La puntura durale accidentale della dura (Accidental Dural Puncture, ADP) ha una frequenza variabile a seconda dei materiali impiegati e dell'esperienza dell'operatore. Essa varia dallo 0,2 al 3%. In letteratura è riportato che la puntura accidentale della dura è più frequente quando si usi la tecnica del mandrino aereo, anche se in mani esperte la tecnica usata non modifica l'incidenza dell'evento. La posizione della partoriente è ininfluente sulla frequenza di questa complicanza, sebbene secondo alcuni autori nella donna obesa la posizione in decubito laterale renderebbe meno facile la puntura durale, diminuendo la pressione del sacco durale. Secondo altri, l'accesso paramediano dell'ago sarebbe preferibile perchè protegge dall'incannulamento intravascolare e dalle parestesie e in caso di puntura durale accidentale rispetterebbe maggiormente l'integrità delle fibre durali. Anche la composizione chimica dell'anestetico locale giocherebbe un ruolo nella genesi della cefalea, in quanto la liposolubilità, il legame proteico e la farmacocinetica influenzerebbero la risposta vasomotoria.
In un servizio di anestesia ostetrica si può considerare accettabile una frequenza di puntura durale accidentale inferiore all'1%.
Nel caso di puntura durale accidentale, visto il grosso calibro degli aghi di Tuohy, la cefalea post puntura durale (Post Dural Puncture Headache, PDPH) è pressochè inevitabile e in genere richiede un trattamento terapeutico. L'incidenza della PDPH dopo puntura con ago da epidurale è del 50-75%. Fattori favorenti sono il sesso, l'età, la difficoltà tecnica nel percepire l'attraversamento del legamento giallo nella gravidanza a termine, l'esperienza dell'operatore. Alcuni studi clinici sostengono l'ipotesi che l'orientamento perpendicolare del bisello dell'ago riduca l'incidenza di PDPH. La tecnica di perdita di resistenza (Loss of Resistance, LOR) con mandrino liquido presenta una minore frequenza di puntura durale accidentale rispetto alla LOR con aria.
L'origine multifattoriale dell'aumentata insorgenza di PDPH nella gravida è legata allo stress del travaglio e del parto, alla disidratazione, all'aumentata perdita di liquor dovuta all'aumentata pressione del fluido cerebrospinale, alla giovane età e a fattori ormonali.
I meccanismi patogenetici responsabili dell'insorgenza della cefalea sono i seguenti:
– la perdita di liquor e la conseguente riduzione della pressione liquorale producono una trazione con spostamento verso il basso delle strutture encefaliche;
– la riduzione della pressione liquorale conduce a ipotensione intratecale e vasodilatazione adenosina-mediata dei vasi ematici intacranici, soprattutto venosi; cià accade anche in accordo con l'ipotesi di Monroe-Kelly, per cui dovendo mantenersi costante il volume intracranico totale, la diminuzione del liquor deve necessariamente essere compensata dall'aumento del comparto ematico.
Nella patogenesi della PDPH un ruolo fondamentale sembra essere legato all'aracnoide, membrana cellulare ricca di giunzioni occludenti e tight junctions, piuttosto che alla dura madre, per cui alcuni autori per descrivere meglio questa complicanza parlano di Meningeal Puncture Headache (MPH), piuttosto che di PDPH35.
Le vie nervose coinvolte nell'insorgenza della PDPH sono molteplici e includono la branca oftalmica del trigemino, responsabile del dolore frontale, i nervi cranici IX e X, responsabili del dolore nella regione occipitale occipitale e i nervi cervicali C1-C3, correlati all'irradiazione alla regione al rachide cervicale e
alle spalle. La nausea è attribuibile alla stimolazione vagale, i sintomi uditivi e vestibolari sono secondari alla diretta comunicazione tra il liquor e la perilinfa tramite l’acquedotto cocleare, con decremento della pressione perilinfatica nell’orecchio profondo e perdita dell'equilibrio tra endolinfa e perilinfa.
