A
gennaio 2012, l’eradica- zione della poliomielite è stata dichiarata, dal- l’Executive Board del- l’Organizzazione Mon- diale della Sanità (OMS), a programmatic emer-gency for global public health.
L’Italia, pur essen- do stata uffi cialmente certifi cata libera da po- liomielite il 21 giugno 2002, è un paese “libe-
ro” dalla polio (polio-free) dalla seconda metà de- gli anni ’80. Tuttavia, la ricomparsa della malat- tia è sempre possibile fi no a quando ci saranno zone del mondo in cui il virus è presente. L’Italia è coinvolta nelle attività di sorveglianza necessa- rie per la certifi cazione dell’eradicazione della po- liomielite, la più impor- tante delle quali è costi- tuita dalla sorveglianza della Paralisi Flaccida Acuta (PFA). Tale sorve- glianza, secondo quanto previsto dal Piano Glo- CHIARA LORINI, GUGLIELMO BONACCORSI,
NICOLA COMODO,
IL GRUPPO DEI REFERENTI OSPEDALIERI* Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi di Firenze
Chiara Lorini è laureata in scienze biologiche, dottore di ricerca in Pediatria Clinica e Preventiva, assegnista di ricerca presso il Dipartimen- to di Sanità Pubblica dell’Università degli Studi di Firenze e professore a contrat- to presso la Facoltà di Medicina e Chi- rurgia della stessa Università.
* Azienda USL 1 – Massa Carrara: Luigi Matini, Anna de Benedittis, Giovanni Andreani; Azienda USL 2 – Lucca: Raffaele Domenici, Liana Ricciardi, Elisabetta Spadoni; Azienda USL 3 – Pistoia: Rino Agostiniani, Stefano Bartolini; Azienda USL 4 – Prato: Donatella Aquilini, Francesca Massaro, Mariateresa De Felice; Azienda USL 5 – Pisa: Gianluca Moscato, Maria Clementina Sorrentino; Azienda USL 6 – Livorno: Edoardo Micheletti, Giuseppe Meucci, Osvalda Maccanti, Fabrizio Michelot- ti, Duilio Biani, Roberto Catalani; Azienda USL 7 – Siena: Igino Giani; Azienda USL 8 – Arezzo: Piergiorgio D’Ascola, Fulvio Papa, Amedeo Bianchi; Azienda USL 9 – Grosseto: Silvia Chigiotti; Azienda USL 10 – Firenze: Maria Rosaria Elicio, Fabrizio Balestrieri, Lorenzo Mecocci, Massimo Strano, Rossella Nieri; Azienda USL 11 – Empoli: Fabrizio Masoni, Maria Lombardi, Marianella Turini; Azienda USL 12- Versilia: Paolo Del Dotto, Pierina Del Carlo; Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi – Firenze: Giampaolo Corti, Gaetana Sterrantino, Stefania Latorraca, Walter Bosini; Azienda Ospedaliero-Universitaria Meyer – Firenze: Luisa Galli, Massimo Resti, Federico Melani, Francesco Zellini, Francesco Mari; Azienda Ospedaliero-Universitaria Le Scotte – Siena: Nicoletta Carnicelli, Maria Mencarelli, Alessandro Malandrini, Paola Galluzzi, Salvatore Grosso; Azienda Ospedaliero-Universitaria S. Chiara – Pisa: Ubaldo Bonuccelli, Grazia Taddeucci
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Ricerca e clinica
1 È soggetto a segnalazione ogni caso di PFA, dovuto a qualsiasi eziologia -Sindrome di Guillain-Barrè, polinevrite, mielite
traversa, trauma, compressione spinale, infezioni da altri virus o batteri, intossicazioni, etc.- in soggetti di età compresa tra 0 e 14 anni compiuti e di ogni caso di sospetta polio in persone di tutte le età (Circolare del Ministero della Salute, protocollo n. 400.3/28/843 del 27/2/2001).
Figura 1 - Casi di PFA se-
gnalati in Toscana dal 2006 al 2011, rispondenti ai criteri OMS.
