Le prospettive dopo l’applicazione della legge regionale 3 del 2008

Il lungo e faticoso iter di approvazione della legge regionale (in particolare con il ricco ed articolato dibattito in Commissione consiliare oltre che in Consiglio regionale, che ha introdotto, nel testo licenziato dalla Commissione stessa, significative innovazioni) dimostra anche la tortuosa – e talvolta contraddittoria, almeno sino ad oggi – prassi attuativa della legge. Infatti il testo iniziale (quello licenziato dalla Giunta Regionale), come conferma il titolo stesso (“Governo della rete degli interventi e dei servizi alla persona in ambito sociale e sociosanitario”) appare sovraesposto sulla e forse sovraordinato alla “risposta”, quasi per nulla orientato all’analisi e alla comprensione dei “bisogni”. Su questa linea sono andate le DGR attuative della Regione, quasi rimuovendo gli aspetti più significativi del testo, approvato in Consiglio Regionale. I profili più innovativi (quali la definizione dei bisogni, l’individuazione delle finalità e degli obiettivi, la garanzia e la tutela dei diritti (cf artt. 1, 2, 7, 17 in particolare) sono rimasti per lo più inattuati. Né pare ci siano indicazioni alternative o innovative anche nel testo relativo al PSSRL 2010-2014, approvato dalla Giunta Regionale alla fine di giugno del 2010⁴.

4 Cf DGR n. 165 del 30.6.2010 “Piano sociosanitario regionale della IX legislatura: approvazione della proposta da inviare al Consiglio Regionale” (di concerto con gli Assessori Bresciani e Boscagli)

In effetti gli atti attuativi della Regione Lombardia – li evochiamo qui sinteticamente - hanno riguardato:

- le prime indicazioni sui provvedimenti da adottare in ottemperanza alla l.r. 12 marzo 2008, n. 3:

- le prime indicazioni concernenti l’Ufficio di protezione giuridica delle persone prive di autonomia o incapaci di provvedere ai propri interessi;

- la definizione dei requisiti minimi per il funzionamento delle unità d’offerta sociale “servizio di formazione all’autonomia per le persone disabili” (SFA);

- la definizione dei requisiti minimi di esercizio dell’unità di offerta sociale “Alloggio protetto per anziani”;

- la definizione dei requisiti minimi di esercizio dell’unità di offerta sociale “Centro Ricreativo Diurno per minori”;

- la determinazione in ordine all’individuazione delle unità d’offerta sociali ai sensi dell’art. 4, comma 2 della l.r. 3/2008;

- la determinazione in ordine all’individuazione delle unità d’offerta sociosanitarie ai sensi dell’art. 5, comma 2 della l.r. 3/2008;

- l’istituzione del Tavolo di consultazione dei soggetti del Terzo settore (art. 11, c. 1 lett. m) l.r. 3/2008);

- la composizione del tavolo di consultazione dei soggetti del Terzo settore;

- l’istituzione degli organismi di consultazione degli Enti Locali, dei soggetti di diritto pubblico e privato, delle organizzazioni sindacali (art. 11, c. 1 lett. m) l.r. 3/2008);

- la composizione della conferenza delle associazioni rappresentative degli enti gestori delle unità di offerta sociali e sociosanitarie;

- le disposizioni in materia di esercizio, accreditamento, contratto, e linee di indirizzo per la vigilanza ed il controllo delle unità di offerta socio-sanitarie;

- le linee di indirizzo per l’accreditamento delle unità d’offerta sociali;

- la determinazione in ordine alle linee di indirizzo per la programmazione dei piani di zona - 3° triennio (2009-2011);

- le determinazioni in ordine alle procedure per l’adeguamento di RSA ai requisiti di funzionamento previsti dalla DGR 7435/2001;

- la costituzione, la composizione e le modalità di funzionamento dell’Osservatorio regionale sulle dipendenze:

- l’istituzione e la regolamentazione dell’Ufficio di Protezione Giuridica;

- la determinazione in ordine alla realizzazione del “Centro per

l’Assistenza Domiciliare” (CEAD) nelle Aziende sanitarie Locali;

- le indicazioni organizzative relative alla Direzione Sociale e la modifica della l.r. 31/97: nomina del Direttore del Dipartimento ASSI;

- le determinazioni in ordine alle linee guida relative all’organizzazione ed al funzionamento degli Uffici di Pubblica Tutela (UPT) delle aziende sanitarie.

Come si può intuire da questo tratto riassuntivo delle maggiori determinazioni attuative, molti interventi sono relativi alla definizione dell’offerta; unico riferimento progettuale e programmatorio, anche in ordine alle prospettive di una possibile risposta ai bisogni del cittadino, si ritrova negli indirizzi sul terzo Piano di Zona, soprattutto con il riferimento definitorio e prescrittivo dell’integrazione socio-sanitaria e dell’istituzione del segretariato sociale integrato (ai sensi dell’art. 6, comma 4 della legge), con la successiva statuizione del CEAD per gli anziani.

