Roberto Frontini
N
on ci sono dubbi che la prevenzione delle infezioni è il miglior sistema per evitare l’uso degli antibiotici. Per questo è parte dell’attività del team “antibiotic stewardship” (AS) di tener conto dei problemi d’igiene che non solo possono causare o trasmettere le infezioni, ma specialmen-te ne sosspecialmen-tengono la loro diffusione. Un classico esempio dell’importanza dell’igiene si può seguire storicamente in Norvegia, Olanda e Svezia, dove intense attività di igiene e profilassi hanno, negli anni ’80, ridotto in modo accentuato le infezioni di MRSA (multi resistente staphilococco aureus).Tutt’oggi questi Paesi hanno la minore prevalenza di MRSA in Europa e da questi esempi si evince come l’igiene debba essere sostenuta e migliorata nel corso delle attività di AS.
3.1 ELEMENTI ESSENzIALI D’IGIENE IN OSPEDALE
Il primo elemento essenziale d’igiene in ospedale è la disinfezione del-le mani e non solo il lavaggio prima di ogni attività critica come la visita clinica dei pazienti. Altre attività come la manipolazione dei cateteri o la preparazione di iniezioni intravenose richiedono speciale attenzione e rappresentano un grave rischio per i pazienti se le norme di profilassi non sono osservate.
Sebbene l’importanza della disinfezione delle mani sia nota a medici e infermieri, in pratica è spesso dimenticata o trascurata. False opinioni, come ritenere l’uso dei guanti sufficiente per evitare le infezioni o la sottovaluta-zione della trasmissione di germi multi resistenti durante le visite cliniche, si aggiungono al carico di lavoro e al tempo limitato a disposizione. Infine, allergie causate da disinfettanti non adatti, esacerbano la non-compliance.
• Dopo il contatto con materiali o tessuti del paziente potenzialmente infettivi come lesioni, muco, escrementi e altre escrezioni;
• Dopo ogni contatto del paziente;
• Dopo ogni contatto con oggetti immediatamente vicini al paziente (lenzuola, comodino, letto ecc., nei reparti intensivi anche schermi, dispositivi per fleboclisi ecc.).
La disinfezione corretta delle mani non è una tecnica banale e richiede una continua formazione del personale allo scopo di imparare la tecni-ca giusta. Per esempio, nell’ospedale universitario di Lipsia, ogni cirtecni-ca tre mesi, un team chiede all’ingresso della mensa a tutti gli operatori di di-sinfettarsi le mani. Questo avviene con un disinfettante di uso corrente con aggiunta di fluoresceina. Sotto una lampada UV, il team mostra se la disinfezione è stata corretta o se alcune parti delle mani non sono state co-perte. L’effetto è stato importante nell’aumentare la sensibilità dei medici e degli infermieri sulla corretta disinfezione delle mani. Materiale per corsi di aggiornamento è in genere anche fornito dalle ditte produttrici di disin-fettanti e può essere utilizzato per visualizzare la tecnica giusta.
Oltre a corsi regolari di aggiornamento il team AS può sostenere azioni importanti per la riduzione dei rischi quali:
• Introduzione di dispensatori a ogni letto/stanza/carrello per le visite;
• Introduzione di contenitori di piccole dimensioni da tenere nel camice;
• Ampio assortimento di disinfettanti per coprire le allergie;
• Continua osservazione dell’igiene delle mani durante le visite;
• Raccolta e valutazione dei dati di compliance.
Specialmente agli ultimi due punti bisogna prestare particolare atten-zione. Mentre in casi ad alto rischio di contaminazione è necessario un intervento diretto, di norma è importante osservare senza intervenire, do-cumentando così la compliance del personale. Un confronto tra il periodo precedente e quello successivo è molto utile a valutare l’efficacia di ogni intervento formativo e specialmente nel controllarne la persistenza.
In Germania nel 2008 è stata lanciata un’iniziativa “Saubere Hände”
(“Mani pulite”) sopportata dal Ministero della Salute e dall’iniziativa per la sicurezza del paziente. Gli ospedali possono misurare in modo standar-dizzato la compliance nei riguardi delle linee guida e ottenere secondo i punteggi raggiunti un certificato bronzo, argento e oro. Più di mille
ospe-dali partecipano a questa iniziativa, anche per ragioni di pubblicità e gli effetti positivi sono già misurabili. Nel 2015 sono stati raggiunti livelli di compliance tra il 92% e il 100%.