* 1 caso era residente in pro- vincia di Nuoro, pertanto è stato successivamente asse- gnato alla Regione Sardegna. bale per l’eradicazione della poliomielite (GPEI),
ripreso dal Piano Regionale Europeo e da quello nazionale, defi nisce lo stato corrente del proces- so di eradicazione della poliomielite e rimane a tutt’oggi il sistema di eccellenza per la ricerca di poliovirus selvaggi anche in un’area dichiarata “polio-free”.
La sorveglianza attiva della PFA si basa sul- la creazione di una rete di referenti ospedalieri e sul mantenimento di un contatto periodico con gli stessi al fi ne di:
• individuare ogni caso di PFA dovuto a qualunque eziologia in soggetti ospedalizzati di età inferiore a 15 anni e ogni caso di sospetta po- lio in persone di tutte le età1;
• notifi care ciascun caso di PFA al Ministero della Salute, all’Istituto Superiore di Sanità (ISS) e alla Regione Toscana;
• raccogliere un campione di siero e uno di feci entro 14 giorni dall’inizio della paralisi e, a 24 ore di distanza, un secondo campione di feci;
• inviare i campioni biologici al laboratorio di riferimento dell’ISS, accreditato dall’OMS nell’ambito del Global Polio Laboratory Network, per le indagini virologiche;
• raccogliere informazioni cliniche di ciascun caso entro 60-90 giorni dalla sintomatologia para- litica per la classifi cazione fi nale.
Gli obiettivi generali della sorveglianza della Paralisi Flaccida Acuta sono i seguenti:
• fornire le necessarie informazioni e formu- lare raccomandazioni periodiche alle Regioni/ PP.AA. per il mantenimento di adeguati livelli di
copertura vaccinale nei confronti della poliomieli- te e per il raggiungimento di gruppi di popola- zione a rischio (nomadi, immigrati, rifugiati), anche tramite il regolare (annuale) monitoraggio della copertura vaccinale nazionale e regionale;
• mettere in evidenza, immediatamente, eventuali casi sospetti di malattia ed attuare, di conseguenza, le necessarie misure di sanità pub- blica (segnalazione degli hot-case all’OMS);
• attivazione di indagini siero epidemiologi- che, qualora necessario;
• verifi care l’attuazione delle indicazioni re- lative al contenimento di poliovirus selvaggi e di materiali potenzialmente infetti da poliovirus selvaggi in laboratori dotati di adeguati livelli di sicurezza.
Il monitoraggio della qualità della sorveglian- za della PFA a livello nazionale e subnazionale, utilizzando indicatori standard di performance, consente di identifi care le carenze del sistema, ovvero zone in cui una eventuale circolazione dei poliovirus potrebbe passare inosservata (caren- ze nella segnalazione di casi) e potenziali ritar- di nell’attivazione di interventi volti a limitare il progredire della trasmissione in caso di reintro- duzione del virus (non tempestività nel traspor- to dei campioni di feci ai laboratori e nella loro analisi).
Il Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Uni- versità degli Studi di Firenze è la struttura re- gionale di riferimento per la gestione del sistema di sorveglianza della PFA in Toscana (Delibera Regione Toscana N. 235 del 27-03-2012). Sul-
Figura 2 - Diagnosi fi nale dei casi di PFA segnalati in Tosca-
na dal 2006 al 2011.
ADEM “acute disseminated encephalomyelitis”.
la base delle indicazione dell’OMS, ovvero del quadro epidemiologico delle patologie soggette a segnalazione tra 0 e 14 anni compiuti di età, i casi di PFA attesi nella Regione sono 4-5/anno.
La sorveglianza PFA in Toscana si avvale della collaborazione di referenti ospedalieri in tutte le AASSLL/AAOO, operanti nei reparti di malattie infettive, pediatria e neurologia, nominati dalla rispettiva direzione sanitaria, che vengono con- tattati ogni due settimane per e-mail. La rete dei referenti viene periodicamente aggiornata e con- cordata con le direzioni sanitarie aziendali e di presidio.
