IL PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA SANITARIA DEI LAVORATORI EX ESPOSTI AD AMIANTO

Il protocollo, prodotto dal Gruppo interregionale coordinato dalla Regione Veneto nel-l’ambito del progetto CCM sopra citato, prevede un’assistenza sanitaria distinta in due step, di 1° e 2° livello (Figura 1).

L’assistenza di 1° livello offerta al lavoratore ex esposto, essenzialmente da parte dei servizi pubblici territoriali di medicina del lavoro, prevede:

n un’anamnesi occupazionale per definire l’intensità della pregressa esposizione occupazionale ad amianto;

n un’anamnesi fisiologica, familiare, patologica prossima e remota, per raccogliere informazioni su altri possibili fattori di rischio;

n una visita medica con un medico del lavoro con somministrazione di un questiona-rio respiratoquestiona-rio standardizzato (CECA) ed esame clinico con particolare riguardo all’apparato respiratorio e addominale;

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Tabella 1 Regolamenti regionali sulla sorveglianza sanitaria degli ex esposti ad amianto per regione

Lombardia 2007 d.d.g. 4972/2007

Friuli Venezia Giulia 2007 del. Giunta reg. 2041/2007

2016 del. Giunta reg. 250/2016

Veneto 1998 del. Giunta reg. 5094/1998

2005 del. Giunta reg. 3689/2005

2008 del. Giunta reg. 2041/2008

2015 del. Giunta reg. 1894/2015

Emilia-Romagna 1999 Doc. Commissione oncologica

regionale

Toscana (2001) del. Giunta reg. 692/2001

2013 l.r. 51/2013;

2016 del. Giunta reg. 396/2016

Marche 2013 del. Giunta reg. 47/2013

Abruzzo 2009 l.r. 11/2009

Campania 2007 del. Giunta reg. 2133/2007

Basilicata 2009 del. Giunta reg. 1662/2009

Sardegna 2006 d.ass. 25/2006

2008 nota 10964/08

2010 del. Giunta reg. 26-29/10

Regione Anno di emanazione Regolamento

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59 Figura 1 Sintesi sulle modalità di erogazione dell'assistenza sanitaria

agli ex esposti ad amianto secondo le Linee di indirizzo nazionali

(Ispo - SS Epidemiologia dell'ambiente e del lavoro)



n una spirometria di base per il rilievo di alterazioni delle curve volume-tempo e flus-so-volume in relazione ai principali quadri patologici respiratori amianto-correlati;

n una radiografia del torace, se non effettuata negli ultimi 3 anni.

Inoltre, è previsto un counseling motivazionale per la riduzione dei rischi da altre espo-sizioni occupazionali e non, con possibile invio al Centro antifumo dei fumatori e al ser-vizio di Igiene pubblica dei soggetti con asbestosi per la vaccinazione anti-influenzale e anti-pneumococco.

La periodicità delle visite di 1° livello è di 3 o 5 anni rispettivamente per i soggetti con pregressa medio-alta o bassa esposizione occupazionale ad amianto, che risultano alla prima visita negativi da un punto di vista clinico-strumentale, compresi quelli con plac-che pleuriplac-che minime.

L’accesso al 2° livello, prevalentemente presso strutture ospedaliere di medicina del lavoro, è previsto solo nel caso in cui i risultati della visita di 1° livello indichino la necessità di percorsi di approfondimento diagnostico su indicazione clinica (sintomi e/o obiettività positiva per problemi a carico dell’apparato respiratorio e gastro-intesti-nale). Sono previsti in particolare accertamenti radiologici (TAC, PET-TC, ecografia Volume ATTI Il Contributo Ricerca Amianto_2017 01/12/17 11.21 Pagina 59

addome, ecc.), esami emato-chimici e visite specialistiche (otorinolaringoiatrica, pneu-mologica, chirurgica, ecc.). Le indagini riguardanti l’apparato gastro-enterico sono pre-viste per quei soggetti con una storia di alta esposizione ad amianto.

