3. I flussi informativi e i sistemi di valutazione e controllo
3.3 I sistemi di verifica, valutazione e controllo del sistema sanitario
Abbiamo già sottolineato l’importanza dei controlli della correttezza dei flussi amministrativi, richiamata da svariate iniziative normative, a cominciare dai Decreti Delegati del 1992-1993 e successive norme di modifica ed integrazione. Abbiamo anche accennato alle modalità prescrittive ed attuative dei controlli interni ed esterni assunte ai vari livelli, locali e regionali, per verificare e valutare i principi di qualità, efficacia, efficienza ed appropriatezza delle attività sanitarie, con richiamo ai concetti della “clinical governance” e della sicurezza (rischio clinico).
Vogliamo ora procedere a qualche approfondimento sui due maggiori sistemi, a livello nazionale, di verifica, valutazione e controllo del Sistema Sanitario. Di uno abbiamo già parlato allorché abbiamo illustrato il Progetto Mattoni SSN, cui è strettamente collegato il Nuovo Sistema Informativo Sanitario, tuttora in fase di implementazione. L’altro è rappresentato dal Sistema Nazionale di Verifica e
Controllo dell’Assistenza Sanitaria (SiVeAS) di cui diamo ora una descrizione più
dettagliata, sulla falsariga di quanto riportato nel sito del Ministero della Salute30.
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Il SiVeAS è stato istituito con la legge n. 266/2005 con l’obiettivo di provvedere alla verifica dei criteri di appropriatezza, qualità, efficienza nell’utilizzo dei fattori produttivi, utilizzati nell’erogazione dei servizi sanitari e che tali fattori siano correlati con i finanziamenti erogati.
Il Ministero della Salute, attraverso l’attività del SiVeAS esercita due importanti funzioni:
- Assicurare un supporto generale per la produzione di strumenti valutativi ed implementativi di buone pratiche sul versante dell’efficienza, efficacia e della qualità dell’assistenza sanitaria;
- Garantire tutte le attività delle Regioni impegnate nei Piani di Rientro. Tali ulteriori obiettivi sono stati affidati al SiVeAS dalla Legge Finanziaria 2007 in materia di Piani di Rientro.
Il SiVeAS si avvale e coordina la collaborazione di Enti esterni con cui il Ministero stipula apposite convenzioni o Accordi di Collaborazione, di esperti qualificati e di personale interno, per l’attuazione di un programma articolato in dieci linee di attività:
- Monitoraggio dei LEA;
- Promozione e valutazione dell’efficienza gestionale; - Promozione e valutazione dell’efficacia e della qualità;
- Promozione e valutazione dell’appropriatezza organizzativa e clinica; - Accreditamento e organizzazione dell’offerta con orientamento
prevalente a carico delle regioni sottoposte a Piani di Rientro;
- Accessibilità con riferimento al monitoraggio delle modalità organizzative ed attuative della libera professione intra-moenia a livello regionale e aziendale, delle modalità attuative relative alle compartecipazioni ai costi delle prestazioni, all’analisi degli effetti sulla salute delle disuguaglianze sociali e territoriali e dell’accesso ai servizi sanitari;
- Assistenza socio-sanitaria;
- Confronti internazionali e integrazione delle Basi Dati con produzione di strumenti metodologici ed operativi per supportare i confronti tra il nostro Sistema Sanitario e i sistemi esteri;
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- Affiancamento alle Regioni in Piano di Rientro; - Trasferimento delle metodologie sviluppate.
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Considerazioni conclusive
Nelle pagine precedenti abbiamo narrato il lungo percorso evolutivo del Sistema Sanitario Italiano, descrivendone gli aspetti normativi, organizzativi e finanziari. Abbiamo sottolineato l’instaurarsi, nella prima fase successiva alla riforma sanitaria e alla istituzione del SSN, di un rapporto Stato-Regioni-Enti Locali caratterizzato da deficit, sanatorie e trasferimenti “a piè di lista”, spesso di tipo discrezionale, anche se a destinazione vincolata, causando, soprattutto in certe regioni, l’incremento dell’assistenzialismo e della de-responsabilizzazione degli amministratori e dei gestori della sanità ai vari livelli.