I casi di PFA segnalati dal 2006 ad oggi in To- scana sono stati 23. Di questi, 6 sono stati suc- cessivamente esclusi perché non rispondenti ai criteri OMS (paralisi esclusivamente facciali, paralisi ostetrica degli arti). La segnalazione ini- ziale di tali casi è comunque importante perché costituisce un indice di attenzione da parte dei referenti ospedalieri. I casi di PFA segnalati dal 2006 ad oggi rispondenti alle defi nizioni OMS sono stati pertanto 17 (Figura 1), di cui 9 fem- mine e 8 maschi, con età media di circa 7 anni e mezzo. Nel 2007 è stato registrato il numero massimo di casi (5), pari all’atteso. Negli anni successivi i casi segnalati sono stati 2-3/anno. Per tutti i casi è stata compilata la scheda di follow- up con identifi cazione della diagnosi fi nale, che è risultata Sindrome di Guillain-Barrè in 11 casi (64%) (Figura 2). 14 casi (82%) sono stati segna- lati dai referenti neurologi dell’AOU Meyer, 2 dal referente pediatra dell’ospedale di Prato e 1 da quello di Lucca. In due casi non sono stati raccolti i campioni biologici perché la segnalazione è stata tardiva rispetto alla comparsa dei sintomi.
La generale minor numerosità dei casi segna- lati rispetto agli attesi può essere attribuita a due differenti motivazioni:
• reale minor incidenza dei casi soggetti a se- gnalazione rispetto all’atteso
• carenze nella sorveglianza.
L’ipotesi di una reale minor incidenza dei casi soggetti a segnalazione rispetto all’atteso è sta- ta sollevata anche da referenti di altre regioni nell’ambito degli incontri annuali con il centro di coordinamento dell’ISS. I responsabili del co- ordinamento dell’ISS, sulla base delle indicazioni dell’OMS, hanno confermato la validità del nu- mero di casi attesi previsto per ogni Regione. Ciò ci induce ad attribuire la minore segnalazione ri- spetto all’atteso alla mancata segnalazione di al- cuni casi di PFA da parte degli stessi referenti del sistema o all’assenza di referenti in alcuni repar- ti. Un’informazione diffusa tra tutti gli operatori sanitari, non solo tra i referenti ospedalieri, su- gli obiettivi della sorveglianza e sulla defi nizione dei casi da segnalare potrebbe portare a ridurre eventuali lacune della rete, ovvero alla tempesti- va segnalazione al proprio referente ospedaliero di un potenziale caso, così come osservato in alcu- ne regioni italiane.
Per discutere questi ed altri aspetti, il 28 gen- naio 2011 è stato organizzato, presso il Diparti- mento di Sanità Pubblica dell’Università degli Studi di Firenze, il convegno “Liberi da polio. La Sorveglianza della Paralisi Flaccida Acuta in Italia e in Toscana”, al quale hanno partecipato 75 operatori. Inoltre, nel sito internet del Dipar- timento di Sanità Pubblica dell’Università degli Studi di Firenze è stata predisposta una sezione dedicata alla sorveglianza PFA (http://www.dsp. unifi .it/CMpro-v-p-55.html), che viene regolar- mente aggiornata, nella quale è stato inserito an- che il materiale inerente al convegno.
Gli autori ringraziano la Dott.ssa Emanuela Balocchini e Dott.ssa Lucia Pecori della Regione Toscana (Direzione Generale Diritti di cittadi- nanza e coesione sociale, Settore Servizi di pre- venzione in sanità pubblica e veterinaria), la Dott.ssa Lucia Fiore, il Dott. Gabriele Buttinel- li, il Dott. Stefano Fiore e la Dott.ssa N. Amato dell’Istituto Superiore di Sanità (Reparto “Vaccini Virali”, Centro Nazionale per la Ricerca e Valuta- zione dei Prodotti Immunobiologici), la Dott.ssa Maria Grazia Pompa e la Dott.ssa Elvira Rizzuto del Ministero della Salute (Direzione Generale della Prevenzione, Uffi cio V - Malattie Infettive e Profi lassi Internazionale).
Per dettagli sulla defi nizione di caso (elenco dei codici ICD soggetti a segnalazione), proposta di ulteriori referenti, approfondimenti e indica- zioni bibliografi che scrivere a: chiara.lorini@uni-
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