Qualora a seguito dell’approfondimento di 2° livello non venga confermata alcuna alte-razione o patologia amianto-correlata il soggetto rientra nella periodicità delle visite di 1° livello. In caso contrario:

n se trattasi di asbestosi e/o placche pleuriche diffuse, i soggetti sono richiamati ogni anno presso le strutture di 2° livello per effettuare prove di funzionalità respirato-ria, eventualmente associate ad esami radiologici, e così valutare l’evolutività del quadro clinico;

n se trattasi di patologia tumorale, l’assistenza sarà quella specifica di tipo specialisti-co, e i soggetti usciranno dal circuito dell’assistenza sanitaria per gli ex esposti ad amianto sin qui delineata.

In caso di riscontro di patologia amianto-correlata è previsto che vengano attivati tutti gli adempimenti medico-legali e medico-assicurativi del caso (1° certificato medico di malattia professionale; denuncia sanitaria di malattia professionale ai sensi dell’art.

139 del d.p.r. 1124/1965; referto all’autorità giudiziaria ai sensi dell’art. 365 c.p. e del-l’art. 334 c.p.p.).

Una sorveglianza sanitaria così strutturata ha pertanto i seguenti obiettivi:

n effettuare il riconoscimento della pregressa esposizione e valutarne la durata e l’in-tensità in modo da stimare gli eventuali rischi per la salute;

n informare il lavoratore sulle patologie legate all’esposizione ad amianto, sulle pos-sibilità attuali di loro diagnosi e cura e sui centri diagnostico-assistenziali ai quali eventualmente rivolgersi;

n approfondire il nesso causale in caso di patologia asbesto-correlata, indirizzando i soggetti a centri assistenziali accreditati e avviando l’iter medico-assicurativo e medico-legale;

n informare l’ex esposto sugli eventuali rischi aggiuntivi offrendogli sostegno per modificare comportamenti rilevati a rischio.

La sorveglianza sanitaria per gli ex esposti ad amianto non ha quindi:

n né finalità di prevenzione primaria, in quanto i soggetti sono stati esposti nel pas-sato e non è possibile modificare la loro storia espositiva ad amianto, anche se è possibile ridurre rischi aggiuntivi;

n né di prevenzione secondaria, poiché allo stato attuale non sono disponibili indagi-ni saindagi-nitarie in grado di modificare la storia naturale delle singole malattie asbesto-correlate. A questo riguardo negli ultimi anni si è aperta un’ampia discussione sul-l’opportunità di effettuare la TC torace a basso dosaggio per la diagnosi precoce del tumore del polmone anche negli ex esposti ad amianto. I risultati dello studio ran-domizzato statunitense National lung screening trial, svolto su 57.000 soggetti di 55 - 74 anni fumatori di almeno 30 pack-year o ex fumatori da meno di 15 anni, aveva-no mostrato una riduzione di mortalità del 20% per tumore del polmone e del 6,7%

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per tutte le cause dopo 6 anni nei soggetti a cui era stata effettuata la TC torace, rispetto ai controlli [6]. La raccomandazione presente negli Helsinki criteria [5], ripresa sia nel documento della III Consensus conference Aiom sul mesotelioma mali-gno pleurico [7] sia nelle LI nazionali sulla sorveglianza sanitaria degli ex esposti ad amianto, indica che ‘Al momento non vi sono dati chiari che possano permettere di adattare queste linee guida [quelle del nLST] agli esposti all’amianto […], è ragione-vole raccomandare che sia valutata l’eleggibilità di adulti con esposizione all’amian-to per lo screening per il tumore del polmone’, screening che però allo staall’amian-to attua-le non è stato sinora attivato in nessuna regione italiana.

Sempre negli Helsinki criteria [5] viene sottolineata l’importanza del follow-up per 30 anni dalla cessazione della lavorazione a rischio dei lavoratori ex esposti per la diagno-si della patologie non oncologiche asbesto-correlate utilizzando:

n la spirometria;

n il questionario sull’anamnesi professionale;

n la radiografia del torace;

n la TC torace in caso di: a) fibrosi polmonare borderline (ILO 0/1-1/0); b) discordan-za tra dati di funzionalità respiratoria e dati radiologici; c) difficoltà nella diagnosi radiologica per alterazioni diffuse pleuriche;

n la vaccinazione per l’influenza e lo pneumococco negli asbestosici.

Viene inoltre raccomandato di non utilizzare la diffusione del monossido di carbonio, trattandosi di un esame aspecifico. Tutte queste raccomandazioni sono state fatte pro-prie dalle LI nazionali per la sorveglianza sanitaria degli ex esposti ad amianto.