Protocollo operativo “Ustione Minore”

L’ustione è una lesione di natura traumatica dei tegumenti determinata da agenti: fisici (liquidi/vapori bollenti, fiamma viva, ecc.), chimici (inalazione, ingestione di sostanze acide o alcaline), ed elettrici (folgorazione, elettrocuzione). Queste de- terminano un danno alle cellule cutanee e possono evocare una risposta sistemica proporzionale all’interessamento della lesione, causando la cosiddetta “malattia da ustione”. La gravità dell’ustione si determina tramite: l’agente lesivo respon- sabile dell’ustione, la valutazione della persona, l’individuazione della zona inte- ressata, il calcolo della superficie lesionata, la misura della profondità della lesio- ne. Riguardo all’estensione (Total Body Surface Area – TBAS), negli adulti viene determinata tramite la regola del nove, mentre in base alla profondità le ustioni si possono classificare di primo grado, secondo grado superficiale, secondo grado profondo e terzo grado.

Capitolo 4 See and Treat nel Pronto Soccorso di Pisa

Modalità di presentazione al triage

Il paziente lamenta dolore, e mostra arrossamento della cute con o senza presenza di “bolle” (vescicole) [Figura4.3] e fuoriuscita di liquido.

Figura 4.3: Esempio d’ustione di II grado regione tibiale destra con presenza di flittena.

Segnali d’allarme/esclusione

• Età <10 anni.

• Presenza di traumi associati.

• Presenza di grave comorbilità.

• Ustione a spessore parziale profondo >15% della superficie corporea dell’a- dulto.

• Ustione a spessore parziale profondo >10% della superficie corporea del bambino o dell’anziano.

• Ustione a tutto spessore >2% di estensione nell’adulto o nel bambino (esclu- so faccia, mani, perineo e piedi).

• Ustioni elettriche, chimiche, radiazioni.

• VAS >7.

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Conferma eleggibilità al percorso S&T

• Verificare l’assenza dei segnali d’allarme/esclusione.

• Dolore, cute arrossata o chiara, con o senza presenza di flittene causata da agenti lesivi: calore, agenti chimici, luce.

Attenzioni/trabocchetti

• Non utilizzare ghiaccio per l’applicazione topica sull’ustione a scopo di raf- freddamento e analgesia, in quanto tale utilizzo si associa a una vasocostri- zione che può produrre nella sede dell’ustione ulteriore dolore e anche un danno tissutale.

• Sospettare un danno da inalazione se il paziente si trovava in uno spa- zio chiuso (per esempio in bagno) o se è osservabile un’alterazione dello stato di coscienza (ridotta durata dell’attenzione, agitazione, irrequietezza, dondolamenti).

• I bambini piccoli non hanno le capacità motorie per ripararsi velocemente dalla sorgente di calore e hanno cute più sottile, pertanto le ustioni sono più severe che in un adulto.

• La profilassi antibiotica è di scarsa utilità nella maggior parte delle ustioni. Ciò che porta all’infezione è tralasciare un’adeguata pulizia della ferita, non il mancato utilizzo di antibiotici.

• Valutare il rischio infettivo: sebbene la decisione di trattare con un regime antibiotico dipende dalla gravità dell’infezione o dal rischio di svilupparla, questo criterio è spesso soggettivo.

• Certe ustioni possono essere indicative di abuso/violenza (in particolare sui minori).

Scopo del trattamento

• Interrompere il processo di sviluppo della lesione.

• Assicurare un adeguato controllo del dolore.

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• Ridurre esiti cicatriziali.

Materiali da utilizzare • Farmaci antidolorifici.

• Pinza “apri-anelli”.

• Dispositivi di protezione individuale: visiera, camice, cuffia.

• Arcella sterile.

• Telini sterili.

• Guanti sterili di varia misura.

• Soluzione salina sterile riscaldata.

• Soluzione antisettica.

• Siringa sterile da 60 ml.

• Ago cannula 16 G.

• Forbici sterili o lama di bisturi e porta lama sterili.

• Pinze sterili.

• Rasoi.

• Garze non aderenti/idrocolloidi.

• Garze sterili grandi e piccole.

• Garza semi elastica

• Rete tubolare.

• Vaccino/immunoglobuline tetano (consigliata la predisposizione di kit ap- posito).

Fase di preparazione all’intervento • Informare il paziente.