A tutto ciò sembrava porre rimedio la svolta degli anni ’90, con la normativa rappresentata dai Decreti Legislativi n. 502/1992 e 517/1993, con l’introduzione dell’aziendalizzazione del SSN, della regionalizzazione e disponendo il collegamento tra la competenza della spesa con la competenza sull’entrata, mediante l’applicazione del sistema tariffario, incentrato sui DRG, per il rimborso delle spese sostenute dagli ospedali (area delle acuzie) e con la ripartizione della quota regionale del Fondo Sanitario Nazionale, per tutte le altre spese sanitarie dovute dalle ASL per i propri residenti.
È stato poi narrato il percorso normativo successivo, fino alla “Riforma ter” (D.lgs. n. 299/1999) che ha cercato di correggere i punti di crisi e realizzare quanto inattuato dalla normativa precedente.
Abbiamo infine descritto l’introduzione e lo sviluppo del c.d. federalismo sanitario italiano che ha concesso alle Regioni maggiore autonomia dal lato delle entrate ma, soprattutto, più competenze e responsabilità dal lato delle spese, con la previsione di maggiori controlli e di sanzioni per eventuali inadempienze.
Abbiamo visto come dalla normativa introdotta dal D.lgs. n. 56/2000 e dalla Legge Costituzionale n. 3 del 2001, si sia arrivati, allo stato attuale, non del tutto confortante, in cui versa il SSN, nonostante i provvedimenti via via adottati con le Conferenze Stato-Regioni, i Patti di stabilità e le Finanziarie che da allora, fino ad oggi, hanno tentato di porre rimedio al travagliato percorso attuativo della normativa citata.
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Non è nostro compito procedere alla descrizione dettagliata dello stato attuale in cui versa il SSN in riferimento ai problemi di sostenibilità ed alle varie modalità di intervento correttivo già adottate o da adottare, quali i costi standard, i piani di rientro, l’incremento della previdenza integrativa del SSN, la rivalutazione dei LEA in base al loro “value”, inteso come il ritorno di salute delle risorse impiegate in sanità (Porter M.E., 2010)[9] (Gimbe, 2017)[10], una “riforma quater” del SSN con potenziamento dell’assistenza territoriale (Jorio E., 2008) [11].
Vogliamo piuttosto riferire, in conclusione, delle due modalità di intervento che noi riteniamo (speriamo) di maggiore utilità futura per il monitoraggio e controllo delle attività gestionali e delle attività decisionali in ambito di finanziamenti, sia a livello centrale che periferico, modalità che consentiranno ancora meglio di conoscere, in tempo reale, ogni evento sanitario, introducendo così appropriati meccanismi di trasparenza a tutti i livelli.
Analisi condotte a tutti i livelli, sia da parte di Organi Istituzionali che da Enti indipendenti, hanno infatti messo in evidenza, nei bilanci esaminati, ampie zone di discrezionalità e di ombra a tutti i livelli istituzionali del SSN: l’adozione dei nuovi meccanismi dovrebbe finalmente consentire, con la relativa documentazione, la evidenziazione di inadempienze, distorsioni o irregolarità.
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Intendiamo riferirci al Progetto It.DRG e al NSIS di cui abbiamo già parlato ma di cui ci sembra utile fare qui qualche ulteriore precisazione e commento.
Il progetto It.DRG
Del Progetto It.DRG abbiamo già ricordato la definizione, gli obiettivi, i prodotti attesi e le quattro linee di attività progettuali precisandone l’ambito prioritario di riferimento che riguarda l’area dell’assistenza ospedaliera, cioè circa il 45% della spesa sanitaria totale.
Abbiamoinoltre ricordato che al termine della sperimentazione e dopo la fase di “messa a sistema” di tale progetto, sarà disponibile un nuovo sistema di misurazione e valorizzazione dei ricoveri ospedalieri da parte di tutti gli ospedali italiani, secondo criteri validati da un’esperienza pressoché ventennale, “utilizzando strumenti analitici,
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finanziamento su base tariffaria più adeguato alla realtà ospedaliera italiana, anche durante la sua evoluzione nel tempo (progressi scientifici, tecnologici, aumento dei prezzi) mediante opportuni processi di manutenzione ed aggiornamento dei modelli sperimentati”.