Tutti i fattori favorenti l'insorgenza della PDPH sono presenti nella paziente ostetrica. L'età è un fattore determinante dell'elevata incidenza di cefalea dopo puntura durale accidentale nella popolazione ostetrica rispetto alla popolazione generale, poiché il volume e la pressione del liquor sono in relazione inversamente proporzionale all'età. Il sesso femminile e la gravidanza sono ulteriori fattori di rischio che predispongono alla PDPH.
Mantenendo la posizione supina il gradiente pressorio tra spazio subaracnoideo ed epidurale viene limitato, contenendo la deplezione del liquor, mentre nella stazione eretta il gradiente pressorio aumenta, così come la perdita di liquor. L'alterazione dell'equilibrio pressorio produce un riflesso compensatorio di vasodilatazione che è esso stesso casusa di dolore.
La PDPH può manifestarsi in qualunque momento entro 5 giorni dall'evento. È tipico che inizi a dare i primi sintomi quando la partoriente riprende la posizione seduta. Il 90% delle cefalee compare in seconda o terza giornata dalla puntura durale, solo raramente si manifesta tra il quinto e il quattordicesimo giorno dopo la puntura. In rari casi può comparire immediatamente dopo la puntura. La durata è variabile, da 2-3 giorni a una settimana o più, ma nella grande maggioranza dei casi regredisce entro 5 giorni se adeguatamente trattata. Il dolore è localizzato tipicamente in regione fronto-occipitale, talvolta viene descritta un'irradiazione alle spalle e al rachide cervicale. A volte le partorienti interessate descrivono un dolore a partenza dalla sede di inserzione dell'ago che si irradia ai distretti superiori della colonna vertebrale, fino alla regione sovraorbitaria.
Il dolore è tipicamente esacerbato dai movimenti della testa e dall'assunzione della posizione eretta e si riduce in posizione sdraiata. L'esacerbazione della cefalea in posizione eretta è la conditio sine qua non per la diagnosi di PDPH. In assenza di cefalea posturale la diagnosi di PDPH deve essere messa in dubbio e devono essere escluse altre patologie intracraniche36.
La cefalea può essere di entità da lieve a moderata-severa, risultando in alcuni casi fortemente debilitante, rendendo praticamente obbligato il mantenimento della posizione supina e rendendo difficoltoso l'allattamento. In
circa la metà dei casi la cefalea è solo di lieve entità e non interferisce con la normale attività, nel 35% è necessario salturiamente assumere la posizione supina per ottenere sollievo, nel 15% delle pazienti la cefalea è così severa da non consentire l'assunzione della posizione eretta neppure per lo svolgimento dei normali bisogni fisiologici. Alla cefalea posturale possono associarsi nausea, vomito, perdita dell'udito, ronzii, vertigini, parestesie del cuoio capelluto e dolori degli arti superiori e inferiori, in letteratura sono stati descritti anche disturbi della visione, come diplopia e cecità corticale. Quando la perdita del liquor risulta molto abbondante si può verificare la paralisi del nervo abducente.
Occorre sempre considerare diagnosi alternative come patologie intracraniche gravi. Bisogna ricordare che un'ipotensione intracranica può determinare un'emorragia intracranica con stiramento e strappo delle vene durali.
Va considerato che circa il 40% delle partorienti lamenta cefalea dopo il parto non attribuibile a puntura lombare. La cefalea rappresenta una condizione patologica estremamente frequente nella società , per cui si impone un attento inquadramento diagnostico nei casi in cui venga riferita dopo l'esecuzione di un blocco epidurale, poichè potrebbe trattarsi di una comune forma di cefalea muscolo-tensiva indotta dallo stress. La diagnosi differenziale deve poi prendere in considerazione la cefalea da sinusite, l'emicrania, la cefalea la farmaci, la trombosi della vena corticale, la meningite (batterica, virale, asettica), l'infarto cerebrale, l'infarto ipofisario, la preeclampsia, l'emorragia intracranica.
Usualmente la prognosi è favorevole. Dal punto di vista anatomopatologico la riparazione della soluzione di continuo della membrana durale generalmente si compie nell'arco di un mese.