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• Indossare i dispositivi di protezione individuali (camice, guanti, visiera, cuffia).

• Somministrare farmaci antidolorifici (facendo attenzione ad eventuali al- lergie) in base all’intensità del dolore prima della medicazione, lasciando tempo sufficiente affinché producano un’efficace analgesia.

• Liberare il paziente dagli abiti e da eventuali oggetti costrittivi della zona interessata.

• Eseguire il lavaggio antisettico delle mani.

• Valutare sede, estensione e profondità dell’ustione: regola del nove.

Fase operativa

• Irrigare la ferita con soluzione salina sterile riscaldata: siringa da 50 ml e catetere da 18 G per rimuovere il materiale più grossolano.

• Rispetto delle flittene integre: mantenimento intatto di quelle stabili e di piccole dimensioni e possibile drenaggio di quelle estese in via di rottura o già lese.

• Effettuare una rimozione delicata di membrane e tessuti devitalizzati (quali le membrane delle flittene rotte); successivamente procedere alla disinfezio- ne.

• Applicare garze non aderenti o idro-colloidi.

• Coprire con garze sterili.

• Fissare il rivestimento con garza semi elastica, avvolgendo le estremità dal- la parte distale a quella prossimale o usando il bendaggio a rete tubolare. In caso di ustioni delle mani, queste devono essere avvolte in posizione funzionale (dita leggermente flesse).

• Avvolgere le dita individualmente per permettere di compiere alcuni movi- menti e lasciare le punta delle dita esposte per valutare la circolazione.

• Sollevare gli arti per ridurre l’edema.

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Fase conclusiva dell’intervento • Riordino del materiale.

• Lavaggio sociale delle mani.

Istruzioni per il rinvio a domicilio

• Ricordare al paziente che le ustioni superficiali solitamente guariscono in 5–10 giorni, mentre quelle a medio spessore solitamente in 10–14 giorni.

• Ricordare al paziente che le lesioni guarite presentano maggiore sensibilità e possono sviluppare manifestazioni pigmentate per cui dovrebbe essere suggerito l’uso quotidiano di creme protettive soprattutto per il sole per i primi 12 mesi.

• Informare il paziente che tutte le ferite/ustioni hanno un rischio di infe- zione, anche con trattamento adeguato e che guariscono con una cicatrice, quindi, anche se minimo, può darsi che un danno estetico rimanga.

• Prescrizione di antibiotico in caso di rischio infettivo.

• Prescrizione analgesia.

• Controllo nell’arco delle 24–48 ore successive o presso medico curante o presso struttura dedicata dove presente (la profondità della lesione risulta difficile da valutare nell’immediato periodo post–ustione, risultando sotto- stimata: diventa pertanto consigliabile l’osservazione periodica per control- lare la reale profondità della lesione e impostare la gestione più adeguata).

Avvertenze per il paziente Gentile signora, gentile signore,

per proseguire nel modo migliore la cura del problema che l’ha portata alla nostra osservazione, la invitiamo a seguire queste raccomandazioni

• Beva acqua e aumenti l’assunzione di alimenti ad alto contenuto proteico.

• Tenga l’estremità colpita sollevata nelle prime 24 ore per ridurre l’edema.

• L’ustione può produrre abbondante essudato nelle fasi iniziali e diventare successivamente asciutta e dare prurito mentre guarisce, è tutto normale.

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• Un certo grado di dolore, rossore ed edema possono essere normali, ma un essudato giallo–verdastro, aumento del dolore e dell’edema, la comparsa di febbre e di striature rosse fuori dalla medicazione sono segni d’infezione, che necessitano rivalutazione rapida dell’ustione.

• Esegua un controllo della temperatura corporea per l’insorgenza di febbre. In tal caso, si sottoponga a una rivalutazione presso il suo medico curante.

• Le ustioni superficiali solitamente guariscono in 5–10 giorni, mentre quelle a medio spessore in 10–14 giorni.

• Le lesioni guarite presentano maggior sensibilità e possono sviluppare ma- nifestazioni pigmentate per cui è suggerito l’uso quotidiano di creme pro- tettive soprattutto per il sole per almeno 12 mesi.

• Le ferite/ustioni hanno un rischio d’infezione, anche con un trattamento adeguato, e guariscono con una cicatrice, quindi, anche se minimo, può darsi che permanga un minimo di danno estetico.