Dalla presenza di una “struttura nazionale permanente” attivata fin dal Progetto Mattoni, coordinata dalla Direzione Generale Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute, insieme ad alcune Regioni Pilota e all’AGENAS ci si aspetta tuttavia ben altro: “si ipotizza l’estensione in prospettiva del modello per le prestazioni
ospedaliere a tutte le prestazioni sanitarie e sociosanitarie”31.
Questa costituisce infatti la grande sfida per il futuro del Progetto: “riuscire a
fornire gli strumenti per misurare e valorizzare ogni prestazione sanitaria, indipendentemente da dove viene erogata e da come viene remunerata”.
Ciò consentirebbe “l’acquisizione delle capacità di analizzare analiticamente i
determinanti del restante 55% della spesa” e di poter valorizzare ogni evento sanitario.
Per fare ciò occorrerà la disponibilità di un efficace ed aggiornato sistema informativo che rilevi tutti i dati importanti relativi alle prestazioni del SSN, per la loro codifica e la loro valorizzazione secondo una metodologia di analisi che consenta anche di studiare le relazioni tra domanda di salute, offerta di assistenza, contesto economico e sociale.
Per realizzare questi obiettivi sarà quindi indispensabile poter disporre di uno strumento in grado di fornire oggettive informazioni analitiche, in tempo reale, di tutte le azioni e provvedimenti gestionali assunti ai vari livelli istituzionali e di tutti gli eventi sanitari rilevanti, onde consentire innanzitutto la miglior trasparenza circa i vari comportamenti politici e gestionali, sia a livello centrale che periferico, consentendo l’individuazione tempestiva di comportamenti omissivi per incapacità o non corretti, ma anche di consentire di monitorare tutti gli eventi sanitari, onde poter provvedere alla più idonea programmazione degli interventi correttivi da applicare, sia di tipo amministrativo sia, quelli relativi alle modalità ed entità dei finanziamenti.
31 Progetto di un nuovo sistema di misurazione e valorizzazione dei prodotti delle strutture ospedaliere. Presentazione del progetto It.DRG
http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=4294&area=ricoveriOspedalieri&m enu=vuoto
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Riteniamo di individuare questa possibilità nella completa implementazione ed applicazione del nuovo strumento di cui abbiamo parlato nelle precedenti pagine: il
Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS) e più in generale nella sempre più diffusa applicazione in sanità del digitale e delle metodologie basate sull’utilizzo dei Big Data, di cui esistono già numerosi esempi nella realtà italiana e, soprattutto, europea ed internazionale.
Riteniamo, per una favorevole evoluzione futura del nostro Sistema Sanitario, la utilità e necessità, se non addirittura l’indispensabilità, dell’adozione da parte dello Stato, delle Regioni e degli Enti Locali, delle metodologie e tecniche caratteristiche della cosiddetta Sanità Elettronica (E-Health), (Fascicolo Sanitario Elettronico, cartella clinica elettronica, trasmissione di referti elettronici , servizi digitali in genere, “Mobile Health”, Telemedicina) (Censis, 2016) [12], che consentirà di modificare finalmente il modello della sanità “ospedale-centrico”, spostando il baricentro delle strutture sanitarie verso il territorio. Noi confidiamo, anche se le recenti iniziative politiche di investimento nel digitale, tendenti al ribasso, non ci confortano molto, che la Sanità elettronica possa costituire, in futuro, il vero motore di cambiamento per ottenere una migliore efficienza ed efficacia dei servizi sanitari e che questo possa determinare, oltre a un miglior controllo della spesa, un vero cambiamento culturale anche dei cittadini utenti e modificare i modi e l’entità della domanda di salute.
Le nuove generazioni sono già entrate nel modo digitale che ha già prodotto, negli ultimi decenni, anche in Italia, profonde modificazioni del costume e della società.
Ci auguriamo che anche il mondo della Sanità si apra sempre di più a questa nuova possibilità di innovazione e di cambiamento.
