Prevenzione e sorveglianza sanitaria

Da un punto di vista preventivo, e parlando in generale, le persone ad alto rischio di sviluppare un cancro possono essere individuate e sorvegliate attraverso due differenti approcci: programmi di screening e sorveglianza medico sanitaria.

In generale, lo screening ha lo scopo di diagnosticare il cancro o sue lesioni precursori in persone apparentemente sane e asintomatiche attraverso test, esami, immagini od altre procedure che possono essere applicate rapidamente e ampiamente accessibili dalla popolazione in osservazione. La diagnosi del cancro in uno stadio precoce quando è ancora asintomatico è l’obbiettivo dell’intero programma.

Al contrario, con il termine “sorveglianza medico sanitaria” si intende un sistema di controllo sanitario basato su un insieme di atti medici, finalizzati alla tutela dello stato di salute e sicurezza dei lavoratori, in relazione all’ambiente di lavoro, ai fattori di rischio professionali e alla modalità di svolgimento dell’attività lavorativa.

Parlando in particolare del mesotelioma, il modo migliore per prevenirlo è evitare o comunque limitare al massimo l’esposizione all’amianto; la legge 257 del 1992 obbliga a verificare la presenza di amianto negli edifici pubblici come ad esempio le scuole, ma anche nelle vecchie case dove possono essere presenti tracce di questo materiale.

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Nel caso dei lavoratori esposti all’amianto l’obbiettivo dei programmi di follow-up non dovrebbe essere solo la diagnosi precoce di neoplasie polmonari maligne, ma anche la diagnosi di malattie polmonari benigne indotte dall’amianto (asbestosi, placche ed ispessimenti pleurici).

Secondo le linee guida ATS, per identificare le patologie benigne associate all’amianto, le persone con una storia di almeno 10 anni di esposizione all’amianto, anche senza apparente malattia, devono sottoporsi ad un controllo preventivo radiografico del torace e test per la funzione respiratoria polmonare ogni 3 o 5 anni. Sebbene molti lavoratori esposti all’amianto in tutto il mondo siano stati sia in passato che attualmente periodicamente seguiti mediante esami radiografici del torace e tomografia computerizzata, non vi sono ancora prove sufficienti per validare la sua efficacia per una diagnosi precoce di neoplasia toracica. Finora, lo screening per neoplasie toraciche con radiografia periodica del torace o tomografia computerizzata in soggetti esposti non è stata raccomandata. La tomografia computerizzata è stata proposta solo come procedura diagnostica di seconda linea ogni volta che il reperto radiografico toracico è stato trovato alterato.

Tuttavia, una recente dimostrazione del National Lung Screening Trial (NLST) ha mostrato una riduzione nel tasso di mortalità per il cancro al polmone del 20% in ex fumatori o fumatori ancora in corso, seguiti da una annuale tomografia a basse dosi (LDCT). Ciò ha suggerito che le persone che sono al livello del rischio stabilito per la partecipazione alla NLST, o superano questo livello, indipendentemente dalla natura del rischio, possano trarre beneficio dall’iscrizione a programmi di follow-up dedicati.

Un esempio esplicativo di sorveglianza sanitaria applicata per una popolazione ad alto rischio esposta all’amianto è stato riportato da Guglielmi et al. nel 2012, presso l’unità Operativa di Medicina del Lavoro di Pisa. Questo protocollo di sorveglianza si basa su: a) una dettagliata raccolta di dati storici sull’esposizione all’amianto, finalizzata alla stratificazione del rischio; b) test di funzionalità respiratoria, radiografia del torace e/o LDCT. Insieme a questi esami viene anche eseguita la ricerca di alcuni biomarcatori sierici. La frequenza degli esami radiologici e del dosaggio dei marcatori può cambiare in base all’andamento (positivo o negativo) del precedente test clinico.

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Per il lavoratore che ha avuto una pregressa esposizione all’amianto è stato proposto, quindi, il seguente protocollo:

1) visita medica con raccolta anamnestica completa, Rx torace, esame spirometrico, diffusione alveolo-capillare di CO (DLCO), analisi dei biomarcatori sierici.

2) se la lettura o la ri-lettura della RX facesse sospettare patologie pleuriche o polmonari o se risultassero alterati i risultati dei biomarcatori sierici sottoporre il lavoratore a LDCT.

3) se la LDCT fosse negativa o mostrasse alterazioni di tipo pleurico benigno o asbestosico l’iter finirebbe con gli adempimenti medico-legali.

4) se la LDCT facesse sospettare alterazioni di tipo neoplastico a livello pleurico o polmonare si dovrà inviare il paziente immediatamente dallo specialista pneumologo per l’approfondimento dell’iter diagnostico specifico.

Se il lavoratore, al primo inquadramento, non presenta patologie pleuriche e polmonari e i biomarcatori sierici risultano negativi si prevede:

1) ogni 3 anni visita medica con aggiornamento anamnestico, Rx torace, esami di funzionalità respiratoria, DLCO ed analisi dei biomarcatori sierici.

2) Nel caso di presenza, al primo inquadramento, di alterazioni Rx di patologie amianto correlate e/o di alterazione di biomarcatori, si deve prevedere una visita medica annuale con esami di funzionalità respiratoria, DLCO ed analisi dei biomarcatori sierici.

Il riscontro, anche anamnestico, di dispnea, dolore toracico, segni di versamento pleurico, alterazioni dei biomarcatori deve indurre ad effettuare un Rx del torace a cui può seguire la LDCT in caso di sospetto di patologie pleuriche o polmonari (figura 14).

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Figura 14. Un possibile approccio di sorveglianza sanitaria applicata ad una popolazione di lavoratori precedentemente esposti all’amianto (Biomarkers in the prevention and follow-up of workers exposed to

asbestos, Foddis et al, 2018)

Questo studio di sorveglianza medica ai lavoratori esposti all’amianto è stato condotto tra il gennaio del 2009 e il maggio del 2012. La diagnosi in 594 pazienti, che sono stati osservati per la prima volta, è stata analizzata al fine di valutare la presenza di patologie polmonari benigne o maligne e si sono così ottenuti: 16,33% di pazienti con malattie polmonari benigne legate all’amianto, 17,84% di pazienti con malattie polmonari benigne non correlate all’amianto ed un 1% di malattie polmonari maligne, probabilmente legate all’amianto. I 221 pazienti che sono stati seguiti nel tempo al fine di valutare l’evoluzione hanno mostrato: una nuova insorgenza della malattia polmonare nel 2,26%, un peggioramento della malattia polmonare nel 6,79%.

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