LA TERAPIA ANTIBIOTICA MIRATA

La scelta di un’appropriata terapia antibiotica presuppone:

• La diagnosi clinica presuntiva;

• La valutazione della localizzazione o della sede del focolaio infettivo (spesso complicato);

• La conferma laboratoristica della diagnosi presuntiva mediante l’isolamento, laddove possibile, dell’agente eziologico.

• L’avvio della terapia antibiotica razionale.

La terapia antibiotica razionale, a sua volta, può esser suddivisa in tera-pia mirata (se l’agente infettivo è stato confermato microbiologicamente) o terapia ragionata (scelta in base a un ragionamento basato su dati epi-demiologici e sintomi).

Al fine di impostare la più appropriata terapia mirata, è dunque fonda-mentale ottenere il dato microbiologico.

Affinché il campione raccolto (sangue, urine, feci, escreato, ecc.) porti a un risultato microbiologico attendibile, la procedura di raccolta dovrà avvenire in maniera che il campione stesso non venga contaminato né in maniera esogena (operatore sanitario) né in maniera endogena (micro-biota residente in alcuni distretti corporei del paziente può influire sul dato microbiologico in maniera negativa).

Il laboratorio di microbiologia fornirà, attraverso opportune metodi-che, il dato relativo all’isolamento del probabile agente eziologico (an-tibiogramma) che dovrà esser interpretato dal clinico che, valutando opportunamente altri parametri come la formula leucocitaria, la Protei-na C-Reattiva (PCR) e la presenza di iperpiressia, sceglierà la più idonea terapia antibiotica.

La valutazione della sensibilità dei germi agli antibiotici avviene per mezzo dell’antibiogramma, il quale fornisce dati sull’interazione in vitro tra il microrganismo isolato e gli antibiotici più appropriati per il trattamen-to in vivo.

(MIC), armonizzare la metodologia di raccolta dei dati di sensibilità e per cooperare con le agenzie governative europee coinvolte in programmi di antibiotico sorveglianza.

L’interpretazione dell’antibiogramma si basa sulla lettura delle catego-rie di sensibilità o di resistenza di un determinato microrganismo verso gli antibiotici testati secondo le linee guida internazionali.

Le categorie di Resistenza/Sensibilità sono così divise:

(S) microrganismo Sensibile verso un determinato antibiotico → elevata probabilità di successo terapeutico;

(I) Intermedio: il livello di attività dell’antibiotico nei confronti del micror-ganismo è associato a un effetto incerto;

(R) Resistente: il livello di attività dell’antibiotico nei confronti del microrga-nismo è associato a un’elevata probabilità di fallimento terapeutico.

A queste categorie, vanno ad aggiungersi i valori di MIC (Minima Con-centrazione Inibente) (Figura 1) che dovranno esser opportunamente in-terpretati dai clinici al fine di poter scegliere il dosaggio più corretto per l’antibiotico d’elezione.

Per i valori di MIC e i criteri standardizzati relativi alla stesura dell’anti-biogramma si rimanda al relativo capitolo.

La terapia antibiotica mirata dovrà esser impostata in modo tale che le concentrazioni plasmatiche dell’antibiotico (in caso di monoterapia) o dell’associazione di antibiotici (in caso di terapia di associazione), distri-buito/i nei vari distretti corporei, garantisca/no delle concentrazioni nella sede di infezione tali da raggiungere i valori di MIC terapeutici.

Criteri di scelta per la terapia mirata:

• Utilizzo dell’antibiotico più selettivo e specifico possibile: è oppor-tuno che il clinico, qualora le condizioni del paziente siano stabili, scelga l’antimicrobico più specifico e meno a largo spettro possibile (es. Cefalosporina di III generazione o Piperacillina/Tazobactam in luogo dei carbapenemici);

• Scelta della più corretta posologia in relazione alla stabilità delle con-dizioni del paziente: è auspicabile che gli antibiotici ospedalieri, in as-senza comorbilità importanti (insufficienza renale, insufficienza epa-tica, etc), siano impostati secondo il più corretto schema posologico

(e.g. Meropenem 1000 mg q8h, se clearance < 50 ml/min 1000 mg q12h; Teicoplanina 6 mg/kg die, necessità di dose di carico: 6 mg/kg ogni 12 h x 3 somministrazioni successive (0-12-24); ecc.);

• Opportuna valutazione (caso per caso) della durata del trattamento:

la durata della terapia antimicrobica è spesso dibattuta, nonostante esistano diverse linee guida, in relazione alle condizioni del paziente, la durata della terapia non dovrebbe mai protrarsi oltre il tempo real-mente utile alla guarigione né esser troppo breve, al fine di prevenire la comparsa e la selezione di batteri antibiotico-resistenti.

Tabella 12. Dosi consigliate dei principali antibiotici per il trattamento iniziale per via ev delle infezioni dell’adulto con funzione renale nella norma.

Farmaco Dose media Dose massima

Amikacina 15-20 mg/kg ogni 24 ore ev

Ampicillina 2 g ogni 8 h ev 2 g ogni 4 h ev

Ampicillina/sulbactam 3 g ogni 8 h ev 3 g ogni 6 h ev

Cefepime 2 g ogni 12 h ev 2 g ogni 8 h ev

Ceftriaxone 2 g ogni 24 h ev 2 g ogni 12 h ev

Ceftazidime 2 g ogni 12 h ev 2 g ogni 8 h ev

Ciprofloxacina 400 mg ogni 12 h ev 400 mg ogni 8 h ev Clindamicina 600 mg ogni 8 h ev 600 mg ogni 6 h ev Daptomicina 4 mg/kg ogni 24 h ev 8 mg/kg ogni 24 h ev Gentamicina 3 mg/kg ogni 24 h ev 5 mg/kg ogni 24 h ev Imipenem/cilastatina 500 mg ogni 6 h ev 1 g ogni 8 h ev Levofloxacina 750 mg ogni 24 h ev 500 mg ogni 12 h ev

Linezolid 600 mg ogni 12 h ev

Meropenem 1 g ogni 8 h ev 2 g ogni 8 h ev

Metronidazolo 500 mg ogni 8 h ev 500 mg ogni 6 h ev Piperacillina/tazobactam 4,5 g ogni 8 h ev 4,5 g ogni 6 h ev Teicoplanina 12 mg/kg ogni 12 h (prime 3 dosi) poi 6 mg/kg ogni 24 h ev Tigeciclina 100 mg (prima dose) poi 50 mg ogni 12 h ev

Vancomicina 1 g (prima dose) poi 500 mg ogni 6 h ev

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