Terapia antibiotica in gravidanza e allattamento

È noto che le infezioni contratte durante la gravidanza e il pe-riodo post-gestazionale (allattamento) possono rappresentare un serio pericolo sia per la madre che per il bambino.

Nella fattispecie, le infezioni relative al primo periodo della gra-vidanza, al pari delle alterazioni cromosomiche e delle malattie im-munologiche, possono aumentare il rischio di aborto.

Le infezioni che si manifestano durante il secondo e il terzo tri-mestre, invece, possono indurre il parto prematuro, con tutte le complicazioni del caso.

I possibili effetti dannosi che i farmaci potrebbero avere verso il feto, porta i clinici a gestire la terapia antibiotica in gravidanza con molta cautela.

Ad oggi, non esistono delle controindicazioni certe riguardo al-l’utilizzo di farmaci antimicrobici in gravidanza in caso di infezioni serie, salvo alcune eccezioni.

Tabella 3. Antibiotici approvati per l’uso in gravidanza senza particolari controin-dicazioni.

Categoria Note Indicazioni d’uso

(gravidanza) Penicilline

e cefalosporine

Non indicate in caso di com-promissione fetale.

Buona permeabilità placen-tare.

In determinate circostanze può esser necessario un au-mento del dosaggio per ot-tenere l’effetto terapeutico desiderato.

Antibiotici di prima scelta in gravidanza.

Dare la precedenza alle mo-lecole in commercio da più tempo.

Macrolidi Le molecole di recente intro-duzione clinica (Azitromicina, Claritromicina) dovrebbero esser utilizzate con cautela a causa dell’esigua quantità di dati disponibile in letteratura.

I macrolidi possono esser uti-lizzati durante la gravidanza solo sulla scorta di antibi-gramma o in caso di allergia alle penicilline.

L’Eritromicina non dovrebbe esser somministrata durante il secondo e il terzo trimestre a causa della sua epatotossicità.

Tabella 4. Antibiotici approvati per l’uso in gravidanza con restrizioni.

Categoria Note Indicazioni d’uso

(gravidanza) Aminoglicosidi Non sono stati ad oggi

ripor-tati effetti teratogeni.

Ci sono evidenze riguardo l’uptake selettivo di aminogli-cosidi da parte del rene fetale con conseguente danno sui nefroni immaturi.

Tutti gli aminoglicosidi devo-no esser considerati nefrotos-sici e ototosnefrotos-sici.

La Gentamicina è considerata la scelta più sicura per l’ampia letteratura disponibile.

Metronidazolo Esperimenti sugli animali sug-geriscono effetti mutageni e carcinogenici, ma ad oggi non sono stati riportati effet-ti teratogeni o embriotossici negli umani.

Da utilizzare per infezioni sostenute da Trichomonas e anaerobi.

Può esser appropriatamente utilizzato in gravidanza.

Per cautela, è sconsigliato l’utilizzo durante il primo tri-mestre.

Questi fattori sono da tener in conto anche per la terapia sistemica, laddove vi siano dei dubbi sull’efficacia dell’appli-cazione vaginale.

Clindamicina Da usare solamente, in ma-niera selettiva, per le infezioni sostenute da anerobi a causa dei potenziali effetti avversi sulla madre (diarrea, colite pseudomembranosa).

Dovrebbe esser utilizzata so-lamente in caso di inefficacia di penicilline, cefalosporine e macrolidi (ad es. Infezioni da Bacteroides fragilis e altri bat-teri anaerobi).

Sulfonamidi, Trimethoprim e Co-Trimossazolo

Se somministrato poco pri-ma della nascita il Sulfame-tossazolo può causare ittero neonatale ed encefalopatia bilirubinica.

In esperimenti animali sono stati osservati effetti terato-geni.

Ad oggi non sono stati iden-tificati effetti nocivi sull’em-brione o il feto.

Sono antibiotici di seconda scelta.

Gli studi sulla sicurezza nell’utilizzo degli antibiotici (safety) in gravidanza si basano perlopiù su studi caso-controllo e studi di co-orte, vista l’impossibilità di condurre studi randomizzati placebo/

controllo (non etici), ciò implica diverse problematiche riguardanti l’interpretazione, l’attendibilità e le indicazioni degli studi esistenti.