L’effetto della corretta igiene sulla riduzione delle infezioni è stata im-pressionante come già pubblicato nel 2000 in base alle esperienze di un ospedale in Svizzera e confermato anche recentemente in numerose pub-blicazioni. Di tutti gli elementi d’igiene la disinfezione e non solo il lavag-gio delle mani rimane quello più importante.
L’uso di guanti sterili o non sterili è consigliabile per tutte le attività, dove si aspetta il contatto con materiali o tessuti del paziente potenzialmente in-fettivi. Purtuttavia questo non desume dalla disinfezione delle mani prima e specialmente dopo l’uso dei guanti, perché levandosi gli stessi si possono contaminare le mani e quindi trasmettere germi patogeni.
Un secondo elemento essenziale per evitare la diffusione di germi multi resistenti è l’isolamento dei pazienti affetti da tali infezioni. Questo in-tervento, pur essendo assolutamente necessario, trova in pratica molti problemi dovuti alla mancanza di camere o di reparti specializzati. Pazien-ti con germi idenPazien-tici, cioè caratterizzaPazien-ti genePazien-ticamente, possono essere ricoverati nella stessa camera. Per gli altri l’accesso deve essere limitato e controllato, richiedendo anche l’uso di abbigliamento separato (camice a uso unico, mascherina, guanti) e conseguente disinfezione delle mani e degli oggetti in immediata vicinanza del paziente. Anche qui il team AS può contribuire alla compliance specialmente nei riguardi delle misure di precauzione per l’accesso al paziente.
La disinfezione delle superfici e non solo la loro pulizia è necessaria per tutte quelle contaminate o direttamente in contatto con il paziente e deve essere eseguita giornalmente e quando necessario.
Per alcune situazioni cliniche è inoltre necessario aumentare le pre-cauzioni usando tecniche ben conosciute ai farmacisti nel campo della produzione asettica. Si tratta dei pazienti immunosoppressi, dei pazienti ricoverati in terapia intensiva, nelle unità di oncologia e di neonatologia.
Anche donne gravide richiedono più attenzione. In questi casi è
preferi-3.2 IGIENE PERI OPERATORIA
Un tema a parte è il management peri-operatorio dei pazienti. I dati ad oggi esistenti sono in parte contraddittori ma alcuni processi risultano essere molto importanti.
Un processo è lo screening dei MRSA in pazienti a rischio (anziani, pro-venienti da case di cura ecc.). La colonizzazione del naso con MRSA è un fattore di rischio per infezioni post-operatorie e una sanitizzazione con Mupiricina nella maggior parte dei casi consigliabile. Anche il lavaggio completo del corpo con saponi disinfettanti può ridurre il rischio di com-plicazioni e può essere consigliato. Da evitare è invece la rasatura dei peli, quale causa di mini-lesioni che favoriscono l’ingresso di germi patologici.
È preferibile effettuare un accorciamento dei peli con un rasoio elettrico o se necessario la depilazione. Un’intensa disinfezione chirurgica rimane però la scelta migliore.
La disinfezione chirurgica delle mani per tutto il team del complesso operatorio è obbligatoria e richiede molta più attenzione di quella igienica normalmente adottata nel reparto. Anche se il team AS non è impegnato in questo campo, è sempre importante sensibilizzare il personale sui i ri-schi connessi a una scarsa igiene.
Nella competenza del team AS deve essere quindi prevista la gestione della profilasse antibiotica peri-operatoria.
Altri aspetti d’igiene come la disinfezione e riutilizzo dei dispositivi me-dici (endoscopi, strumenti chirurgici ecc.), il trasporto e il deposito dei ri-fiuti, la cucina e la pulizia sono al di fuori dell’obiettivo di questo manuale ma devono essere tenuti in considerazione in caso di epidemie o in caso di frequenti infezioni causate da germi tipici come gli enterococchi o gli stafilococchi.
In conclusione, è importante sottolineare che il team AS non deve interes-sarsi solamente dell’appropriato uso dei farmaci antiinfettivi, ma anche della prevenzione delle infezioni stesse tramite importanti interventi d’igiene.
BIBLIOGRAFIA
1. Pittet D et al. Lancet. 2000;356:1307-1312.