Introduzione
Il trauma cranio-encefalico è un evento frequente che, nonostante la diminuzione dei decessi, ha registra- to un considerevole incremento delle sequele disabilitanti. Dati epidemiolo- gici italiani rilevano che nelle regioni industrializzate come l’Emilia Roma- gna l’incidenza è di circa 250 nuovi casi ogni 100.000 abitanti mentre non abbiamo ancora dati epidemiologici suffi cientemen- te attendibili per dimen-
sionare correttamente la prevalenza del fenomeno.
La maggior parte delle persone colpite da questa patologia sono giovani in età produtti- va e, sia i lunghissimi periodi di riabilitazione
che la mancata produttività conseguente all’interru- zione dell’attività lavorativa, comportano una consi- derevole spesa sociale.
Tra le disabilità conseguenti quella cognitiva e comportamentale determina un impedimento alla possibilità di reinserimento familiare, sociale e la- vorativo e vanifi ca spesso gli effetti degli interventi riabilitativi.
Il recente utilizzo di nuove tecnologie informati- che ha dato vita ad una serie di applicazioni di te- lemedicina che ha trovato impiego anche in ambito riabilitativo. In alcuni lavori scientifi ci viene messo in evidenza come la teleriabilitazione sia indub- biamente vantaggiosa rispetto alla metodica con- venzionale perché consente di fornire prestazioni specializzate anche nei territori più svantaggiati, come mostra l’esperienza condotta in Scozia dallo “Scottish Centre for Telehealth” su pazienti con pa- tologie neurologiche che avevano necessità di trat- tamento per lungo tempo, anche se ci sono ancora molte incertezze sulle evidenze di effi cacia.
Nell’ambito della riabilitazione neurologica della USL 9 di Grosseto ci siamo chiesti se il grado di ef-
fi cacia della teleriabilitazione sia almeno equivalen- te al trattamento convenzionale, pertanto abbiamo verifi cato se la proposizione via web di trattamen- ti riabilitativi specifi ci per la funzione attenzionale potesse essere equivalente alla somministrazione degli stessi esercizi con metodologia convenzionale nell’ambito di uno studio di non inferiorità.
A tal fi ne abbiamo arruolato 14 pazienti con defi - cit della funzione attenzionale conseguente a trauma cranico in fase di esiti, domiciliati, che rispondeva- no ai criteri di inclusione riportati nella Tabella 1 e
li abbiamo valutati con scale di menomazione, di disabilità e per la qualità della vita. Tutte le valutazioni sono state effettuate all’inizio dello studio, dopo i primi quin- dici giorni di trattamento convenzionale, dopo 15 giorni di trattamento via web ed infi ne dopo ulteriori 15 giorni di trattamento convenzionale (Figura 1). La durata e gli esercizi proposti sono stati uguali per entrambe le modalità di trattamento.
Risultati
La valutazione dei test di attenzione, mettono in evidenza un generico miglioramento della per- formance durante tutta la fase del trattamento ma, durante la fase di trattamento via web, i risultati ot- tenuti dai pazienti sono migliori rispetto alla fase di trattamento convenzionale con valori che in alcune prove sono statisticamente signifi cativi. Le valuta- zioni effettuate consentono di rilevare anche un in- cremento statisticamente signifi cativo della memo- ria (Tabella 2).
Discussione
Tutti i pazienti che abbiamo trattato hanno pre- sentato un’ottima compliance al trattamento riabi- litativo tranne due casi con gravi disturbi del com- portamento. Nonostante l’esiguità del campione, i dati che abbiamo ottenuto sono indubbiamente inco-
MAURO MANCUSO*, GIULIA ROSSI*, MAURA PACINI*, DONATELLA CAPITANI**,
MARCO TAGLIAFERRI*** * Riabilitazione Neurologica-USL 9 Grosseto ** Estav Sud-Est-ICT-Grosseto
*** Rete Integrata dei Servizi Riabilitativi e Assistenza Protesica-Regione Toscana
Tabella 1 - Criteri di inclusione.