Si ritiene necessario ed urgente dare ora attuazione e compimento agli articoli della legge, che afferiscono ai diritti del cittadino, all’effettiva agibilità di piani personalizzati, alla presa in carico globale, con l’implementazione compiuta della sussidiarietà sia istituzionale che sociale.

In questa prospettiva, anche forse con una gerarchia di priorità, si ritiene che le prospettive attuative della legge regionale debbano fare riferimento ai seguenti profili, dei quali si fa qui solo un rapido cenno declaratorio.

- La determinazione dei LIVEAS regionali, così come sono previsti dall’art. 17, 2° comma della legge: “La Regione, con il piano sociosanitario e nel rispetto dei principi di cui alla presente legge e secondo quanto disposto dalla l. 328/2000, definisce i livelli uniformi delle prestazioni sociali”. È pur vero che la competenza della definizione dei LIVEAS è dello Stato (cf. art. 117, 2° comma m) della Costituzione)⁵ e che tra i decreti legislativi, attuativi della legge n. 42 del 2009 (federalismo fiscale)⁶, l’art. 6, comma 2 prevede la definizione dei fabbisogni e dei costi standard⁷, proprio in ordine alla statuizione dei LEP, che dovranno essere definiti con legge dello Stato (cf art. 20 della L. 42/2009). La definizione dei

5 “Lo Stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie: … (omissis)… m) determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale”;

6

103 del 6 maggio 2009

7 Per i quali il Consiglio dei Ministri, nel luglio 2010, ha approvato lo schema di Decreto Legislativo

LIVEAS regionali è contestuale al Piano Socio Sanitario Regionale⁸. - La determinazione dei LEA socio-sanitari ulteriori (con particolare

attenzione all’alta integrazione socio-sanitaria): la Regione, come recita l’art. 17, comma 1 “con il piano sociosanitario… definisce i livelli delle prestazioni sociosanitarie, mediante l’individuazione di prestazioni o di servizi ulteriori rispetto a quelli essenziali, definiti a livello statale o comportanti forme di riduzione o esenzione della partecipazione alla spesa da parte dell’utente”. Si tratta, dunque, di definire eventuali interventi di integrazione sociosanitaria ulteriori a quelli esistenti (perché carenti, come quelli relativi all’alta integrazione sociosanitaria o perché ulteriori a quelli già definiti dall’Allegato 1 C del DPCM 29.11.2001 e s.m. e i., relativi ai LEA);

e, ulteriormente, di valutare l’opportunità di forme di riduzione e/o di esenzione della partecipazione alla spesa sociale da parte dell’utente.

- Le linee di indirizzo per la strutturazione dell’integrazione socio-sanitaria a livello istituzionale e interistituzionale. È questo un profilo decisivo, per ottenere l’appropriatezza delle risposte, in chiave unitaria, per il cittadino, attesa la composizione organizzativa della sanità in Lombardia (separazione ASL e Aziende Ospedaliere, cui tra l’altro afferiscono il Dipartimento di salute mentale e l’Unità Operativa di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (UONPIA). Come garantire reciprocità relazionale, sotto il profilo istituzionale ed interistituzionale, negli interventi sociali (Piano di Zona), sanitari (ASL e AO), socio-sanitari (ASL nei dipartimenti prevenzione, cure primarie e ASSI e AO per la salute mentale e la NPIA)?

- La determinazione dei criteri per la definizione delle rette e delle tariffe dei servizi sociali e sociosanitari e delle agevolazioni a beneficio dei soggetti aventi diritto. È questo un punto cruciale, anche con riferimento alle numerose sentenze di diversi TAR (e Consiglio di Stato) in ordine all’interpretazione del D. Lgsl.

109/1998⁹ sulla valutazione del reddito da computare per la compartecipazione alla spesa sociale.

- L’emanazione di linee guida in materia di accesso alle unità di offerta semiresidenziali e residenziali pubbliche.

- L’organizzazione del segretariato sociale (art. 6, c. 4) e la

8 Per la verità nel precitato testo approvato dalla Giunta Regionale non vi è alcune cenno nel merito (cf. nota 1)

9 Segnatamente l’art. 3, comma 2 ter del D. Lgsl. 109/98, così come modificato dal

conseguente relazionalità con interventi di 2° e 3° livello (sanitario, socio-sanitario e sociale). Oltre alle indicazioni relative al piano di zona 2009-2011, resta aperto il discorso urgente di una definizione delle competenze, della relazionalità orizzontale e verticale delle collaborazioni: fra i molti profili si veda il tema della

“tutela minori”, ove appare difficile strutturare una collaborazione integrata, attese le competenze di cui agli stessi LEA (ad es. per l’assistenza e la cura di minori vittime di abuso e di violenza, anche per le correlazioni tra Consultori, UONPIA e altri servizi sanitari, come per la salute mentale e i servizi per le dipendenze). Per la verità un primo tentativo di integrazione è rinvenibile nella DGR 8/11138 del 3.2.2010¹⁰.

