi. La prima fase, la più importante, è rappresentata dalla corretta ed accurata compilazione della SDO da parte del medico con la descrizione dell’età, sesso, stato alla dimissione, diagnosi, interventi e procedure cioè tutti i dati utili per la conversione in codici corretti. Questa prima fase è compito specifico, oltreché responsabilità, del medico e rappresenta il documento fondamentale per il successivo iter che dalla diagnosi principale porta alla corretta attribuzione della categoria diagnostica principale di appartenenza (MDC).
Ricordiamo qui che l’elenco delle MDC si articola sulla base dell’organo od apparato coinvolto dalla patologia (da 1 a 19) oppure in base all’eziologia (dal 20 al 25), la 25° categoria essendo rappresentata dall’infezione del HIV. La maggior parte delle MDC è inoltre suddivisa in gruppi medici e chirurgici: i pazienti sono “chirurgici” se è stata eseguita una procedura comportante l’uso della sala operatoria.
Il paziente medico viene definito con la specifica diagnosi principale e le eventuali diagnosi secondarie, complicanze o co-patologie, queste ultime riportate nella SDO solo se vi è necessità di trattamenti, in corso di ricovero, con assorbimento di risorse. Una diagnosi secondaria, per essere considerata degna di considerazione, deve aver determinato, con la sua presenza, un aumento della durata di degenza di almeno un giorno.
Il paziente chirurgico viene definito a seconda della procedura chirurgica effettuata, scegliendo, nel caso di più procedure chirurgiche effettuate, quella di categoria più elevata, cioè quella con maggiore assorbimento di risorse, come viene spiegato nei manuali guida, via via adottati, per la corretta classificazione dei pazienti. Nel caso di pazienti che hanno subito una procedura chirurgica non correlata con la diagnosi principale, la collocazione è effettuata in categorie specifiche.
Una volta compilata la SDO e dopo il controllo della sua corretta compilazione, di solito effettuata da parte di un apposito team a ciò formato e successivo controllo da parte della Direzione Sanitaria dell’ospedale, si passa al successivo processo di
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transcodifica effettuata mediante apposito algoritmo, definito DRG-Grouper e da esso elaborato fino a record finale disponibile.
Le tappe significative di tutto l’iter, pertanto, sono rappresentate dal caso clinico, cartella clinica, SDO compilata, SDO codificata, Record del paziente, attribuzione del DRG, tariffazione con descrizione della casistica dell’ospedale e della remunerazione prevista.
La logica di classificazione del sistema DRG è basata su:
- Categorie di ricovero mutualmente esclusive, anche in caso di patologie multiple;
- Procedure effettuate;
- Organo o sistema interessato;
- Complicanze del trattamento e patologie concomitanti combinate.
In sintesi, la procedura di analisi è incentrata sul DRG-grouper, un software costituito da un algoritmo che assegna ai casi clinici i relativi DRG, correlandoli ai costi e alle relative tariffe predeterminate dal Ministero della Salute ma recepite dalla Regione in un suo tariffario regionale.
Il DRG-grouper fornisce anche altri dati informativi, ad esempio informazioni statistiche sulla durata della degenza, il numero degli “outliers”, la possibilità di esaminare il singolo paziente, oppure gruppi di dati relativi ad una serie di pazienti.
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Per una migliore comprensione o “logica di attribuzione dei DRG” e delle sue conseguenze, soprattutto di tipo tariffario, occorre accennare brevemente ad alcune definizioni e parametri utilizzati in tali processi:
- Piede tariffario: rapporto tra costo totale dei ricoveri di un anno valorizzati a tariffa e il totale dei ricoveri (Ricoveri Ordinari maggiori di un giorno). Esprime un costo medio del ricovero che viene ponderato per il peso di ogni DRG per ottenere la tariffa del ricovero ordinario maggiore di un giorno;
- Peso relativo: è il costo normalizzato di ciascun caso o consumo medio di risorse associato al DRG. Per convertire il valore medio standardizzato a valore relativo si divide la media di ciascuna categoria per la media dei
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valori medi di tutti i DRG di un dato ospedale. Il peso relativo si fonda sull’assegnazione di un costo specifico ad ogni DRG, come ottenuto dai dati di costo;
- Case mix: composizione della tipologia di casi trattati di un determinato ospedale. Tale parametro esprime la complessità della casistica trattata; - DRG anomalo: è un DRG anomalo in termini di omogeneità e
significatività clinica. Le cause possibili sono: il miscoding, overcoding o downcoding; un approccio terapeutico non standardizzato; instabilità organizzativa; diversa organizzazione dei servizi;
- Giornata di degenza: giornata di 24 ore durante le quali viene occupato un posto letto;
- Durata della degenza: numero di giornate di degenza in regime di ricovero ordinario;
- Soglia: numero di giornate di degenza in regime di ricovero ordinario, per un dato DRG, che si discostano in modo statisticamente significativo dalla durata standard di ricovero per quel DRG, in assenza di complicanze. Nei tariffari, per ciascun DRG è indicato un valore soglia che individuala durata di degenza standard;
- Outlier: DRG anomalo per superamento della durata standard di ricovero, in assenza di complicanze.
La tariffazione di ogni DRG rappresenta la fase finale del percorso. Il peso relativo di ciascun DRG rappresenta il grado di impegno relativo in termini di costi e di impegno clinico, rispetto al costo medio standard del ricovero. La remunerazione corrisposta per ciascun DRG è proporzionale al peso.
Le tariffe delle prestazioni dell’assistenza ospedaliera sono state emanate per la prima volta dal Decreto del Ministero della Sanità 14 dicembre 1994 e aggiornate successivamente nel 1997. Le linee guida, con i criteri di applicazioni, sono state emesse nel 1995 (linee guida n. 1/1995).
La normativa successiva è rappresentata dal D.lgs. n. 57 del 28 febbraio 1995 (“Disposizioni urgenti in materia di assistenza farmaceutica e di salute”) e dal Piano Sanitario Nazionale 1994-1996. In tale PSN, oltre ai contenuti del citato Decreto
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Ministeriale 14 dicembre 1994, è specificata la metodologia adottata per la determinazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza ospedaliera, l’articolazione delle tariffe e l’ambito di applicazione, i controlli sia esterni che interni.
La tariffazione dei DRG è tuttavia demandata alle Regioni che devono dotarsi di un proprio tariffario regionale. Solo per le regioni inadempienti è obbligatoria l’adozione transitoria del tariffario nazionale.
Le tariffe dei singoli DRG sono fissate, a livello regionale, sulla base del costo standard di produzione, esse sono stabilite dal costo medio dell’assistenza ai pazienti cui è stato attribuito lo stesso DRG. La discrezionalità regionale nell’attribuzione delle tariffe è giustificata dall’esigenza di tenere conto della diversa composizione del tipo di ricoveri erogati e dalle diverse situazioni organizzative che variano nelle singole realtà regionali e locali. Alcuni ricoveri e DRG in tali realtà, possono infatti presentare costi inferiori o superiori alla media.
Concludendo, lo scopo dei DRG è infatti quello di correlare il case mix di un Ospedale alla richiesta di risorse ed ai costi associati cui esso va incontro. Si tenga tuttavia presente che se un ospedale ha un case mix più complesso, da un punto di vista dell’applicazione del sistema DRG, significa che tratta una casistica che richiede l’impiego di maggiori risorse ma ciò non significa necessariamente che quell’ospedale tratti pazienti affetti da malattie gravi, con maggiore difficoltà di trattamento o con prognosi peggiore.