Età tra 18 e 65 aa
Anamnesi positiva per Grave Cerebrolesione Acquisita post traumatica Disturbi dell’attenzione
No defi cit di comprensione, di neglect o di demenza No abuso di alcol o droga
Toscana Medica 1/13
Ricerca e clinica
Figura 1 - disegno dello studio. Tabella 2
T0 T1 T2 T3
mean st.dev mean st.dev pT0-T1 mean st.dev pT1-T2 mean st.dev pT2-T3
Matrici Att.li - grezzo 41.4 11.0 44.1 10.9 n.s. 49.7 8.8 0.013 47.0 11.0 n.s. Matrici Att.li - corretto 28.8 13.0 31.9 13.7 n.s. 40.1 10.3 0.028 38.9 13.7 n.s. Trail Making Test – B 145.3 55.9 116.9 40.3 0.022 96.0 67.8 n.s. 97.5 43.5 n.s. Trail Making Test B-A 71.5 40.6 53.6 31.9 n.s. 36.3 21.8 0.023 46.4 23.9 n.s. Rivermead Profi le 52.2 8.3 53.3 6.6 n.s. 57.8 6.3 0.003 56.5 7.2 n.s. Rivermead Screening 6.0 2.8 6.0 2.2 n.s. 7.9 2.0 0.005 7.2 2.7 n.s. Tab. 5: test neuropsicologici signifi cativi
raggianti, osservando un miglioramento signifi cati- vo anche delle funzioni non direttamente stimolate, come la memoria, mettendo in evidenza un chiaro meccanismo di generalizzazione del recupero.
Questo risultato ci sembra di grande rilievo, per- ché non soltanto ci consente di ipotizzare che il trat- tamento via web non è meno effi cace del trattamento convenzionale, ma anche perché ci dimostra come il paziente riesce a sfruttare al meglio il recupero spe- cifi co della funzione, fi nalizzandolo ad un migliora- mento globale più effi cace, in linea con l’approccio ICF. Inoltre la possibilità di frazionare il trattamen- to in base alle reali capacità attenzionali dei pazienti ci ha consentito di aumentare la compliance, modali- tà sostanzialmente inapplicabile con la metodologia convenzionale.
Durante la nostra esperienza abbiamo avuto modo anche di mettere in evidenza alcune criticità, come la necessità di individuare meglio i criteri di appropriatezza. Infatti abbiamo osservato che i di- sturbi comportamentali possono essere una controin- dicazione al trattamento via web, forse perché questi pazienti hanno necessità di maggiori feed-back am- bientali per la gestione della relazione. In effetti il metodo via web potrebbe limitare lo sviluppo della relazione terapeutica dato che la comunicazione è mediata da un sistema informatico e quindi, verosi- milmente, privata della componente non verbale del- la comunicazione. D’altro canto, però, alcuni autori hanno pubblicato una review nella quale hanno evi-
denziato che la somministrazione via web sembra essere ininfl uente sulla possibilità di sviluppare una relazione terapeutica effi cace. Inoltre gli autori di un altro studio hanno osservato che la teleriabilitazione produce un alto grado di soddisfazione per il pazien- te migliorandone l’outcome, quindi, data anche la po- sitività della nostra esperienza, riteniamo che questi effetti siano assolutamente ininfl uenti sulla effi cacia della metodica, salvo appunto in pochi casi di gravis- sima compromissione del comportamento.
Abbiamo anche osservato che la condizione mini- ma essenziale per proporre il trattamento via web è che il paziente o almeno un elemento della famiglia abbia le conoscenze informatiche di base per poter accedere alla gestione di un computer. La mancata possibilità di addestrare il paziente o almeno un ele- mento della famiglia rende sostanzialmente impro- ponibile la teleriabilitazione.
In conclusione, ci sembra che il trattamento via web in fase di esiti, non sia meno effi cace del tratta- mento convenzionale e che oltre ad offrire caratteri- stiche di duttilità per una maggiore personalizzazione dei trattamenti riabilitativi, in alcuni casi, possa esse- re proposto come valido strumento per il superamento delle barriere ambientali e architettoniche. Quello che invece percepiamo come criticità sono la mancanza di indicazioni chiare per l’applicazione in appropriatez- za e l’assenza di riconoscimento della prestazione tra