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Indice delle abbreviazioni
ACIS Alto Commissariato per l’Igiene e la Salute Pubblica AGENAS Agenzia Nazionale per i servizi sanitari regionali AO Azienda Ospedaliera
ASL Azienda Sanitaria Locale D.lgs. Decreto Legislativo DH Day Hospital
DRG Diagnosis Related Group
ENPAS Ente Nazionale di Previdenza e Assistenza per i dipendenti Statali
ENPDEP Ente Nazionale di Previdenza per i Dipendenti di Enti di Diritto Pubblico FSE Fascicolo Sanitario Elettronico
FSN Fondo Sanitario Nazionale FSR Fondo Sanitario Regionale
HCFA Health Care Finance Administration HIV Human Immunodeficiency Virus
ICD-10 International Classification of Diseases - 10th revision
ICD-9-CM International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification
INADEL Istituto Nazionale Assistenza Dipendenti Enti Locali INAM Istituto Nazionale per l'Assicurazione contro le Malattie IRCCS Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico
ISTAT Istituto Nazionale di Statistica IVA Imposta sul Valore Aggiunto LEA Livelli Essenziali di Assistenza LUA Livelli Uniformi di Assistenza MDC Major Diagnostic Categories
MRA Monitoraggio della Rete di Assistenza NSIS Nuovo Sistema Informativo Sanitario PAL Piano Attuativo Locale
62 PSN Piano Sanitario Nazionale
RFC Request for Comment RO Ricovero Ordinario
SDO Scheda di Dimissione Ospedaliera
SIISI Sistema di Integrazione delle Informazioni Sanitarie Individuali SiVeAS Sistema nazionale di Verifica e controllo sull'Assistenza Sanitaria SSI Sistema Sanitario Italiano
SSN Sistema Sanitario Nazionale USA United States of America USL unità Sanitaria Locale
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Indice delle figure
Figura 1 - Elenco MDC, versione 24 (Ministero della Salute Direzione Generale della Programmazione sanitaria - Ufficio VI Fonte: Elaborazione Banca Dati SDO 2011 - Tav_2.2.5). Allegato al Rapporto SDO 2010
(http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1690_allegato.pdf) ... 25
Figura 2 – Area Classificazioni e codifiche del progetto Mattoni SSN ... 34
Figura 3 – Area Metodologie di analisi del progetto Mattoni SSN ... 35
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Riferimenti bibliografici
[1] Ricciarelli G., Soldati F., Manuale per i concorsi nel ruolo amministrativo delle aziende sanitarie pubbliche. XV edizione, Maggioli Editore, Santarcangelo di Romagna (RN), 2012.
[2] Anselmi L., Percorsi aziendali per le pubbliche amministrazioni, Giappichelli Editore, 2011.
[3] Toniolo F., Sanità e Regioni. Dalla riforma "bis" del 1992 al "Nuovo Patto per la salute 2006-2008", Franco Angeli, 2009.
[4] Pioggia A., Diritto sanitario e dei servizi sociali, Giappichelli Editore, 2014. [5] Raffaella Giorgetti. Legislazione ed organizzazione del servizio sanitario. Maggioli Editore, Santarcangelo di Romagna (RN), 2016.
[6] Di Liso G., Corvino G., Langiano T., Nonis M., Guida all’ICD-9-CM. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1999.
[7] Nonis M., Lorenzoni L., Guida alla versione 19.0 del sistema DRG. IL Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2006.
[8] Nuti S., La valutazione della performance in sanità. Il Mulino, Bologna, 2008. [9] Porter M. E., What is value in health care? The New England Journal of Medicine, 2010, 363:2477-8.
[10] Gimbe, 2° Rapporto sulla sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale, Presentato a Roma il 6 giugno 2017 Sala degli Atti parlamentari della Biblioteca “Giovanni Spadolini” Senato della Repubblica.
[11] Jorio E., Federalismo Fiscale e Sanità. Federalismi.it, Rivista di diritto pubblico italiano, comunitario e comparato, 2008, 24.
[12] Censis, Cittadini e sanità digitale. L’impatto sociale della digitalizzazione in sanità. Fondazione Censis, Roma, 2016.
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