- La determinazione delle modalità di copertura del costo delle prestazioni, dei criteri per la definizione delle rette e delle tariffe:

intervento necessario, per evitare la troppo differenziata e disomogenea definizione amministrativa da parte dei Comuni.

- La determinazione delle linee guida per l’attivazione delle collaborazioni pubblico-privato, con particolare riferimento ai profili individuati dall’art. 20 della legge: la Regione promuove forme di collaborazione tra soggetti pubblici e soggetti privati, in particolare appartenenti al Terzo settore, al fine di dare concreta e piena attuazione al principio di sussidiarietà e di valorizzare la piena espressione delle loro capacità progettuali;… (omissis)… detta linee guida per l’attivazione delle collaborazioni, con particolare riferimento al ricorso a forme di affidamento di servizi a soggetti del Terzo settore;…(omissis)… promuove la sperimentazione di nuovi modelli gestionali e di unità d’offerta innovative, comportanti forme di collaborazione tra soggetti pubblici e soggetti privati.

- La definizione dei criteri e delle modalità per la concessione dei titoli sociali; della modalità di gestione ed erogazione dei titoli socio-sanitari.

- L’istituzione del fondo per la non autosufficienza e la promozione di forme di sostegno e tutela a favore di soggetti non autosufficienti.

La rassegna appare solo enumerativa, ma indica la necessaria implementazione della legge regionale, che chiede, oltre agli interventi suaccennati, di porre in atto un’attenta verifica circa le attuali risposte (strutturate e non), sia in campo socio-sanitario che sociale. Solo per porre qualche interrogativo, in ordine alla tutela dei diritti sociali di cittadinanza

10 DGR del 3.2.2010 n. VIII/011138 “Determinazioni in ordine a linee guida sperimentali per la collaborazione fra Consultori Familiari accreditati e dipartimenti materno -infantili ospedalieri”

(dunque in termini di advocacy), si segnala qualche domanda:

 sono garantite le percentuali di copertura della spesa sanitaria nelle UO socio-sanitarie? (il 50% per le RSA e CDI; il 70% per RSD e CDD etc.);

 sono attuate tutte le forme di integrazione socio-sanitaria, previste dai LEA?

 sono adeguati i criteri di definizione della prognosi funzionale (anche in ordine alla conseguente allocazione tariffaria, come da LEA), attraverso le schede SOSIA (anziani) e SIDI (disabili)?

 quali sono le aree non coperte dall’alta integrazione socio-sanitaria (e dunque a totale carico del Fondo Sanitario Regionale)? La terminalità della persona anziana in RSA non è riconosciuta in termini di afferenza totale al FSR; le diverse forme di alta cura e protezione sanitaria per anziani e per disabili molto gravi non trovano spazio se non nella tipologia delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale (con l’esclusione dei pazienti affetti da SLA e dei pazienti in stato vegetativo).

Un ultimo profilo sistemico, che l’attuazione della legge regionale esige, sta nella verifica dell’adeguatezza della risposta (anche delle UO accreditate) ai criteri di cui agli art. 1 e 2 della legge regionale.

La rete delle unità di offerta sociali e sociosanitarie è – fattualmente - disciplinata al fine di promuovere condizioni di benessere e inclusione sociale della persona, della famiglia e della comunità e di prevenire, rimuovere o ridurre situazioni di disagio dovute a condizioni economiche, psico-fisiche o sociali? (cf art. 1)

Come sono garantiti i principi cui si ispira la legge? Si tratta del rispetto della dignità della persona e tutela del diritto alla riservatezza;

dell’universalità del diritto di accesso e uguaglianza di trattamento nel rispetto della specificità delle esigenze; della libertà di scelta, nel rispetto dell’appropriatezza delle prestazioni; della personalizzazione delle prestazioni, ai fini di una effettiva e globale presa in carico della persona;

della promozione dell’autonomia della persona e sostegno delle esperienze tese a favorire la vita indipendente; della sussidiarietà verticale e orizzontale; del riconoscimento, valorizzazione e sostegno del ruolo della famiglia, quale nucleo fondamentale per la crescita, lo sviluppo e la cura della persona; della promozione degli interventi a favore dei soggetti in difficoltà, anche al fine di favorire la permanenza e il reinserimento nel proprio ambiente familiare e sociale; della solidarietà sociale, ai sensi degli articoli 2, 3 e 38 della Costituzione; dell’effettività ed efficacia delle prestazioni erogate (cf art. 2).