Un esempio è dato dall’utilizzo dell’Eritromicina in gravidanza associato alla stenosi pilorica nei neonati.

Ad oggi, non esistono, dunque, delle vere e proprie controindi-cazioni sull’utilizzo degli antibiotici durante il periodo gestazionale in quanto i dati disponibili in letteratura dimostrano che i benefici sarebbero superiori ai potenziali rischi.

Risulta ormai desueta la pratica dello svezzamento prematuro do-vuto alla necessità di impostare una terapia antibiotica. L’inizio della terapia, infatti, gioca un ruolo fondamentale in termini di outcome.

È fondamentale conoscere i microrganismi patogeni implicati nelle infezioni acquisite in gravidanza, al fine di indirizzare i clinici verso la scelta della terapia antimicrobica più appropriata da utiliz-zare in ambito ospedaliero e domiciliare.

Tabella 5. Classi di antibiotici controindicate per l’uso durante gravidanza e l’al-lattamento.

Categoria Note Indicazioni d’uso

(gravidanza) Tetracicline Possono rallentare lo sviluppo

di denti e ossa.

Controindicate a partire dalla 16^a settimana fino all’età di sette anni a causa della possi-bile discromia dentale.

Non può esser dimostrato un legame tra l’utilizzo di tetraci-cline e l’insorgenza di danno epatico letale nella madre.

Tutte le tetracicline sono con-troindicate dopo la 16^a setti-mana di gravidanza.

Prima della 16^a settimana di gravidanza devono esser considerate antibiotici di se-conda scelta.

Chinoloni Causano gravi danni alle

car-tilagini negli animali. Gli inibitori della DNA girasi sono da evitare, se possibile, durante la gravidanza.

Se necessario, prediligere gli inibitori della DNA girasi già testati per l’utilizzo in gravi-danza (Ciprofloxacina, Nor-floxacina).

Rifamicina

e streptomicina Divieto di utilizzo per il trat-tamento della tubercolosi durante i primi tre mesi di gra-vidanza.

Tabella 6. Patologie più frequenti durante la gravidanza e l’allattamento.

Patologia Agente eziologico Trattamento di prima scelta Endometrite

Sepsi puerperale Streptococchi (Gruppo A) penicilline

Vulvite Streptococchi (Gruppo A)

Staphylococcus aureus penicilline, cefalosporine Infezione della ferita Staphylococcus aureus

Streptococchi (Gruppo A) Enterobatteri

Anaerobi

Chlamydia trachomatis (perihepatitis)

Profilassi antibiotica per il taglio cesareo. Cistite e pielonefrite Perlopiù Escherichia coli

(> 80%)

delle membrane Diversi agenti eziologici Ampicillina/Amoxicillina, macrolidi

Infezioni vaginali

asintomatiche Diversi agenti eziologici penicilline, macrolidi Trichomoniasi Streptococchi (Gruppo B) Metronidazolo Corioamnionite Trichomonas vaginalis Ampicillina/Amoxicillina,

cefalosporine

Listeriosi Diversi agenti eziologici Ampicillina/Amoxicillina

Sifilide Treponema pallidum penicilline

La prescrizione di antibiotici in gravidanza dovrebbe sempre basarsi sui seguenti criteri:

• Effettuare un’attenta valutazione rischio/beneficio;

• Scegliere sempre l’antibiotico a maggior tollerabilità (dare priorità agli antibiotici che presentano più dati relativi alla sicurezza poiché in commercio da più anni);

• Preferire molecole (1^a scelta) che non presentino controindicazioni per l’utilizzo in gestazione;

• Optare per la monoterapia, laddove possibile, rispetto alla terapia in combinazione;

• Preferire la terapia orale rispetto a quella ev.

In conclusione, bisogna sempre tener conto della permeabilità placen-tare e dell’eliminazione del principio attivo, fermo restando che l’utilizzo di nessun farmaco, antibiotici compresi, può esser descritto come assolu-tamente sicuro nel periodo gestazionale e/o di allattamento.

11.2 LA TERAPIA ANTIBIOTICA PARENTERALE DOMICILIARE